KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA

SATUAN KERJA PENGEMBANGAN KAWASAN PERMUKIMAN STRATEGIS
Jl. C i p a k u 5 N o.1 K e b a y o r a n B a r u J a k a r t a S e l a t a n 1 2 1 7 0

LAPORAN BULANAN KONSULTAN MK/ SUPERVISI

NAMA PEKERJAAN :
NO. KONTRAK :
TANGGAL KONTRAK :
LOKASI :

LAPORAN BULANAN

BULAN :
TAHUN :

KONSULTAN MK/ SUPERVISI

Logo

ALAMAT PERUSAHAAN
 LOGO
PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN KONSULTAN
ALAMAT

SURAT PENGANTAR K3.2

No : ...................................................
Perihal : ...................................................

Kepada Yth :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
POS LINTAS BATAS NEGARA
di
Tempat

.......... , Tgl/Bulan/Tahun

Konsultan MK/Supervisi
PT……………..

( ...........................................................)
Team Leader

Tembusan :
1 Satker PKPK di Jakarta
2 Direksi Lapangan
 LOGO
PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN KONSULTAN
ALAMAT

OUTLINE LAPORAN K3.3

1 Pengantar
Daftar Isi
Daftar Singkatan
Daftar Gambar
Bab I Pendahuluan
a. Latar Belakang Menjelaskan dasar kegiatan PLBN/PIP, kaitan kebijakan nasional
(PJM,Perpres, Nawacita), RTW nasional, RTRW Provinsi
b. Maksud dan Tujuan Mengapa Kegiatan dijalankan, apa manfaat dan capainnya
c. Ruang Lingkup dan Lokasi Kegiatan Jelaskan Data Umum Proyek, Apa saja yang akan dikerjakan, volume,
lokasi, peta, Gambaran Umum Lokasi (pakai data resmi)

BAB II. STRUKTUR ORGANISASI

a. Struktur Organisasi Kegiatan Pengawasan Jelaskan Struktur Organisasi Konsultan, Kaitan dengan PK,
Kontraktor, KMP-P, Direksi Lapangan

b. Tugas Masing-Masing Personil Jelaskan Tugas dan Peran Masing-masing personil Konsultan
BAB III.LAPORAN KEGIATAN KONSULTAN
Pengawasan Kegiataan Pembangunan Fisik
a. Data administrasi Kontraktor Pelaksana Data Umum dan Kegiatan yang dilakukan kontraktor
b. Peta Situasi Fisik Kegiatan
b. Rencana Proyek dan Kegiatan Jelaskan Rencana Kegiatan fisik masing-masing
d. Progres Kemajuan Jelaskan Progres Kemajuan masing-masing dengan tabel, grafis,
gambar
e. Kegiatan Konsultan
Apa saja kegiatan yang dilakukan sepanjang bulan berjalan,
f Kegiatan Bulan Berjalan rapat, pengawas, koordinasi, dll
g Mobiliasi Tenaga dan Peralatan
BAB IV. ANALISA KEGIATAN PENGAWASAN
Fisik, Gunakan Kurva S, Data Material, Tenaga, Peralatan, K3
a. Analisa Pelaksanaan Fisik Bulan berjalan
b. Permasalahan dan Tindak Lanjut
c. Rencana Kegiatan Konsultan Bulan Depan Kurva S Konsultan, dan rencana masing2 Tenaga Ahli
BAB V. PENUTUP
a. Kesimpulan
b. Saran dan Rekomendasi

Lampiran Lihat K3.14

Halaman ii
 NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

LAPORAN UMUM F3.4

I. DATA PROYEK

1 Nama Pekerjaan : ...................................................

2 Lokasi : ...................................................
3 Pemberi Tugas : ...................................................

4 Konsultan MK & Supervisi : ...................................................

Nomor SPMK : ...................................................
Tanggal SPMK : .............................................
Nomor KoNomor : .............................................
Tanggal Kontrak .............................................
5 Tanggal Penyerahan Pertama (PHO) : .............................................
6 Jangka Waktu Pemeliharaan : ............................................. hari kalender
7 Tanggal Penyerahan Kedua (FHO) : .............................................

