PENGGUNA JASA KONSULTAN MK PENYEDIA JASA

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS SUMBER DAYA
AIR CIPTA KARYA DAN
TATA RUANG PROVINSI SUMATERA UTARA
Jalan Sakti Lubis No. 7, Siti Rejo I, Kec. Medan Kota, Kota Medan, Sumatera PT. ARTEFAK ARKINDO
Utara
Kode Pos : 20217, Telp. (061) 7860644, Fax. (061) 7860644
PAKET PEKERJAAN RANCANG DAN BANGUN BELANJA MODAL BANGUNAN GEDUNG
KANTOR - PEMBANGUNAN GEDUNG RUANG RAWAT INAP TOWER I No : 04/AM/RS-HJ-MDN/X/2022
RUMAH SAKIT HAJI MEDAN Lampiran : Tgl : 12 Oktober 2022

PERSETUJUAN BAHAN/ MATERIAL

Kepada Yth. :
Konsultan Manajemen Konstruksi
Up. Team Leader

Bersama ini disampaikan permohonan persetujuan bahan/material, sebagai beriBeton Ready Mix Fc'30

1 Bagian Bangunan √ Pondasi Plat & Balok Lantai Pintu dan Jendela Tangga
Retaining wall Pile Cap Dinding Fasade Lainnya
Kolom Tie Beam Plafond Atap

2 Item Pekerjaan √ Struktur Bawah Elektrikal ICT Landscape

Struktur Atas Mekanikal Lift Fasade
Arsitektur Plumbing Sanitair Lainnya

3 Data Bahan/ Material : A. Jenis Material : Beton Ready Mix

B. Spesifikasi Tek. : Fc' 30
C. Merk/ Produksi : Pt. Kreasi Beton Nusa Persada
a. Dok. Rencana/Pelaks. : Gambar Rencana RKS bab ...... Psl ......

b. Risalah Rapat : No. .................................

c. Lainnya : Hasil Pengujian Trial Mix Keterangan : Beri tanda " √ " pada kotak pilihan

5 Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EVALUASI DAN REKOMENDASI *) diisi oleh Konsultan MK

1. Dasar Pemeriksaan :
- Dok. RKS : Sesuai Tidak Sesuai

- Dok. Gambar : Sesuai Tidak Sesuai

- BoQ : Sesuai Tidak Sesuai

- Risalah Rapat : Sesuai Tidak Sesuai

- Lainnya : ……………………………..

2. Kesimpulan : DITERIMA DITERIMA DENGAN CATATAN DITOLAK

Keterangan : Beri tanda " √ " pada kotak pilihan

Catatan Konsultan MK Mengetahui : Diperiksa/Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Konsultan MK Penyedia Jasa
Dinas Sumber Daya Air, Cipta Karya, Dan PT. ARTEFAK ARKINDO KSO ADHI - PENTA
Tata Ruang Provinsi Sumatera Utara

HARRY ISWINDI SYAHPUTRA, ST. IRWANSYAH, ST., MT AKUS HARMOKO, ST.

NIP. 1979 0129 200901 1 002 Team Leader Project Manager