KOP DESA

……………, ………….………

Nomor : 140/ / KODEDESA /2023 Kepada:

Sifat : Penting Camat …………………….
Lampira : 1 (satu) berkas Di
n
Perihal : Permohonan Rekomendasi ……………………….
Pemberhentian Perangkat Desa

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan Hasil Evaluasi
Kinerja Perangkat Desa ……………….. Tahun ………….

Maka dengan ini mohon kepada Camat ………………. memberikan

rekomendasi Pemberhentian Perangkat Desa ……………… atas nama:
1. ………………………… Jabatan Kasi ……………….
2. ………………………… Jabatan Kaur ……………….
3. ………………………… Jabatan Kadus ……………….
Sebagai pertimbangan dan pendukungnya, bersama ini disampaikan:
1. Dokumen Hasil Evaluasi Kinerja Perangkat Desa.
2. Draft Keputusan Kepala Desa tentang Pemberhentian Perangkat Desa.
3. Foto copy kartu tanda penduduk.
4. Foto copy kartu keluarga.

Demikian Surat Permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

Kepala Desa ………………

……………………

Tembusan
Yth. Ketua BPD ………………
 KOP DESA
……………, ………….………

Nomor : 140/ / KODEDESA /2023 Kepada:

Sifat : Penting Camat …………………….
Lampira : 1 (satu) berkas Di
n
Perihal : Permohonan Rekomendasi ……………………….
Pemberhentian Perangkat Desa

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, sehubungan dengan adanya

pengunduran diri Perangkat Desa …………. Tahun ………….

Maka dengan ini mohon kepada Camat ………………. memberikan

rekomendasi Pemberhentian Perangkat Desa ……………… atas nama:
1. ………………………… Jabatan Kasi ……………….
2. ………………………… Jabatan Kaur ……………….
3. ………………………… Jabatan Kadus ……………….
Sebagai pertimbangan dan pendukungnya, bersama ini disampaikan:
1. Surat Pengunduran Diri Perangkat Desa.
2. Draft Keputusan Kepala Desa tentang Pemberhentian Perangkat Desa.
3. Foto copy kartu tanda penduduk.
4. Foto copy kartu keluarga.

Demikian Surat Permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

Kepala Desa ………………

……………………

Tembusan
Yth. Ketua BPD ………………
 KOP DESA
……………, ………….………

Nomor : 140/ / KODEDESA /2023 Kepada:

Sifat : Penting Camat …………………….
Lampira : 1 (satu) berkas Di
n
Perihal : Permohonan Rekomendasi ……………………….
Pemberhentian Perangkat Desa

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, sehubungan dengan adanya

Perangkat Desa …………. yang sudah memasuki usia 60 tahun

Maka dengan ini mohon kepada Camat ………………. memberikan

rekomendasi Pemberhentian Perangkat Desa ……………… atas nama:
1. ………………………… Jabatan Kasi ……………….
2. ………………………… Jabatan Kaur ……………….
3. ………………………… Jabatan Kadus ……………….
Sebagai pertimbangan dan pendukungnya, bersama ini disampaikan:
1. Draft Keputusan Kepala Desa tentang Pemberhentian Perangkat Desa.
2. Foto copy kartu tanda penduduk.
3. Foto copy kartu keluarga.

Demikian Surat Permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

Kepala Desa ………………

……………………

Tembusan
Yth. Ketua BPD ………………