BERITA ACARA

PEMERIKSAAN BERSAMA ( REKAYASA LAPANGAN )

PAKET PENINGKATAN STRUKTUR JALAN
BATAS KOTA BANGKALAN BATAS KABUPATEN SAMPANG

Nomor : KU.09.04/BBPJN-V-METRO I/KBKS/V/337

Pada hari Senin tanggal Dua bulan Mei tahun Dua Ribu Sebelas, yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama : SISWANTO
Jabatan : Pengawas Lapangan Pelaksanaan Jalan Nasional Kamal -
Bangkalan Kota Sampang

2. Nama : Ir. HARY SANTOSO

Jabatan : Site Engineer
. Perusahaan : PT. Daya Creasi Mitrayasa & Ass

3. Nama : GATOT JOKO PRASETIYO, ST

Jabatan : General Superintendent
Perusahaan : PT. Trijaya Adymix

Dengan ini menyatakan telah diadakan pengukuran dan pemeriksaan bersama detail kondisi
lapangan untuk setiap rencana mata pembayaran guna menetapkan kuantitas awal terhadap
pekerjaan :

Paket : Peningkatan Struktur Jalan Batas Kota Bangkalan Batas

Kabupaten Sampang
Lokasi : Ruas Bangkalan Sampang ( Link. 143 )
Satuan Kerja : SNVT Pelaksanaan Jalan Nasional Metropolitan I Surabaya
Sumber Dana : APBN Tahun 2011
Nomor Kontrak : 04/KTR/BBPJN-V-METRO I/KBKS/IV/2011
Tanggal 01 April 2011
Nilai Kontrak : Rp. 11.988.600.000,- ( Sebelas Milyar Sembilan Ratus Delapan
Puluh Delapan Juta Enam Ratus Ribu Rupiah ) Termasuk PPN 10%
Penyedia Jasa : PT. Trijaya Adymix
Sesuai gambar rencana pekerjaan, data pengukuran dan peninjauan lapangan ulang serta hasil
perhitungan kuantitas pekerjaan, maka perlu diadakan usulan perubahan kuantitas pekerjaan sesuai
dengan kebutuhan lapangan. Penjelasan Lebih lanjut mengenai hasil peninjauan lapangan dan
perhitungan kebutuhan volume pekerjaan sebagaimana terlampir dalam rekayasa lapangan yang
terdiri dari :

1. Buku I : Daftar Kuantitas dan Harga

2. Buku II : Foto Kondisi Jalan Existing

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui : Dajukan Oleh :

Pengawas Lapangan Konsultan Supervisi
Pelaksanaan Jalan Nasional PT. Daya Creasi Mitrayasa & Ass
Kamal Bangkalan Kota Sampang

Siswanto Ir. Hary Santoso

NIP. 19560818 197710 1 003 Site Engineer

Sanggup Dilaksanakan oleh,

Penyedia Jasa
PT. Trijaya Adymix

Gatot Joko Prasetiyo, ST

General Superintendent