FORM PERSETUJUAN MATERIAL

PROYEK :

ITEM PEKERJAAN :

NO :

TANGGAL :

DATA BAHAN / MATERIAL

1 Nama Kontraktor

2 Tanggal Pengajuan

3 Nama Contoh Bahan / Material

4 Nama Supplier

5 Uraian Spesifikasi yang diajukan

Jenis Material

Quarry

Lain-lain

6 Referensi

No. Gambar

Hal. RKS

Lain-lain

7 Lokasi Pekerjaan

Area

8 Lampiran

Contoh Material

Brosur Material

DATA BAHAN / MATERIAL

KONTRAKTOR KONSULTAN SUPERVISI OWNER

Sesuai Sesuai Sesuai

a. GAMBAR
Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai
9 Dasar Evaluasi
Sesuai Sesuai Sesuai
b. SPESIFIKASI TEKNIS
Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai

Baik Baik Baik

10 Mutu Material Cukup Cukup Cukup

Buruk Buruk Buruk

Catatan Konsultan :

11

Catatan Owner :

12

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Diajukan oleh,

DIREKSI TEKNIS KONSULTAN SUPERVISI KONTRAKTOR