II EVALUASI PEKERJAAN
A Prestasi Pekerjaan :
1 Prestasi Dicapai : ........... %
2 Prestasi Menurut Rencana : ........... %
3 Deviasi Prestasi Komulatif : ........... %

B Waktu Pelaksanaan :
1 Jangka Waktu Pelaksanaan : ............ hari kalender
2 Waktu yang telah berjalan : ............ hari kalender
3 Sisa Waktu Pelaksanaan : ............ hari kalender
 NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

LAPORAN UMUM F3.4

II EVALUASI PEKERJAAN
C Pekerjaan yang dilaksanakan dalam bulan Ini berdasarkan shop drawing

1
2
3
4
5
6
7
8
9

D Masalah / Hambatan
1
2

E Saran dan tindak lanjut penyelesaian masalah

1
2
 NAMA PERUSAHAAN KONSULTAN
ALAMAT

Logo Konsultan
LAPORAN PROGRES KUMULATIF K3.5

Proyek : Kontraktor : ………………………………

Lokasi : Periode : ………………………………
Jenis Pekerjaan : Bulan : ………………………………

NO PERIODE MINGGU SKEDUL REALISASI TERLAMBAT

KE RENCANA KUMULATIF REAL KUMULATIF LEBIH CEPAT (-/+) %
TANGGAL/BULAN

Diketahui Oleh; Dibuat/Diajukan Oleh:

Direksi Lapa Konsultan MK/Supervisi
PT……………..

……………… (………………………………………………..)
NIP: Team Leader
 K3.5

…………………
…………………
…………………

TERLAMBAT
LEBIH CEPAT (-/+) %

ukan Oleh:
MK/Supervisi
………..

………………………..)
Leader
 LOGO PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN BULANAN

BULAN :

Nama Pekerjaan : 0 Kontraktor Pelaksana :

Nomor Kontrak : 0 Konsultan MK/Supervisi :
Tanggal Kontrak : 0 Jangka Waktu Pelaksanaan : Hari Kalender
Lokasi Kegiatan : 0 Waktu Yang Sudah Dilalui : Hari
Sisa Waktu Pelaksanaan : Hari

Pada hari ini ……………Tanggal…………….Bulan…………Tahun…………… (dd,mm,yy), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama :
Jabatan : Team Leader PT……….. (Konsultan)

2 Nama
Jabatan KMP (Koorprov) ………

3 Nama :
Jabatan : Direksi Lapangan
NIP ;
Bersama-sama telah menagadakan pemeriksaan kemajuan pekerjaan dengan hasil sebagai berikut:
1 Kemajuan Pekerjaan yang telah diselesaikan sebesar………………persen dengan hasil sebagai berikut;

KONTRAK PROGRES BULAN LALU PROGRES BULAN INI

HARGA
Nomor Mata SATUAN JUMLAH
Uraian Pekerjaan SAT VOLUME BOBOT VOLUME BOBOT VOLUME BOBOT
Pembayaran HARGA

(Rp) (Rp) ( %) ( %)
1 2 3 4 5 6 7 8 9=(8/5) 10 11=(10/5)

Contoh
I PEKERJAAN…………………..
II
III
IV
V
Contoh
VI
VII
VIII
IX
JUMLAH HARGA (A) ###

Progres Realiasi
Progres Renca
Deviasi

………,,…………………..2015

Diketahui Oleh: Dibuat/Diajukan Oleh

Direksi Lapangan, Konsultan MK/Supervisi
PT. .........................

Nama ...................................... ..................................................................

NIP ...................................... Team Leader
 K3.6

PROGRES S/D BULAN INI

PERSENTASE ITEM
VOLUME BOBOT
PEKERJAAN

( %) ( %)
12=(8+10) 13 (12/5) 14=(13*7)
Progres Realiasi
Progres Renca
Deviasi

..................................................................
 NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

GRAFIK PROGRES PEKERJAAN K3.7

BULAN :

Nama Pekerjaan : Kontraktor Pelaksana :

Nomor Kontrak : Konsultan MK/ Supervisi :

Tanggal Kontrak : Jangka Waktu Pelaksanaan: Hari Kalender

Lokasi Kegiatan : Waktu Yang Sudah Dilalui : Hari

Sisa Waktu Pelaksanaan : Hari

Waktu Pelaksanaan = ......... Hari Kalender

BOBOT Bulan ke 1 Bulan ke 2 Bulan ke 3
Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn
NO. URAIAN PEKERJAAN KET.
Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn
(%) M-1 M-2 M-3 M-4 M-5 M-6 M-7 M-8 M-9 M-10 M-11 M-12
7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 2 hr

I PEKERJAAN ……….
II

contoh
III

IV
RENCANA BOBOT
RENCANA BOBOT KUMULATIF
REALISASI BOBOT
REALISASI BOBOT KUMULATIF 0.000% 25.848
DEVIASI 25.848
 ………,,…………………..2015
Diketahui Oleh: Dibuat/Diajukan Oleh
Direksi Lapangan, Konsultan MK/Supervisi
PT. .........................

Nama ...................................... ………………………….

NIP ...................................... Team Leader
 K3.7
BULAN :

KET.

