PENGAJUAN CONTOH MATERIAL

Pekerjaan Peralatan dan Konten Multimedia

Tanggal : ……………………………
No. : ……………………………

DATA BAHAN / MATERIAL

1 Nama Kontraktor
2 Tanggal Pengajuan
3 Nama Contoh Bahan / Material
4 Nama Supplier `
5 Uraian spesifikasi yang diajukan
Produk
Type / Kode Bahan
Kode bahan / material
6 Uraian spesifikasi sesuai kontrak
Produk
Tipe
7 Referensi ( Lampirkan )
No.Gambar
RKS hal
Lain-lain
8 Lokasi Pekerjaan
Ruang
Lantai
9 Lampiran
Contoh material Ada Tidak ada
Brosur Ada Tidak ada
Hasil test Ada Tidak ada

RESPON
KONTRAKTOR SUPERVIS DIREKSI PEKERJAAN
10 Dasar evaluasi: Sesuai Sesuai Sesuai
a. Gambar
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

Sesuai Sesuai Sesuai

b. Spesifikasi teknis
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

11 Mutu Material Baik Baik Baik

Cukup Cukup Cukup
Buruk Buruk Buruk

12 Hasil evaluasi Diterima Diterima Diterima

Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan
Ditolak Ditolak Ditolak

13 Follow up Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium
Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan
Pengajuan ulang Pengajuan ulang Pengajuan ulang
Perlu Mock Up Perlu Mock Up Perlu Mock Up
14 Catatan

Diketahui / Disetujui Diperiksa / Disetujui Diajukan oleh Kontraktor

Direksi Pekerjaan Supervis
BADAN PELAKSANA
BADAN PENGEMBANGAN WILAYAH SURABAYA - MADURA

PERSETUJUAN BAHAN/MATERIAL
TANPA CORAK / WARNA
Pekerjaan Konten dan Ornamen Budaya Lokal Madura di Rest Area KKJSM
Kepada Yth. Konsultan Pengawas
Konsultan Pengawas
CV. Azinda Jaya
up. Team Leader Kontraktor Pelaksana
di tempat

No. : Tanggal :

Bersama ini disampaikan permohonan persetuuan BAHAN / MATERIAL tanpa corak / warna, dengan ketentuan sebagai berikut;

1. Bagian Gedung Anjungan Bangkalan Anjungan Sumenep

Anjungan Sampang Miniatur
Anjungan Pamekasan Pusat Informasi
2. Jenis Pekerjaan Panel Interior Elektrikal
Digital Printing Partisi
Multimedia
3. Data Bahan / Material : a. Jenis Material :
b. Lainnya :
4. Referensi : Gambar Rencana (dilampirkan) BOQ No. ....
RKS, Bab ..............., Hal ............. Risalah Rapat No. ............, Tgl...............
Brosur / Katalog
5. Catatan :

EVALUASI DAN REKOMENDASI

1. Dasar Pemeriksaan Catatan
Gambar Rencana : Sesuai Tidak Sesuai
RKS Sesuai Tidak Sesuai
BoQ Sesuai Tidak Sesuai
Risalah Rapat Sesuai Tidak Sesuai
Lainnya
2. Kesimpulan DITERIMA DITERIMA DENGAN CATATAN DITOLAK

Catatan : Disetujui Oleh Diajukan Oleh

Konsultan Supervisi Kontraktor Pelaksana
CV. Azinda Jaya Konsultan

MHD. Zulkarnain Hari

Team Leader Pelaksana Lapangan
Beri tanda "√ " paada kotak pilihan