KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM)

“ PASIRWARU BERSATU“
Dusun.Pasirwaru RT 01 RW 07 Desa Sindangpakuon
Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang

BERITA ACARA COMMISSIONING TEST

PEMBANGUNAN SANIMAS CITARUM HARUM
TAHUN ANGGARAN 2021

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yanto Rahman

Jabatan : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) Pasirwaru Bersatu
Kelurahan/Desa : Desa Sindangpakuon
Kecamatan : Cimanggung
Kabupaten/Kota : Sumedang

Sebagai pihak yang melakukan commissioning test selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : Friska Nur Afianti, S.T., M.Eng Sc.

NIP : 19870126 200912 2 003
Jabatan : JF Teknik Penyehatan Lingkungan

Nama : Siska Ayu Mahyaningsih, S.T., M.T.

NIP : 19910905 201503 2 002
Jabatan : JF Teknik Penyehatan Lingkungan

Sebagai pihak yang menerima dokumen comissioning test selanjutnya disebut Pihak
Kedua.

Pada hari ini Senin, Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan September Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu (27-09-2021) bertempat di Desa Sindangpakuon, Kecamatan Cimanggung,
Kabupaten Sumedang, Provinsi Jawa Barat. Pihak Pertama telah menyerahkan
dokumen hasil uji aliran pelaksanaan SANIMAS TA. 2021, dan Pihak Kedua telah
menerima dokumen tersebut di atas berupa:

1. Berkas hasil commissioning test (uji keberfungsian)

2. Laporan Pelaksanaan Fisik
3. Dokumentasi pelaksanaan commissioning test (uji keberfungsian)
4. Lembar Kendali Opname Hasil Pekerjaan (100%)
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM)
“ PASIRWARU BERSATU“
Dusun.Pasirwaru RT 01 RW 07 Desa Sindangpakuon
Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang

Demikian berita acara commissioning test pelaksanaan SANIMAS TA. 2021 ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Pihak Pertama :

Ketua KSM Pasirwaru Bersatu

1 Yanto Rahman Desa Sindangpakuon

Kecamatan Cimanggung

Kabupaten Sumedang

Pihak Kedua :
Friska Nur Afianti, S.T., M.Eng
2 JF Teknik Penyehatan
Sc.
NIP 19870126200912 2 003 Lingkungan

Pihak Kedua :
Siska Ayu Mahyaningsih, S.T.,
3 JF Teknik Penyehatan
M.T.
NIP 19910905 201503 2 002 Lingkungan

Mengetahui :

Pejabat Pembuat Komitmen

4 M. Ilham, S.T., MURP Sanitasi Satuan Kerja
NIP 19780908 201012 1 002 Pelaksanaan Prasarana
Permukiman Wilayah II
Provinsi Jawa Barat
KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM)
“ PASIRWARU BERSATU“
Dusun.Pasirwaru RT 01 RW 07 Desa Sindangpakuon
Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang

DOKUMENTASI COMMISIONING TEST

Pengecekan bak kontrol utama dan sekunder

Pengecekan bak di ipal dan outlet

Pengecekan Grease Trap

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM)
“ PASIRWARU BERSATU“
Dusun.Pasirwaru RT 01 RW 07 Desa Sindangpakuon
Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang