BERITA ACARA

PEMERIKSAAN BERSAMA (KAJIAN TEKNIK)

PAKET PRESERVASI JALAN WONOREJO – JEMBER – SUMBERJATI – BTS.
BANYUWANGI
Nomor : BA/PAN-WIL.I/SKB/2020/1

Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MARDIANTO
Jabatan : Koordinator Pengawas Lapangan
Paket Preservasi Jalan Wonorejo – Jember – Sumberjati – Bts Banyuwangi

2. Nama : Ir. ZULKARNAIN EFFENDI

Jabatan : Site Engineer
Perusahaan : PT. Puri Dimensi KSO PT. Arkitron

3. Nama : GUSTI PUTU DARMAWAN, ST

Jabatan : General Superintendent
Perusahaan : PT. Aditya Sinar Pratama

Dengan ini menyatakan telah diadakan pengukuran dan pemeriksaan bersama detail kondisi
lapangan untuk setiap rencana mata pembayaran guna menetapkan kuantitas perubahan
terhadap pekerjaan:

1. Paket : Preservasi Jalan Wonorejo – Jember – Sumberjati – Bts. Banyuwangi

2. Lokasi : Kabupaten Situbondo dan Kabupaten Banyuwangi
3. Satker : Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I Propinsi
Jawa Timur
4. PPK : 1.6 Provinsi Jawa Timur
5. Nomor Kontrak : HK.02.03/01/498623.1.6/2020
6. Tanggal : 17 Februari 2020
7. Nilai Kontrak : Rp. 26.317.946.000,00
8. Penyedia Jasa : PT. Aditya Sinar Pratama

Sesuai gambar rencana pekerjaan, data pengukuran dan peninjauan lapangan ulang serta hasil
perhitungan kuantitas pekerjaan, maka perlu diadakan usulan perubahan kuantitas pekerjaan
sesuai dengan kebutuhan lapangan. Penjelasan lebih lanjut mengenai hasil peninjauan
lapangan dan perhitungan kebutuhan volume pekerjaan sebagaimana terlampir dalam
rekayasa lapangan yang terdiri dari:
1. Buku I : Daftar Mutual Check 0 %
2. Buku II : Foto Kondisi Existing
Demikian Berita Acara Ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Konsultan Supervisi Penyedia Jasa

PT. Puri Dimensi KSO PT. Arkitron PT. Aditya Sinar Pratama

Ir. ZULKARNAIN EFFENDI GUSTI PUTU DARMAWAN, ST.

Site Engineer General Superintendent

Koordinator Pengawas Lapangan

Pejabat Pembuat Komitmen 1.6
Provinsi Jawa Timur

MARDIANTO
NIP. 19630306 200812 1 001