PROPOSAL PROGRAM

PENANGANAN FAKIR MISKIN PERKOTAAN

MELALUI KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)
DI KOTA MAGELANG

Diajukan oleh :

KELOMPOK USAHA BERSAMA

KUBE ANYELIR
Alamat :
Panjang Baru RT 002 RW 007 Kelurahan Gelangan
Kecamatan Magelang Tengah Kota Magelang

Magelang,

Agustus 2016

Kepada :
Yth. Ibu Menteri Sosial Republik Indonesia
c.q. Direktur Jenderal Penanganan
Fakir Miskin
Direktorat Penanganan Fakir Miskin
Perkotaan
di
JAKARTA

Dengan hormat, kami dari kelompok KUBE ANYELIR PKH Kota Magelang
mengajukan permohonan anggaran untuk pelaksanaan KUBE Tahun 2016 sebesar Rp
20.000.000,- (dua puluh juta rupiah), agar segera diberikan.
Bersama dengan ini terlampir :
1. Data by name by address calon penerima manfaat;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
3. Fotokopi Kartu Keluarga;
4. Surat Keterangan Tidak Mampu;
5. Surat Rekomendasi dari Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi, dan Sosial Kota Magelang.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,
KELOMPOK KUBE ANYELIR
KOTA MAGELANG

KETUA,

SEKRETARIS,

MURIPAH

BUDI LESTARI

SUSUNAN PENGURUS
PEMOHON BANTUAN KELOMPOK USAHA BERSAMA
(KUBE)
KELOMPOK ANYELIR
Sekretariat : Panjang Baru RT 002 RW 007 Kelurahan Gelangan
Kecamatan Magelang Tengah Kota Magelang
NO
.
1
2
3
4.
5.

NAMA

JABATAN

ALAMAT

MURIPAH
BUDI LESTARI
MUYARNI
RATINAH

Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota

Panjang Baru RT 004 RW 007

Panjang Baru RT 002 RW 007
Panjang Baru RT 006 RW 007
Panjang Baru RT 002 RW 007

WINETIN

Anggota

Panjang Baru RT 003 RW 007

Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

Panjang Baru RT 003 RW 007

Panjang Baru RT 002 RW 007
Kwayuhan RT 004 RW 008
Kwayuhan RT 007 RW 008
Kwayuhan RT 002 RW 007

6. SUPARTI
7. SAIMAH
8. MURTINI
9. MUSMIYATI
10. WAGIYEM
Magelang, Agustus 2016

Mengetahui,
KEPALA KELURAHAN

KETUA KELOMPOK

GELANGAN

KUBE ANYELIR

ABDUL ROCHMAN

MURIPAH
KETUA

PEMERINTAH KOTA MAGELANG

KECAMATAN MAGELANG TENGAH

KELURAHAN GEANGAN
JJl. Abimanyu No.77 Telp. 363964 Magelang 56112

SURAT PENUNJUKAN

Nomor

TAHUN 2016

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

: Abdul Rochman, SE, MM

NIP

: 19690309 199803 1 014

Jabatan

: Lurah Gelangan

MENUNJUK :
Kepada

1. Nama
Alamat

: MURIPAH
: Panjang Baru RT 004 RW 007 Kelurahan Gelangan
Kecamatan Magelang Tengah, Kota Magelang
: Ketua Kelompok KUBE ANYELIR
: BUDI LESTARI
: Panjang Baru RT 003 RW 007 Kelurahan Gelangan
Kecamatan Magelang Tengah, Kota Magelang
: Sekretaris KUBE ANYELIR
: MUYARNI
: Panjang Baru RT 006 RW 007 Kelurahan Gelangan
Kecamatan Magelang Tengah, Kota Magelang
: Bendahara KUBE ANYELIR

Sebagai
2. Nama
Alamat
Sebagai
3. Nama
Alamat
Sebagai

Sebagai dasar dalam pelaksanaan tugas menjadi pengurus pada Program Penerima
Bantuan Kelompok Usaha Bersama (KUBE) Tahun 2016.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab dan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Dikeluarkan di Magelang
Pada tanggal

Agustus 2016

LURAH GELANGAN

ABDUL ROCHMAN, SE . MM
NIP. 19690309 199803 1 014

KELOMPOK USAHA BERSAMA ANYELIR

KELURAHAN GELANGAN
KOTA MAGELANG

SURAT PENDIRIAN KELOMPOK

Bahwa Kelompok Usaha Bersama Anyelir yang berada di Kelurahan Gelangan Kecamatan
Magelang Tengah Kota Magelang dengan susunan pengurus seperti tersebut di bawah ini, telah
ada dan berdiri sejak tanggal 2 Agustus 2016.

