KERTAS KERJA

PEMERIKSAAN KELEMBAGAAN KOPERASI

IDENTITAS KOPERASI

PROVINSI/DI :
KABUPATEN/KOTA :
NAMA KOPERASI :
NO. BADAN HUKUM :
PENGESAHAN DITANDATANGANI OLEH :
NPWP :
NO. KELOMPOK LAPANGAN USAHA (KLU) :
ALAMAT :

TELP :
NAMA PEJABAT YANG DITEMUI :
JABATAN :
TELP/HP :
TANGGAL PEMERIKSAAN :
 KERTAS KERJA
PEMERIKSAAN KELEMBAGAAN KOPERASI

1. LEGALITAS KOPERASI

1.1. Apakah sudah ada pengesahan badan hukum Koperasi?

□ Ya ada
□ Tidak ada
(dibuktikan dengan adanya dokumen pengesahan badan hukum yang
menunjukkan nomor dan tanggal pengesahan badan hukum
Koperasiserta pejabat yang menandatangani SK Pengesahan)

1.2. Apakah ada izin usaha dari instansi terkait?

□ Ya ada
□ Tidak ada
(dibuktikan dengan adanya surat izin usaha dari instansi terkait)

1.3. Apakah Anggaran Dasar sudah dibuat dengan Akta Notaris?

□ Ya ada
□ Tidak ada
(dibuktikan dengan adanya dokumen Akta Notaris)

1.4. Apakah dalam Anggaran Dasar tertera hal-hal berikut?

a) daftar nama pendiri;
b) nama dan tempat kedudukan;
c) jenis koperasi;
d) maksud dan tujuan;
e) jangka waktu berdirinya;
f) keanggotaan;
g) jumlah setoran simpanan pokok dan simpanan wajib sebagai
modal sendiri pada awal pendirian;
h) permodalan;
i) rapat anggota;
j) pengurus;
k) pengawas;
l) pengelolaan dan pengendalian;
 m) bidang usaha;
n) presentase pembagian sisa hasil usaha;
o) ketentuan mengenai pembubaran, penyelesaian, dan hapusnya
status badan hukum;dan
p) sanksi.

1.5. Apakah sudah pernah diumumkan dalam Berita Acara Negara ?

□ Ya ada
□ Tidak ada

1.6. Apakah sudah pernah diumumkan dalam Tambahan Berita Negara ?

□ Ya ada
□ Tidak ada

1.7. Apakah pernahada perubahan Anggaran Dasar?

□ Ya ada
□ Tidak ada
(dibuktikan dengan dokumen perubahan Anggaran Dasar)

1.8. Bila ada perubahan Anggaran Dasar yang sifatnya memerlukan

pengesahan, apakah sudah disahkan oleh pejabat yang berwenang?
□ Ya sudah
□ Belum
(dibuktikan dengan dokumen pengesahan Anggaran Dasar dari pejabat
yang berwenang)

1.9. Bila ada perubahan Anggaran Dasar yang sifatnya hanya perlu
dilaporkan, apakah sudah dilaporkankepada pejabat yang
berwenang?
□ Ya sudah
□ Belum
(dibuktikan dengan dokumen laporan perubahan Anggaran Dasar dan
bukti tanggapan/pencatatan oleh pejabat atas laporan perubahan
Anggaran Dasar tersebut)

1.10. Bila ada perubahan Anggaran Dasar, apakah sudah disahkan atau
dilaporkan kepada Kementerian Koperasi & UKM?
 □ Ya sudah
□ Belum
(dibuktikan dengan dokumen pengesahan atau laporan perubahan
Anggaran Dasar)

1.11. Apakah ada Anggaran Rumah Tangga?

□ Ya ada
□ Tidak ada
(dibuktikan dengan adanya dokumen Anggaran Rumah Tangga)

1.12. Apakah semua perintah penuangan kedalam Anggaran Rumah

Tangga dari Anggaran Dasar sudah dibuat?
□ Ya sudah semua
□ Belum semua
(dibuktikan dengan dokumen Anggaran Rumah Tangga)

