FORMULIR

VERIFIKASI ADMINISTRASI DOKUMEN USULAN/PROPOSAL

Provinsi :
Kabupaten /Kota :
Status
No. Uraian Keterangan
Ada Tidak Ada
(1) (2) (3) (4) (5)

1 Agenda surat proposal masuk

2 Peraturan Daerah BPBD
a Nomor dan Tanggal Perda
b Struktur Organisasi BPBD
3 Surat Pernyataan bencana
a Menyebutkan waktu bencana (tgl, bln, thn)
b Menyebutkan lokasi
c Menyebutkan jenis bencana
d Bertanggal
e Bertandatangan, cap basah dan Bermaterai 6.000 (asli)

Apabila usulan/proposal dari Provinsi, maka selain surat

f penyataan bencana dari Gubernur juga harus melampirkan
surat pernyataan terjadinya bencana dari Bupati/Walikota
4 Surat Usulan Proposal Dari Provinsi/Kabupaten/Kota
a Nomor Surat
b Tanggal Surat
c Nilai Usulan
d Bertandatangan dan Cap Basah (Asli)
5 Surat Rekomendasi Gubernur (Khusus usulan/proposal Kab/Kota)
a Nomor Surat
b Tanggal Surat
c Nilai Usulan

Bertandatangan dan Cap Basah (Asli)

Rekomendasi Gubernur terhadap usulan kabupaten/kota harus
d
asli, jika rekomendasi gubernur secara kolektif (lebih dari satu
kabupaten/kota) dapat berupa fotocopy

6 Rekapitulasi usulan kegiatan

a Nama kegiatan
b Lokasi kegiatan
c Kuantitas/Volume
d Satuan
e total usulan
f Bertandatangan Kepala Pelaksana BPBD
7 Laporan Akhir dan BAST BMN telah selesai untuk :
a TA. 2009
b TA. 2010
c TA. 2011
d TA. 2013
8 Tindak lanjut Laporan Hasil Pemeriksaan (LHP) BPK
9 Kajian Kebutuhan Pascabencana
a Penilaian Kerusakan dan Kerugian
b Kajian Kebutuhan

Jakarta, 2015
Mengetahui, Tim Verifikasi
Supervisor Verifikasi
1. Ketua …………..
2. Anggota ………….
3. Anggota …………..
(......................................) 4. dst ………….