BERITA ACARA SURVEY BERSAMA

(QUARRY VISIT)

Pada hari Senin tanggal Tujuh bulan Mei tahun Dua Ribu Delapan Belas (07/05/2018), kami
yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan:

Telah dilakukan survey bersama Kontraktor (WIKA Beton), Konsultan (Nippon Koei -
Indokoei International - MCM), dan Pemilik (Bosowa Marga Nusantara) ke quarry Agregat
Halus daerah Pinrang dengan nama perusahaan pemasok agregat CV. Khadijah.

Berikut sampel yang diambil :

Nama Quarry Sampel Jumlah
CV. Khadijah Agregat Halus 5 Karung

Adapun sampel tersebut akan diuji di Laboraturium Wika Beton dan Laboraturium Independent.
Dokumentasi survey lapangan terlampir.

Demikian Berita Acara Survey Bersama ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Diperiksa/Disetujui, Dibuat Oleh

Pemilik Pekerjaan Konsultan Kontraktor
PT. Bosowa Marga Nusantara Nippon Koei-Indokoei-MCM PT. Wijaya Karya Beton

(……………………….) (……………………….) (……………………….)

Dokumentasi Survey Bersama

Pemilik Konsultan Kontraktor

Dokumentasi Survey Bersama

Pemilik Konsultan Kontraktor

 Daftar Hadir

Acara : ………………………………………………………………
Proyek : ………………………………………………………………
Hari & Tanggal : ………………………………………………………………
Waktu : ………………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………………

No. Nama Instansi Jam Masuk Paraf