BERITA ACARA

MONITORING DAN EVALUASI

KELENGKAPAN DOKUMEN PERTANGGUNGJAWABAN ADMINISTRASI HIBAH

Pada hari ini …………………………… tanggal ………………………………….. Bulan …………………………… tahun dua ribu
………………………………. bertempat di Kantor Unit Pelaksana Teknis Pengelola Jalan dan Jembatan (UPTPJJ)
............................................Telah dilakukan Monitoring dan evaluasi terhadap Kelengkapan Dokumen
Pertanggungjawaban Administrasi Hibah DPU Bina Marga Provinsi Jawa Timur.
A. Data Pokmas :
1. Nama Pokmas/ Lembaga : …………………………………………………………….
2. Nama Ketua Pokmas/ Lembaga : …………………………………………………………….
3. Nomor HP : …………………………………………………………….
4. Alamat Pokmas/ Lembaga : …………………………………………………………….
5. Nama Kegiatan : …………………………………………………………….
6. Nilai Anggaran : …………………………………………………………….
B. Isi Dokumen Pertanggungjawaban :
Tidak
NO URAIAN Ada
Ada
1 Surat Pengantar laporan pertanggungjawaban Administrasi Hibah Kepada
Gubernur Jawa Timur
2 Rekapitulasi Penggunaan Dana Bantuan Hibah.
3 Rencana Anggaran Biaya yang telah disetujui.
4 Surat Pernyataan tanggung jawab penggunaan dana hibah
5 Kwitansi pembelian/ belanja/ pembayaran yang ditandatangani Kepala/ Ketua
lembaga, bendahara dan pihak penjual atau penerima uang (bermaterai dan
stempel toko/ UD/ CV dan didukung dengan bukti - bukti yang sah seperti :
a. Nota pembelian material bangunan dari toko UD/ CV ditandatangani dan
distempel Toko/ UD/ CV.
b. Faktur pengiriman material bangunan ditandatangani dan distempel Toko/
UD/ CV serta ditandatangani penerima bahan/barang material.
c. Kwitansi pembayaran sewa alat/ mesin dilampiri dengan surat perjanjian
sewa antara pihak yang menyewa alat/ mesin dengan kepala/ketua
lembaga/ormas. (bermaterai 10.000)
d. Kwitansi pembayaran pembelian bahan-bahan bangunan atau material
dilampiri surat pernyataan Kepala/ Ketua lembaga/ ormas diketahui oleh
kepala desa/ lurah. (bermaterai 10.000)
e. Kwitansi pembayaran upah pekerja dilampiri daftar upah pekerja
6 Foto progress fisik pekerjaan, per item pekerjaan 0%, 50%, 100% dan Prasasti.
(berwarna dan berkoordinat)
7 Foto copy buku rekening Bank Jatim. (berwarna)
8 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari Pokmas kepada Kepala Desa/Lurah
Demikian Berita Acara Monitoring dan Evaluasi terhadap Kelengkapan Dokumen Pertanggungjawaban
Administrasi Hibah ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Ketua
Monitoring dan Evaluasi Pokmas/ Lembaga
Kelengkapan Dokumen Pertanggung jawaban
Administrasi

1. ………………………………………. ………………

2. ………………………………………. ……………… ( ……………………………………………. )

Lembar 1 : (Putih) Untuk UPT PJJ

 BERITA ACARA
MONITORING DAN EVALUASI
KELENGKAPAN DOKUMEN PERTANGGUNGJAWABAN ADMINISTRASI HIBAH

Pada hari ini …………………………… tanggal ………………………………….. Bulan …………………………… tahun dua ribu
………………………………. bertempat di Kantor Unit Pelaksana Teknis Pengelola Jalan dan Jembatan (UPTPJJ)
............................................Telah dilakukan Monitoring dan evaluasi terhadap Kelengkapan Dokumen
Pertanggungjawaban Administrasi Hibah DPU Bina Marga Provinsi Jawa Timur.
A. Data Pokmas :
1. Nama Pokmas/ Lembaga : …………………………………………………………….
2. Nama Ketua Pokmas/ Lembaga : …………………………………………………………….
3. Nomor HP : …………………………………………………………….
4. Alamat Pokmas/ Lembaga : …………………………………………………………….
5. Nama Kegiatan : …………………………………………………………….
6. Nilai Anggaran : …………………………………………………………….
B. Isi Dokumen Pertanggungjawaban :
Tidak
NO URAIAN Ada
Ada
1 Surat Pengantar laporan pertanggungjawaban Administrasi Hibah Kepada
Gubernur Jawa Timur
2 Rekapitulasi Penggunaan Dana Bantuan Hibah.
3 Rencana Anggaran Biaya yang telah disetujui.
4 Surat Pernyataan tanggung jawab penggunaan dana hibah
5 Kwitansi pembelian/ belanja/ pembayaran yang ditandatangani Kepala/ Ketua
lembaga, bendahara dan pihak penjual atau penerima uang (bermaterai dan
stempel toko/ UD/ CV dan didukung dengan bukti - bukti yang sah seperti :
a. Nota pembelian material bangunan dari toko UD/ CV ditandatangani dan
distempel Toko/ UD/ CV.
b. Faktur pengiriman material bangunan ditandatangani dan distempel Toko/
UD/ CV serta ditandatangani penerima bahan/barang material.
c. Kwitansi pembayaran sewa alat/ mesin dilampiri dengan surat perjanjian
sewa antara pihak yang menyewa alat/ mesin dengan kepala/ketua
lembaga/ormas. (bermaterai 10.000)
d. Kwitansi pembayaran pembelian bahan-bahan bangunan atau material
dilampiri surat pernyataan Kepala/ Ketua lembaga/ ormas diketahui oleh
kepala desa/ lurah. (bermaterai 10.000)
e. Kwitansi pembayaran upah pekerja dilampiri daftar upah pekerja
6 Foto progress fisik pekerjaan, per item pekerjaan 0%, 50%, 100% dan Prasasti.
(berwarna dan berkoordinat)
7 Foto copy buku rekening Bank Jatim. (berwarna)
8 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari Pokmas kepada Kepala Desa/Lurah
Demikian Berita Acara Monitoring dan Evaluasi terhadap Kelengkapan Dokumen Pertanggungjawaban
Administrasi Hibah ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Ketua
Monitoring dan Evaluasi Pokmas/ Lembaga
Kelengkapan Dokumen Pertanggung jawaban
Administrasi

