KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM)

“ PASIRWARU BERSATU“
Dusun.Pasirwaru RT 01 RW 07 Desa Sindangpakuon
Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang

BERITA ACARA UJI ALIRAN

PEMBANGUNAN SANIMAS CITARUM HARUM
TAHUN ANGGARAN 2021

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yanto Rahman

Jabatan : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) Pasirwaru Bersatu
Kelurahan/Desa : Desa Sindangpakuon
Kecamatan : Cimanggung
Kabupaten/Kota : Sumedang

Sebagai pihak yang melakukan uji aliran selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : Friska Nur Afianti, S.T., M.Eng Sc.

NIP : 19870126 200912 2 003
Jabatan : JF Teknik Penyehatan Lingkungan

Nama : Siska Ayu Mahyaningsih, S.T., M.T.

NIP : 19910905 201503 2 002
Jabatan : JF Teknik Penyehatan Lingkungan

Sebagai pihak yang menerima dokumen uji aliran selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pada hari ini Senin, Tanggal Dua Puluh Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu (20-09-2021) bertempat di Desa Sindangpakuon, Kecamatan Cimanggung,
Kabupaten Sumedang, Provinsi Jawa Barat. Pihak Pertama telah menyerahkan
dokumen hasil uji aliran pelaksanaan SANIMAS TA. 2021, dan Pihak Kedua telah
menerima dokumen tersebut di atas berupa:

1. Berkas hasil uji aliran

2. Laporan Pelaksanaan Fisik
3. Dokumentasi pelaksanaan uji aliran
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM)
“ PASIRWARU BERSATU“
Dusun.Pasirwaru RT 01 RW 07 Desa Sindangpakuon
Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang

Demikian berita acara uji aliran pelaksanaan SANIMAS TA. 2021 ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Pihak Pertama :

Ketua KSM Pasirwaru Bersatu

1 Yanto Rahman Desa Sindangpakuon

Kecamatan Cimanggung

Kabupaten Sumedang

Pihak Kedua :
Friska Nur Afianti, S.T., M.Eng
2 JF Teknik Penyehatan
Sc.
NIP 19870126200912 2 003 Lingkungan

Pihak Kedua :
Siska Ayu Mahyaningsih, S.T.,
3 JF Teknik Penyehatan
M.T.
NIP 19910905 201503 2 002 Lingkungan

Mengetahui :

Pejabat Pembuat Komitmen

4 M. Ilham, S.T., MURP Sanitasi Satuan Kerja
NIP 19780908 201012 1 002 Pelaksanaan Prasarana
Permukiman Wilayah II
Provinsi Jawa Barat
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM)
“ PASIRWARU BERSATU“
Dusun.Pasirwaru RT 01 RW 07 Desa Sindangpakuon
Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang

BERKAS HASIL UJI ALIRAN

PEMBANGUNAN SANIMAS CITARUM HARUM
TAHUN ANGGARAN 2021

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yanto Rahman
Jabatan : Ketua KSM Pasirwaru Bersatu

Nama : Ati Kusmiati

Jabatan : Sekretaris KSM Pasirwaru Bersatu

Nama : Komarasari
Jabatan : Bendahara KSM Pasirwaru Bersatu

Nama : Jamhur
Jabatan : Ketua KPP

Nama : Nevi Windarini, S.Mn

Jabatan : Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) Pemberdayaan

Nama : Adi Ramdan, ST

Jabatan : Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) Teknik

Nama : ……………………………….
Jabatan : Fasilitator Provinsi/Tim Advisory

Pada hari Senin tanggal Tiga Belas bulan September Tahun 2021 telah melaksanakan
uji aliran jaringan perpipaan dan bangunan SPALD-T di Dusun Pasirwaru RT 01 RW 07
Desa Sindangpakuon, Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang dengan
kapasitas 21,60 m³ dan panjang pipa total adalah 708 m. Adapun hasil uji aliran adalah
sebagai berikut :
A. Pelaksanaan
Uji aliran dilaksanakan pada hari Senin Tanggal Tiga Belas Bulan September
2021, Air dialirkan dari SR terjauh dan tertinggi sampai ke inlet dan dilakukan
pengecekan juga apakah air dari inlet mengalir ke outlet
B. Hasil
Air dapat mengalir dengan lancar sampai ke bangunan SPALD-T
C. Kesimpulan
Dengan demikian, jaringan perpipaan dan bangunan SPALD-T dinyatakan layak
untuk dioperasikan dan dialiri air limbah.
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM)
“ PASIRWARU BERSATU“
Dusun.Pasirwaru RT 01 RW 07 Desa Sindangpakuon
Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang

D. Tindak lanjut
Akan dilanjutkan dengan pengoperasian dan pengaliran air limbah dari setiap
Sambungan Rumah (SR)
Demikian berkas hasil tes kebocoran ini dilaporkan dan digunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 13 September 2021

Ketua KSM Pasirwaru Bersatu Sekretaris KSM Pasirwaru Bersatu

Yanto Rahman Ati Kusmiati

Bendahara KSM Pasirwaru Bersatu Ketua KPP

Komarasari Jamhur

TFL Pemberdayaan TFL Teknik

Nevi Windarini, S.Mn Adi Ramdan, ST

Fasilitator Provinsi / Advisory

………………………………..
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM)
“ PASIRWARU BERSATU“
Dusun.Pasirwaru RT 01 RW 07 Desa Sindangpakuon
Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang

LAMPIRAN

1. LAPORAN PELAKSANAAN FISIK

Progress Fisik sampai dengan tanggal 12 September 2021 (M19):
Rencana 100%
Realisasi 97,34%
Deviasi -2,66%
HOK (kumulatif s.d. M19) Rp 142.340.000
Pekerja (kumulatif s.d. M19) 1254 HOK
Tukang (kumulatif s.d. M19) 325 HOK

2. DOKUMENTASI PELAKSANAAN UJI ALIRAN

Bahan pengujian air berwarna merah Pengujian aliran dari titik tertinggi

Pengecekan aliran di elevasi lebih rendah

 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM)
“ PASIRWARU BERSATU“
Dusun.Pasirwaru RT 01 RW 07 Desa Sindangpakuon
Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang

Pengecekan aliran di elevasi lebih rendah & outlet