1.13. Apakah ada peraturan khusus?

□ Ya ada
□ Tidak ada
(dibuktikan dengan adanya dokumen peraturan khusus)

1.14. Apakah pengangkatan Pengawas dan Pengurus tertera dalam

Berita Acara Rapat Anggota?
□ Ya ada
□ Tidak ada
(dibuktikan dengan adanya dokumen Berita Acara Rapat Anggota)

2. ORGANISASI KOPERASI

2.1. Apakah ada struktur organisasi dan uraian kerja?

□ Ya ada
□ Tidak ada
(dibuktikan dengan adanya dokumen struktur organisasi dan uraian kerja)

2.2. Apakah ada pembagian kewenangan dan tugas secara tegas?

□ Ya ada dijalankan seluruhnya
 □ Ya ada dijalankan sebagian
□ Tidak ada

2.3. Apakah ada rangkap jabatan Pengawas dan Pengurus?

□ Tidak ada
□ Ya ada

2.4. Apakah tugas Pengawas dijalankan sesuai uraian tugas?

□ Ya, dijalankan seluruhnya
□ Ya, dijalankan sebagian
□ Belum/tidak dijalankan
(dibuktikan dengan dokumen hasil pemeriksaan pengawas secara
periodik)

2.5. Apakah tugas Pengurus dijalankan sesuai uraian tugas?

□ Ya, dijalankan seluruhnya
□ Ya, dijalankan sebagian
□ Belum/tidak dijalankan

2.6. Apakah ada Satuan Pengendalian Internal?

□ Ya ada dijalankan seluruhnya
□ Ya ada dijalankan sebagian
□ Tidak ada

2.7. Bagaimana pelaksanaan Rapat Anggota?

□ Dilaksanakan tepat waktu
□ Dilaksanakan terlambat
□ Tidak dilaksanakan
(dibuktikan dengan adanya dokumen Rapat Anggota dan Berita Acara
Pengambilan Keputusan pada Rapat Anggota tersebut)

2.8. Apakah ada pelaksanaan Rapat Pengurus dalam 1 (satu) tahun?

□ Ada, rutin
□ Ada, 1 (satu) kali
□ Tidak ada

2.9. Apakah ada pelaksanaan Rapat Pengawas dalam 1 (satu) tahun?

 □ Ada, rutin
□ Ada, 1 (satu) kali
□ Tidak ada

2.10. Apakah ada buku daftar Anggota dan Pengurus?

□ Ya ada
□ Tidak ada

2.11. Apakah ada buku keuangan dan inventaris?

□ Ya ada
□ Tidak ada

2.12. Bagaimana orientasi Pelayanan Anggota (PA) dibanding Pelayanan

kepada Non Anggota (PNA)?
□ Pelayanan hanya kepada Anggota
□ PA ≥ PNA
□ PA < PNA

PENJELASAN TEMUAN:
3. Profil Koperasi (selama 3 tahun terakhir)
Tahun Tahun Tahun
No Uraian
ke-1 ke-2 ke-3
1 Anggota (org)
2 Aset (Rp jt)
3 Modal Sendiri (Rp jt)
a. Simpanan Pokok (Rp jt)
b. Simpanan Wajib (Rp jt)
c. Cadangan (Rp jt)
4 Modal Luar (Rp jt)
a. Pinjaman Jangka Pendek (Rp
jt)
b. Pinjaman Jangka Panjang (Rp
jt)
5 Vol Usaha (Rp jt)
a. Simpan Pinjam (Rp jt)
b. Ritel (Rp jt)
c. Lainnya (Rp jt)
6 SHU (Rp jt)
 Contoh Laporan Hasil Pengawasan

(KOP SURAT)
LAPORAN HASIL PENGAWASAN

□ Identitas Koperasi
1. Nama Koperasi
2. Nomor Badan Hukum dan Tanggal
3. Alamat Kantor Koperasi
4. Nama Pengurus dan Pengawas
5. Telp/ Fax/ Email
6. Nomor Pokok Wajib Pajak Koperasi
7. Nomor Rekening Atas Nama Koperasi

□ Pokok – Pokok Temuan

1. Penerapan Kepatuhan
...........................................................................................................
...........................................................................................................

2. Pemeriksaan Kelembagaan Koperasi

...........................................................................................................
...........................................................................................................

3. Pemeriksaan Usaha Simpan Pinjam

...........................................................................................................
...........................................................................................................

4. Penilaian Kesehatan Usaha Simpan Pinjam

...........................................................................................................
...........................................................................................................
5. Bentuk Pelanggaran yang dilakukan
...........................................................................................................
...........................................................................................................

C. Jadwal Penyelasaian Tindak Lanjut

...............................................................................................................
...............................................................................................................
D. Kesimpulan dan Rekomendasi Perbaikan
...............................................................................................................
...............................................................................................................

(lampiran Kertas Kerja Pengawasan merupakan bagian yang tidak

terpisahkan)

...................., ............... 20 .....

TIM PENGAWAS KOPERASI,

Petugas 1 Petugas 2

( ............................ ) ( ............................ )
NIP. ...................... NIP. .....................

Kepala Dinas Koperasi dan

UMKM,

(.....................................)
NIP..............................
 SURAT PERINTAH TUGAS MELAKUKAN PEMERIKSAAN
NOMOR : …./Spt/…../……/......

Berdasarkan ........................................, Kementerian Koperasi dan UKM memberi tugas

kepada :

1. Nama : Ketua Tim

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
2. Nama : Anggota
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
3. Nama : Anggota
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

dst

Untuk melakukanpemeriksaan kelembagaan, terhadap Koperasi ......................yang akan

dilaksanakan pada tanggal ..........................s.d ............................

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Jakarta, ……………….
Pejabat Yang berwenang

……………………….
NIP …………………

Tembusan:
1. .............................................................
2. ..............................................................
Nomor : ......./......./......./....... Jakarta, ....................., …….

Lampiran : -
H a l : Pemberitahuan

Kepada Yth.
Ketua Pengurus Koperasi ............................
Alamat .........................................................

Dengan ini kami beritahukan bahwa Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan
Menengah akan melakukan pemeriksaan terhadap Koperasi Saudara.
Pemeriksaan akan dilakukan selambat-lambatnya 7 (Tujuh) hari setelah surat
pemberitahuan ini saudara terima dan Pelaksanaan pemeriksaan akan dilakukan oleh Tim
Pemeriksa yang akan ditetapkan melalui Surat Perintah Tugas Melakukan Pemeriksaan.
Berkenaan dengan hak tersebut, maka kami minta agar Saudara menyiapkan data-
data sebagai berikut :

1. Akta Pendirian Koperasi, SK Pengesahan

2. Anggaran Dasar
3. Rumah Tangga
4. Peraturan Khususyang dimiliki
5. Perjanjian – perjanjian kerjasama dengan Badan Hukum lain
6. Perubahan Anggaran Dasar
a. Yang bersifat Pengesahan
b. Yang bersifat Laporan
7. Laporan Pertanggungjawaban RAT 3 (tiga) tahun terakhir
8. Ijin UsahaSektor Riil
9. Buku Daftar Anggota, Pengurus, Pengawas
10. Hasil Audit External
11. NPWP
12. Surat Keterangan Kelompok Lapangan Usaha (KLU)
13. SPT PPH Badan
14. Kertas KerjaHasil Pemeringkatan
15. Kertas KerjaHasil Penilaian Kesehatan (untuk simpan pinjam)
16. Khusus KSP/USP Koperasi ditambah dengan :
a. Ijin usaha simpan pinjam
b. Daftar kantor cabang, kantor cabang pembantu, kantor kas
 c. SK pembentukan kantor cabang, kantor cabang pembantu, kantor kas

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Jakarta, ……………….
Pejabat Yang berwenang

……………………….
NIP …………………
Tembusan:
1. .............................................................
2. ...............................................................