NO
.
1
2
3
4.
5.

NAMA

JABATAN

ALAMAT

MURIPAH
BUDI LESTARI
MUYARNI
RATINAH

Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota

Panjang Baru RT 004 RW 007

Panjang Baru RT 002 RW 007
Panjang Baru RT 006 RW 007
Panjang Baru RT 002 RW 007

WINETIN

Anggota

Panjang Baru RT 003 RW 007

Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

Panjang Baru RT 003 RW 007

Panjang Baru RT 002 RW 007
Kwayuhan RT 004 RW 008
Kwayuhan RT 007 RW 008
Kwayuhan RT 002 RW 007

6. SUPARTI
7. SAIMAH
8. MURTINI
9. MUSMIYATI
10. WAGIYEM
Magelang, Agustus 2016

Mengetahui,
KEPALA KELURAHAN

KETUA KELOMPOK

GELANGAN

KUBE ANYELIR

ABDUL ROCHMAN, SE . MM

MURIPAH

NIP. 19690309 199803 1 014

SUSUNAN PENGURUS
PEMOHON KELOMPOK USAHA BERSAMA ( KUBE )
KELOMPOK ANYELIR
Alamat Sekretariat : Panjang Baru RT 002 RW 007 Kelurahan Gelangan
Kecamatan Magelang Tengah Kota Magelang

NO
.
1
2
3
4.

NAMA

JABATAN

ALAMAT

MURIPAH
BUDI LESTARI
MUYARNI
RATINAH

Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota

Panjang Baru RT 004 RW 007

Panjang Baru RT 002 RW 007
Panjang Baru RT 006 RW 007
Panjang Baru RT 002 RW 007

5.

WINETIN

Anggota

Panjang Baru RT 003 RW 007

6.
7.
8.
9.
10.

SUPARTI
SAIMAH
MURTINI
MUSMIYATI
WAGIYEM

Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

Panjang Baru RT 003 RW 007

Panjang Baru RT 002 RW 007
Kwayuhan RT 004 RW 008
Kwayuhan RT 007 RW 008
Kwayuhan RT 002 RW 007

Magelang, Agustus 2016

Mengetahui,
LURAH GELANGAN

KETUA KELOMPOK
KUBE ANYELIR

ABDUL ROCHMAN, SE . MM

MURIPAH

NIP. 19690309 199803 1 014

PEMERINTAH KOTA MAGELANG

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI, DAN SOSIAL
JL. Jend. A.Yani 319 Telp.(0293) 362860, 362538 Fax. 362860

MAGELANG 56114

REKOMENDASI
NO. :

/ 2016

TENTANG
PERMOHONAN BANTUAN PROGRAM KELOMPOK USAHA BERSAMA TAHUN
2016
Berdasarkan surat Permohonan Kelompok KUBE ANYELIR Tanggal Agustus 2016,
bersama ini dengan hormat kami menyatakan TIDAK KEBERATAN untuk memberikan
rekomendasi kepada KUBE ANYELIR yang beralamatkan di Panjang Baru RT 002 RW 007
Kelurahan Gelangan, Kecamatan Magelang Tengah, Kota Magelang (Daftar anggota kelompok
sebagaimana terlampir) guna mendapatkan Bantuan Program Kelompok Usaha Bersama dari
Kementerian Sosial Republik Indonesia dalam rangka pemenuhan hak dasar berupa pemenuhan
hak dasar kebutuhan ekonomi bagi keluarga miskin dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memenuhi segala ketentuan dan persyaratan pemberian Bantuan Program Kelompok Usaha
Bersama dari Kementerian Sosial Republik Indonesia.
2. Menggunakan / memanfaatkan sebaik-baiknya bantun yang akan diterima nantinya sesuai
dengan peruntukannya.
3. Membuat laporan tertulis tentang penggunaan bantuan semenjak bantuan diterima hingga
setelah bantuan dipergunakan sebagaimana peruntukkannya yang tersebut dalam proposal
permohonan bantuan kepada Kementrian Sosial Replubik Indonesia dengan tembusan Dinas
Sosial Provinsi Jawa Tengah dan Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Sosial Kota
Magelang.

