LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

DANA HIBAH TAHUN 2022

NAMA LEMBAGA
alamat
Jenis kegiatan
anggaran
 NAMA LEMBAGA
Jalan ………………, No...., Desa……….., Kec……….., Kab……….

Ponorogo, ………………. 2022

Nomor : ..../......../..../2022 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Bupati Ponorogo
Lampiran :
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban di
Dana Hibah PONOROGO

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sesungguhnya segala puji hanyalah milik Allah SWT. Kita memohon
pertolongan-Nya dan ampunan serta perlindungan-Nya dari segala
keburukan dan kelemahan. Barangsiapa yang diberi hidayah- NYA, tidak
ada sesuatu pun yang dapat menghalangi, dan barangsiapa yang tidak
mendapat hidayah, tidak ada sesuatu pula yang mampu menolongnya.
Sehubungan dengan Pemberian dana Hibah dari Pemerintah
KabupatenPonorogo
kepada............................................................................,
sebesar : Rp .............................. (............................................rupiah).
Maka dari itu kami memberikan Laporan Pertanggungjawaban tentang
dana hibah yang rinciannya terlampir bersama surat ini.
Adapun Lampiran Surat Pertanggungjawaban adalah sebagai berikut :
1. Realisasi Penggunaan Dana
2. Foto Copy Buku Rekening (bukti transfer dan penarikan), di-stabilow
3. Foto Copy Bukti Belanja Material (nota dan kwitansi bermaterai)
4. Buku Kas Umum Bantuan Dana Hibah
5. Bukti pembayaran pajak PPN dan PPH (cetak e-billing dan SSP)
6. Foto Dokumentasi material yang dibelanjakan (berwarna)
7. Foto Dokumentasi kegiatan yang dilaksanakan (berwarna)
8. Surat Pernyataan Tanggungjawab bermaterai

Demikian Surat ini kami berikan, Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Ketua Bendahara

.......................... ................................
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA HIBAH
KEGIATAN…………………………………………………….

A. Pendahuluan
Alhamdulillah segala Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT. yang telah
melimpahkan Rahmat dan HidayahNya kepada kita sekalian. Sholawat dan salam tetap
tercurah kepada Junjungan Nabi Muhammad SAW. Sebagai suri tauladan umat seluruh
alam.
Keberadaan tempat ibadah yang memadai menjadikan seluruh kegiatan ibadah
menjadi lebih baik sehingga dapat meningkatkan ketaqwaan serta keimanan kepada
Tuhan Yang Maha Esa. Dengan adanya tempat ibadah yang memadai dapat dijadikan
sebagai sarana berkumpul dan berinteraksi untuk menuju ketaqwaan, kehidupan
bermasyarakat, serta berbangsa dan bernegara. Maka sarana dan prasarana tempat
ibadah perlu ditingkatkan guna menciptakan suasana yang nyaman dan tenang dalam
melakukan segala kegiatan yang ada.
Segala cara dan upaya kami selaku Pengurus Masjid/Musholla..............
RT/RW............ Desa........... Kec.......... Kab.Ponorogo. Insya Allah akan selalu
memikirkan bagaimana tempat ibadah untuk menjadi lebih baik diantaranya dengan
melakukan kegiatan di bidang pembangunan. Dengan rasa syukur dan RidhoNya, dana
hibah yang diberikan Allah SWT melalui pemerintah Kabupaten Ponorogo telah
memberikan kemajuan guna memperbaiki dan menambah fasilitas di
Masjid/Musholla.............. RT/RW............ Desa........... Kec.......... Kab.Ponorogo.
Sebagai bentuk tanggung jawab dan bukti kami menjalankan amanah yang telah
dipercayakan kepada kami maka laporan pertanggungjawaban ini kami susun dan
dapat sebagai acuan untuk generasi masa yang akan datang bilamana di perlukan.
Tentunya apa yang telah Kami kerjakan adalah semata-mata hanya beribadah
kepadaNya. Aamiin.Ya Robbal’alamiin.

B. Maksud dan Tujuan Laporan Pertanggungjawaban

1. Sebagai bukti kami telah menjalankan amanah untuk mengalokasikan dana
hibah dari Pemerintah Kabupaten Ponorogo
2. Sebagai sarana informasi kepada pihak-pihak yang terkait, terutama pihak
lembaga yang telah memberikan banyak dukungan berupa materil maupun moril.
3. Sebagai bahan evaluasi bagi para pelaksana kegiatan demi kemajuan bersama
Tujuan dibuatnya Laporan.
4. Sebagai bahan analisa, sehingga segala kekurangan yang ada pada
penyelenggaraan kegiatan ini dapat diperbaiki dan tidak terulang kembali
 5. Sebagai media informasi secara eksplisit yang bersifat transparansi bagi Takmir
dan Jamaah Masjid/Musholla.............. RT/RW............ Desa........... Kec..........
Kab.Ponorogo.

