Lampiran II : Memo Dinas Kepala Balai Pelaksanaan Jalan Nasional Papua Barat

Nomor : 13/MD/Bb17/2021
Tanggal : 19 Agustus 2021
Hal : Pemantauan Kepatuhan Penerapan Sistem Manjemen Keselamatan Konstruksi (SMKK) di
Lingkungan Kerja Balai Pelaksanaan Jalan Nasional Papua Barat

DAFTAR SIMAK DOKUMEN/REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN DALAM RANGKA

PEMANTAUAN KEPATUHAN PENERAPAN SMKK TAHUN ANGGARAN 2021

Nama Satker :
Nama PPK :
Nama Paket Pekerjaan :
Nama Penyedia Jasa /Pelaksana :
Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nama Konsultan Pengawas :
Tanggal Pemeriksaan :

Ada Tidak
No URAIAN Jumlah Ket
Lengkap Kurang Salah Ada
A PRA KONTRAK
1. Perincian DIPA, RKAKL
2. Surat Usulan Pokja PPK kepada
BP2JK
3. SK Pokja PPK dari BP2JK
4. DED, EE
5. KAK
6. HPS
7. Draft Dokumen Kontrak
8. Instruksi Kepada Peserta Lelang
9. Dokumen Lelang
10. BA. Evaluasi Hasil Pelelangan
11. Surat usulan pemenang dari BP2JK
12. Berita Acara Evaluasi BP2JK
13. Penetapan Pemenang
14. BA. Pre Award Meeting (PAM)
15. SPPBJ
B PELAKSANAAN KONTRAK
1. Dokumen Kontrak
2. Syarat-syarat Umum Kontrak
3. Syarat-syarat Khusus Kontrak
4. Spesifikasi
5. Gambar Rencana
6. Daftar Kuantitas dan Harga
7. Surat Perintah Mulai Kerja
8. Berita Serah Terima Lapangan
9. Surat Perintah Mulai Kerja
10. Jaminan Pelaksanaan
11. Jaminan Uang Muka
12. Kajian Lapangan/Stake Out/ (MC.0)
13. BA. Pre Construction Meeting (PCM)
 Ada
No URAIAN Tidak Jumlah Ket
Lengkap Kurang Salah
14. RMP
15 RMK
16 RK3K
17. Rencana Manajemen Lalulintas
(RML)
18. Rencana Pemantauan
Pengelolaan Lingkungan (RPPL)
19. Justifikasi Teknik beserta BA. Sesuai SE
Justifikasi Teknik : Dirjen BM
a) Tingkat PPK No.02 tahun
b) Tingkat Satker 2016
c) Tingkat Balai
20. BA. Peneliti Pelaksanaan Kontrak
21. Surat Persetujuan
22. Contract Change Order (CC0)
23. Addendum
C. LAPORAN-LAPORAN
1. Daftar Fasilitas Kantor,Basecamp,
Peralatan Laboratorium
(mobilisasi dan BA. Mobilisasi)
2. Kelaikan Peralatan
3. Hasil Uji Material
4. Jaminan Keaslian Utk Produk
Produk(Technical Data Sheet) Pabrikan
5. Hasil Pengujian Pemenuhan
Dokumen Lingkungan
6. Job Mix Design
7. Job Mix Formula
8. BA Trial Mix
9. BA Trial Compaction
10. Request
11. - Laporan Harian (beserta backup
volume hotmix/ beton dari
AMP/Batching plan)
- Catatan harian
12. Laporan Mingguan
13. Laporan Bulanan
14. Backup Quality
15. Backup Quantity
16. Laporan Inspeksi Pemenuhan
Indikator Kinerja Jalan dan
Jembatan (Divisi 10 Spesifikasi
Teknik)
17. BA Pencapaian Pemenuhan
Layanan s/d 90 hari
18. Laporan denda/sanksi Apabila ada
keterlambatan pemenuhanan
layanan indikator kinerja
19. BA Penyelesaian Pekerjaan
Effektif
20. Sertifikat Bulanan (MC)
21. Ringkasan/rekapitulasi Sejak MC 0
Pembayaran Sertifikat Bulanan sampai
(MC) dengan status
terkini
 Ada
No URAIAN Tidak Jumlah Ket
Lengkap Kurang Salah
14. RMP
23. Shopdrawing
24. Gambar Terlaksana (asbulit
drawing)
25. Video drone progres pelaksanaan
pekerjaan 0%,50%,100%
26. Kelengkapan Penerimaan Hasil
Pekerjaan ( SK, BA Kunjungan,
Perbaikan )
27. Diagram gitar (stripmap)
Penanganan Rutin
28. Laporan Pengawasan Laporan
pengawasan
Konsultan
Supervisi

PELAKSANA KONSULTAN PENGAWAS TIM PEMANTAUAN

(................................) (................................) (................................)

Catatan : Setiap dokumen yang diperiksa, jika sesuai harus menunjukkan kesesuaian, meliputi waktu, nilai, jika berupa
jaminan (institusi yang menjamin), alamat dan kesesuaian terhadap persyaratan-persyaratan lainnya.

Catatan untuk Perbaikan :

No Catatan Perbaikan