FORMULIR

PERMOHONAN
PEMERINTAH REKOMENDASI IZIN KERAMAIAN
KABUPATEN
MOJOKERTO

Kepada
Yth. Camat …………….
melalui
Kepala Desa ………..
di
………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : ………………………………………………………………..
2. Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
3. Nomor KTP : ………………………………………………………………..
4. Bertindak atas nama : diri sendiri / lembaga ⃰
5. Nama Lembaga : ………………………………………………………………..
(jika mewakili lembaga)

selaku penanggungjawab kegiatan, dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi izin

keramaian atas kegiatan berikut:
1. Nama Kegiatan
2. Hari Kegiatan
3. Tanggal Kegiatan
4. Waktu Kegiatan
5. Tempat Kegiatan
6. Jumlah Peserta Kegiatan
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Fotokopi KTP;
2. Surat pengantar dari Kepala Desa/Lurah;
3. Surat lembaga/instansi (jika lembaga yang mengajukan).

Demikian formulir ini kami isi dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Selanjutnya mohon dapatnya diterbitkan rekomendasi izin keramaian atas kegiatan dimaksud.

…………….., ………………………….
PEMOHON,

…………………………..
⃰ (coret salah satu)
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN GEDEG
DESA TERUSAN
Jl. …………………….. No. …. Terusan Kode Pos 61351
Telepon: (0321) ……….. Email : ……………………………

Terusan, 2020
Kepada
Nomor : 045/ /416 – 314. … /2020 Yth. Bapak Bupati Mojokerto
Sifat : Segera Cq.
Lamp : 1 ( satu ) bendel Bapak Camat Gedeg
Perihal : Permohonan Rekomendasi Ijin Keramaian di –
MOJOKERTO

Menindaklanjuti permohonan Rekomendasi Ijin Keramaian dari Saudara :

1. Nama :
2. Alamat :
3. Nomor KTP :
4. Bertindak atas nama : diri sendiri / lembaga *
5. Nama Lembaga :
(jika mewakili lembaga)

selaku penanggungjawab kegiatan, dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi izin

keramaian atas kegiatan berikut:
1. Nama Kegiatan
2. Hari Kegiatan
3. Tanggal Kegiatan
4. Waktu Kegiatan
5. Tempat Kegiatan
Jumlah Peserta Kegiatan
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..

Selanjutnya kami mohon dengan hormat kepada Bapak untuk dapatnya memberikan rekomendasi
izin keramaian atas kegiatan dimaksud.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan atas perkenan
Bapak disampaikan terima kasih.

KEPALA DESA ……………….

…………………………….

⃰ (coret salah satu)