PENGAJUAN PERSETUJUAN MATERIAL (LOGO KONTRAKTOR)

PROYEK : Graha Paramita II Bintaro

PAKET / PEK. : HVAC
NO : 023 / PPM-AC / GPB / JCI / 04 / 21

DATA BAHAN / MATERIAL

1 Nama Kontraktor PT. Jaga Citra Inti
2 Tanggal Pengajuan 05-Apr-21
3 Nama Contoh Bahan / Material Nicotra Fan
4 Nama Supplier PT. Simtex Mechatronic Indojaya `
5 Uraian spesifikasi yang diajukan
Produk Nicotra Fan, Outer Rotor In-Line Fans
Type BIO-150 power input H/M/L (W) :139/97/63 230V 50Hz
Kode bahan / material Air Volume H/M/L ( m3/H ): 598/479/318 ~ Noise dB H/M/L : 52/48/45
6 Uraian spesifikasi sesuai kontrak
Produk Nicotra Fan, Outer Rotor In-Line Fans
Type BIO-150 power input H/M/L (W) :139/97/63 230V 50Hz
7 Referensi
No.Gambar MC-201 s/d MC-214
RKS hal 1500 Mechanical Installations
Lain-lain Spesifikasi Material
8 Lokasi Pekerjaan
Ruang Ruang STP
Lantai Lantai Bassement 3
9 Lampiran
Contoh material Ada Tidak ada
Brosur √ Ada Tidak ada
Hasil test Ada Tidak ada

RESPON
CONTRACTOR MK OWNER
10 Dasar evaluasi: √ Sesuai Sesuai Sesuai
a. Gambar
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

√ Sesuai Sesuai Sesuai

b. Spesifikasi teknis
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

11 Mutu Material Baik Baik Baik

Cukup Cukup Cukup
Buruk Buruk Buruk

12 Hasil evaluasi Diterima Diterima Diterima

Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan
Ditolak Ditolak Ditolak

13 Follow up Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium
Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan
Pengajuan ulang Pengajuan ulang Pengajuan ulang
Perlu Mock Up Perlu Mock Up Perlu Mock Up
14 Catatan
QMS/DCC/FML-PRO/12 (R.00) - 311016

Disetujui Pemberi Tugas, Diperiksa & Disetujui MK, Diajukan oleh Kontraktor
PT. Donnelly Paramita Utama PT. Trimatra Jasa Prakasa PT. Jaga Citra Inti

( James Gamaliel ) ( Adi Susetiyo ) ( I Komang Astama )

Project Manager Construction Manager Project Manager

023-PPM-AC-GPB-JCI-04-21 Pengajuan Persetujuan Fan STP.xls

IRA / TNT