C. Jenis Kegiatan
Pembangunan Gudang dan Tempat Wudhlu Masjid/Musholla.............. RT/RW............
Desa........... Kec.......... Kab.Ponorogo.

D. Waktu Pelaksanaan Kegiatan

Waktu pelaksanaan kegiatan dari dana Hibah untuk kegitan pembangunan/Renovasi
Masjid/Musholla.............. RT/RW............ Desa........... Kec.......... Kab.Ponorogo, yaitu
Pembangunan Gudang dan Tempat Wudhlu kami laksanakan pada tanggal ... – ....-- ....
2020

E. Hasil Pengerjaan
Hasil kegiatan yang telah kami laksanakan, telah kami dokumentasikan berupa foto dan
terlampir pada laporan Pertanggungjawaban ini yaitu Pembangunan Gudang dan
Tempat Wudhlu

F. Penutup
Demikian Laporan Pertanggungjawaban ini kami susun, semoga Allah SWT membalas
amal ibadah kita semua berupa pahala yang begitu luar biasa manfaatnya di akhirat
kelak. Aamiin ya Robbal’alamiin.

Ponorogo, ……………………
Ketua Bendahara

.......................... ................................
1. REALISASI PENGGUNAAN DANA

NO. URAIAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

1. Semen
2. Pasir
3. Batu Bata
4. Cat Tembok
5. Dst.
6.
Dst.
JUMLAH HARGA
2. FOTO COPY BUKU REKENING (BUKTI TRANSFER DAN PENARIKAN)

Catatan :
a.) Bukti Transfer yang masuk diperjelas dengan stabillo
b.) Bukti Penarikan Dana Hibah diperjelas dengan stabillo ( Bukti Belanja setelah
Penarikan Dana Hibah )
3.FOTO COPY BUKTI BELANJA MATERIAL (NOTA DAN KWITANSI
BERMATERAI)

Catatan :
1. Kwitansi pembelian bahan bangunan bermaterai Rp. 10.000.,-
2. Stempel antara nota dan kwitansi harus sesuai
4.BUKU KAS UMUM

BUKU KAS UMUM BANTUAN DANA HIBAH

NAMA LEMBAGA
Jalan ………………, No...., Desa……….., Kec……….., Kab……….

No Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Nomor Saldo

(Rp) (Rp) Bukti (Rp)
1. ............... Menerima Bantuan Dana .................. 01 ................
Hibah Dari Daerah
.............. Belanja Material .................. 02 ...............
Dst Dst.
.
5.BUKTI PEMBAYARAN PAJAK

KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. CETAKAN KODE BILLING

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PPN

SSP
(SURAT SETORAN PAJAK)
Tanda Terima Setoran Pajak
5.BUKTI PEMBAYARAN PAJAK

KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. CETAKAN KODE BILLING

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PPh

SSP
(SURAT SETORAN PAJAK)
Tanda Terima Setoran Pajak

6. FOTO DOKUMENTASI MATERIAL YANG DIBELANJAKAN (BERWARNA)

 FOTO MATERIAL

FOTO MATERIAL

FOTO MATERIAL

Catatan :
Semua barang/material yang dibelanjakan sesuai nota harus difoto dan
dilampirkan.
7.FOTO DOKUMENTASI KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN (BERWARNA)
1. FOTO 0%

FOTO 0%

SESUAI PROPOSAL

2. FOTO 50%

FOTO 50%

FOTO WAKTU PELAKSANAAN

3. FOTO 100%

FOTO 100%

FOTO SELESAI KEGIATAN

Catatan :
Pengambilan Dokumentasi kegiatan 50% dan 100% diusahakan diambil pada sudut atau titik
yang sama dengan Foto 0% ( Ada di Proposal )
 KOP / NAMA LEMBAGA
Jalan ………………, No...., Desa……….., Kec……….., Kab……….

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................
No. Identitas KTP : ........................................
Alamat : ........................................
Jabatan : ........................................
Bertindak untuk
dan atas nama : ........................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Bupati
Ponorogo Nomor 2 Tahun 2021 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah dan Peraturan perundang-undangan yang berlaku serta saya akan
bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya
sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti
dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi
sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, ..........................2022
Ketua Lembaga
(Nama lengkap)