4. Apabila dalam pelaksanaannya terjadi ketidaksesuaian antara proposal yang diajukan dengan
realisasinya dan timbul permasalahan yang berdampak pada hukum maka hal tersebut
menjadi tanggung jawab sepenuhnya dari penerima bantuan yakni Kelompok Usaha Bersama
sebagaimana tersebut di atas.
Demikian rekomendasi ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Magelang, Agustus 2016
KEPALA
DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI DAN SOSIAL
KOTA MAGELANG,

MUJI ROCHMAN, SH., MM.

Pembina Utama Muda
NIP 19620922 199003 1 002
TEMBUSAN
Kepada Yth:
1. Walikota Magelang, sebagai laporan
2. Arsip
LAMPIRAN REKOMENDASI
Nomor
Tanggal

:
:

Agustus 2016

DAFTAR PEMOHON BANTUAN KELOMPOK USAHA BERSAMA

DARI KELOMPOK ANYELIR
Alamat Sekertariat : Panjang Baru RT 002 RW 007 Kelurahan Gelangan
Kecamatan Magelang Tengah Kota Magelang

NO
.
1
2
3
4.

NAMA

JABATAN

ALAMAT

MURIPAH
BUDI LESTARI
MUYARNI
RATINAH

Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota

Panjang Baru RT 004 RW 007

Panjang Baru RT 002 RW 007
Panjang Baru RT 006 RW 007
Panjang Baru RT 002 RW 007

5.

WINETIN

Anggota

Panjang Baru RT 003 RW 007

6.
7.
8.
9.
10.

SUPARTI
SAIMAH
MURTINI
MUSMIYATI
WAGIYEM

Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

Panjang Baru RT 003 RW 007

Panjang Baru RT 002 RW 007
Kwayuhan RT 004 RW 008
Kwayuhan RT 007 RW 008
Kwayuhan RT 002 RW 007
KEPALA DISNAKERTRANSOS
KOTA MAGELANG,

MUJI ROCHMAN, SH . MM
Pembina Utama Muda
NIP 19620922 199003 1 002

PEMERINTAH KOTA MAGELANG

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI, DAN SOSIAL
JL. Jend. A.Yani 319 Telp.(0293) 362860, 362538 Fax. 362860

MAGELANG 56114

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: MUJI ROCHMAN, SH., MM

NIP

: 19620922 199003 1 002

Pangkat

: Pembina Utama Muda

Jabatan

: Kepala Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi, dan Sosial Kota Magelang

Menyatakan bahwa:
1. Peserta PKH yang diusulkan kepada Kementerian Sosial Cq. Direktorat Penanganan Fakir
Miskin Perkotaan untuk mendapat bantuan Rehabilitasi Kelompok Usaha Bersama telah
melakukan verifikasi data dan benar memenuhi kriteria sebagaimana kebijakan yang telah
ditetapkan oleh Kementerian Sosial.
2. Bertanggung jawab dan menjamin kebenaran kriteria penerima bantuan stimultant.
3. Siap melaksanakan kegiatan Kelompok Usaha Bersama dan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban keuangan kegiatan dimaksud sesuai pedoman/petunjuk pelaksanaan dan
ketentuan berlaku.
Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa tekanan dari pihak manapun
dan kami bertanggung jawab atas kebenaran data para pemohon Kelompok Usaha Bersama dari
Kota Magelang.

Magelang,

Agustus 2016

KEPALA DISNAKERTRANSOS
KOTA MAGELANG,

MUJI ROCHMAN
Pembina Utama Muda

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
NIK
Nama
NIK
Nama
NIK
Nama
NIK
Nama
NIK
Nama
NIK
Nama
NIK
Nama
NIK
Nama
NIK
Nama
NIK

: Ratinah
: 3371024909740004
: Suparti
: 3371037112570001
: Winetin
: 3371025207630004
: Muripah
: 3371026105660005
: Budi lestari
: 3371016003750003
: Muyarni
: 3371027112700027
: Saimah
: 3371027112620022
: Murtini
: 3371025503630001
: Musmiyati
: 3371025207720002
: Wagiyem
: 3371025710730001

Menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya atas dasar kemauan/kesadaran sendiri

bahwa:
1. Bantuan usaha ekonomi produktif yang nantinya akan ;
2. Bertanggungjawab penuh secara hukum dan siap diperiksa sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
3. Bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran data administrasi proposal permohonan dan
penggunaan bantuan serta pelaporannya;
4. Sanggup membuat laporan secara tertulis kepada Kementerian Sosial Republik Indonesia
dengan tembusan Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah dan Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi,
dan Sosial Kota Magelang tentang pemberian dan penggunaan bantuan Kelompok Usaha
Bersama (KUBE).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Magelang,
Mengetahui:
KEPALA DINAS TENAGA KERJA
TRANSMIGRASI DAN SOSIAL
KOTA MAGELANG,

Juli 2016

Penerima Bantuan,
1. Ratinah
2. Suparti
3. Winetin

4. Muripah
5. Budi lestari

MUJI ROCHMAN, SH., MM.

6. Muyarni

Pembina Utama Muda

NIP 19620922 199003 1 002

7. Saimah
8. Murtini
9. Musmiyati
10. Wagiyem
LAMPIRAN REKOMENDASI

Nomor

Tanggal

DAFTAR PEMOHON BANTUAN KELOMPOK USAHA BERSAMA

DARI KELOMPOK ANYELIR
Alamat Sekertariat : Panjang Baru RT 002 RW 007 Kelurahan Gelangan
Kecamatan Magelang Tengah Kota Magelang

NO
.
1
2
3
4.

NAMA

JABATAN

ALAMAT

MURIPAH
BUDI LESTARI
MUYARNI
RATINAH

Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota

Panjang Baru RT 004 RW 007

Panjang Baru RT 002 RW 007
Panjang Baru RT 006 RW 007
Panjang Baru RT 002 RW 007

5.

WINETIN

Anggota

Panjang Baru RT 003 RW 007

6.
7.
8.
9.
10.

SUPARTI
SAIMAH
MURTINI
MUSMIYATI
WAGIYEM

Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

Panjang Baru RT 003 RW 007

Panjang Baru RT 002 RW 007
Kwayuhan RT 004 RW 008
Kwayuhan RT 007 RW 008
Kwayuhan RT 002 RW 007
KEPALA DISNAKERTRANSOS
KOTA MAGELANG,

MUJI ROCHMAN, SH, MM.

Pembina Utama Muda
NIP 19620922 199003 1 002

BERITA ACARA

PEMBENTUKAN KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)

KELURAHAN CACABAN
KECAMATAN MAGELANG TENGAH
KOTA MAGELANG

Pada hari ini, Selasa tanggal dua Agustus tahun dua ribu enam belas,
bertempat di Kelurahan Gelangan Kecamatan Magelang Tengah, telah
dilaksanakan acara pembentukan Kelompok Usaha Bersama (KUBE) melalui
musyawarah, peserta rapat telah sepakat membentuk Kelompok Usaha
Bersama (KUBE) yang diberi nama Kelompok Usaha Bersama (KUBE)
ANYELIR yang bersekretariat di Panjang Baru RT 02 RW 07 Kelurahan
Gelangan Kecamatan Magelang Tengah Kota .
Adapun susunan kepengurusan dan daftar anggota KUBE ANYELIR adalah
sebagai berikut :
NO.
1
2
3
4.

NAMA
MURIPAH
BUDI LESTARI
MUYARNI
RATINAH

JABATAN
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota

ALAMAT
Panjang Baru RT 004 RW 007
Panjang Baru RT 002 RW 007
Panjang Baru RT 006 RW 007
Panjang Baru RT 002 RW 007

5.

WINETIN

Anggota

Panjang Baru RT 003 RW 007

6.
7.
8.
9.
10.

SUPARTI
SAIMAH
MURTINI
MUSMIYATI
WAGIYEM

Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

Panjang Baru RT 003 RW 007

Panjang Baru RT 002 RW 007
Kwayuhan RT 004 RW 008
Kwayuhan RT 007 RW 008
Kwayuhan RT 002 RW 007

Pengurus Kelompok Usaha Bersama Terpilih

KETUA KELOMPOK

SEKRETARIS KELOMPOK

MURIPAH

BUDI LESTARI
Mengetahui
LURAH GELANGAN

ABDUL ROCHMAN, SE . MM
NIP. 19690309 199803 1 014