1. ………………………………………. ………………

2. ………………………………………. ……………… ( ……………………………………………. )

Lembar 2 : (Merah) Untuk Bidang Pembangunan

 BERITA ACARA
MONITORING DAN EVALUASI
KELENGKAPAN DOKUMEN PERTANGGUNGJAWABAN ADMINISTRASI HIBAH

Pada hari ini …………………………… tanggal ………………………………….. Bulan …………………………… tahun dua ribu
………………………………. bertempat di Kantor Unit Pelaksana Teknis Pengelola Jalan dan Jembatan (UPTPJJ)
............................................Telah dilakukan Monitoring dan evaluasi terhadap Kelengkapan Dokumen
Pertanggungjawaban Administrasi Hibah DPU Bina Marga Provinsi Jawa Timur.
A. Data Pokmas :
1. Nama Pokmas/ Lembaga : …………………………………………………………….
2. Nama Ketua Pokmas/ Lembaga : …………………………………………………………….
3. Nomor HP : …………………………………………………………….
4. Alamat Pokmas/ Lembaga : …………………………………………………………….
5. Nama Kegiatan : …………………………………………………………….
6. Nilai Anggaran : …………………………………………………………….
B. Isi Dokumen Pertanggungjawaban :
Tidak
NO URAIAN Ada
Ada
1 Surat Pengantar laporan pertanggungjawaban Administrasi Hibah Kepada
Gubernur Jawa Timur
2 Rekapitulasi Penggunaan Dana Bantuan Hibah.
3 Rencana Anggaran Biaya yang telah disetujui.
4 Surat Pernyataan tanggung jawab penggunaan dana hibah
5 Kwitansi pembelian/ belanja/ pembayaran yang ditandatangani Kepala/ Ketua
lembaga, bendahara dan pihak penjual atau penerima uang (bermaterai dan
stempel toko/ UD/ CV dan didukung dengan bukti - bukti yang sah seperti :
a. Nota pembelian material bangunan dari toko UD/ CV ditandatangani dan
distempel Toko/ UD/ CV.
b. Faktur pengiriman material bangunan ditandatangani dan distempel Toko/
UD/ CV serta ditandatangani penerima bahan/barang material.
c. Kwitansi pembayaran sewa alat/ mesin dilampiri dengan surat perjanjian
sewa antara pihak yang menyewa alat/ mesin dengan kepala/ketua
lembaga/ormas. (bermaterai 10.000)
d. Kwitansi pembayaran pembelian bahan-bahan bangunan atau material
dilampiri surat pernyataan Kepala/ Ketua lembaga/ ormas diketahui oleh
kepala desa/ lurah. (bermaterai 10.000)
e. Kwitansi pembayaran upah pekerja dilampiri daftar upah pekerja
6 Foto progress fisik pekerjaan, per item pekerjaan 0%, 50%, 100% dan Prasasti.
(berwarna dan berkoordinat)
7 Foto copy buku rekening Bank Jatim. (berwarna)
8 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari Pokmas kepada Kepala Desa/Lurah
Demikian Berita Acara Monitoring dan Evaluasi terhadap Kelengkapan Dokumen Pertanggungjawaban
Administrasi Hibah ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Ketua
Monitoring dan Evaluasi Pokmas/ Lembaga
Kelengkapan Dokumen Pertanggung jawaban
Administrasi

1. ………………………………………. ………………

2. ………………………………………. ……………… ( ……………………………………………. )

Lembar 3 : (Kuning) Untuk Pokmas/ Lembaga