100%

50%

0%
 NAMA PERUSAHAAN
LOGO
PERUSAHAAN

ALAMAT

REKAPITULASI BULANAN JUMLAH TENAGA KERJA K3.8

Nama Pekerjaan : Kontraktor Pelaksana
Nomor Kontrak : Konsultan MK/Supervisi
Tanggal Kontrak : Jangka Waktu Pelaksanaan Hari Kalender
Lokasi Kegiatan : Waktu Yang Sudah Dilalui Hari
Sisa Waktu Pelaksanaan Hari

BULAN ……
Tenaga Kerja JUMLAH
Minggu I II III IV (org-hari) KETERANGAN
Tgl s/d
A. STAF MK Wilayah
1 Team Leader
2 Pengawas Lapangan
3 Operator Komputer
4 Office Boy
ntrak,
Jumlah A.
dgn ko t
B. STAF KONTRAKTOR :
ai kan esh ee
1 Proyek Manager
u m
2 Site Manager
dises lampiri ti
3 Site Engineer
4 Pelaksana di
5 Administrasi & Keuangan
6 Drafter
7 Surveyor & Pembantu
8 Logistik
9 Keamanan
Jumlah B
C. PEKERJA :
1 Mandor
2 Kepala Tukang
3 Tukang
4 Pekerja
Jumlah C.
Jumlah A + B + C
………,,…………………..2015

Diketahui Oleh: Dibuat/Diajukan Oleh

Direksi Lapangan, Konsultan MK/Supervisi
PT. .........................

Nama .................... ………………………….

NIP ..................... Team Leader
LOGO PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT

REKAPITULASI BULANAN PEMAKAIAN BAHAN K3.9

BULAN : …………….. TAHUN ……..

Nama Pekerjaan : Kontraktor Pelaksana :

Nomor Kontrak : Konsultan MK/Supervisi :
Tanggal Kontrak : Jangka Waktu Pelaksanaan Kegiatan : Hari Kalender
Lokasi Kegiatan : Waktu Yang Sudah Dilalui : Hari
Sisa Waktu Pelaksanaan : Hari

s/d Minggu Lalu Tahun 201…

tgl BULAN
No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Rencana Deviasi
Realisasi MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV MINGGU V

Renc Real Renc Real Renc Real Renc Real Renc Real Vol %
1 Beton Ready Mix M3 10.00 10.00 12.00 11.50 14.00 13.00 15.00 13.50 18.00 13.50 22.00

toh
n
Co
………,,…………………..2015
Diketahui Oleh: Dibuat/Diajukan Oleh
Direksi Lapangan, Konsultan MK/Supervisi
PT. .........................

Nama ...................................... ………………………….

NIP ...................................... Team Leader
LOGOLOGO
PERUSAHAAN
PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT

REKAPITULASI BULANAN PEMAKAIAN ALAT K3.10

BULAN : …………….

Nama Pekerjaan : Kontraktor Pelaksana :

Nomor Kontrak : Konsultan MK/Supervisi :
Tanggal Kontrak : Jangka Waktu Pelaksanaan Kegiatan : Hari Kelender
Lokasi Kegiatan : Waktu Yang Sudah Dilalui : Hari
Sisa Waktu Pelaksanaan : Hari

BULAN
No Uraian Pekerjaan Satuan MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV MINGGU V Deviasi
Renc Real Renc Real Renc Real Renc Real Renc Real Real Vol %
1 Alat bantu Ls
2 Crane Jam

h
3 Molen Jam

nto
Co
S = Siap
R = Rusak
O = Operasional

………,,…………………..2015
Diketahui Oleh: Dibuat/Diajukan Oleh
Direksi Lapangan, Konsultan MK/Supervisi
PT. .........................

Nama ...................................... ………………………….

NIP ...................................... Team Leader
LOGO PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT

LAPORAN CUACA K3.11

BULAN : ………………

Nama Pekerjaan : Kontraktor Pelaksana :

Nomor Kontrak : Konsultan MK/Supervisi :
Tanggal Kontrak : Jangka Waktu Pelaksana Hari Kale : Hari Kalender
Lokasi Kegiatan : Jakarta
0 Timur Waktu Yang Sudah DilaluiHari : Hari
Sisa Waktu Pelaksanaan Hari : Hari

Waktu (JAM)
No TANGGAL KETERANGAN
0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 0:00

………,,…………………..2015
Diketahui Oleh: Dibuat/Diajukan Oleh
Direksi Lapangan, Konsultan MK/Supervisi
PT. .........................

Nama ...................................... ………………………….

NIP ...................................... Team Leader
 NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

LAPORAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) K3.12

PERIODE BULAN ...............................

No. Jenis Pekerjaan Resiko Standard Prosedur Keterangan

Diketahui Oleh: Dibuat oleh,

Direksi Lapangan, Konsultan MK/Supervisi
PT……………

Nama ............................. ………………….

NIP ...................................... TA SM K3
 NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

LAPORAN VISUAL K3.13

Halaman 4

Tanggal Foto :
Obyek :

LETAKKAN FOTO DISINI

Catatan :

Tanggal Foto :
Obyek :

LETAKKAN FOTO DISINI

Catatan :

Tanggal Foto : 14 Agustus 2011

Obyek :

LETAKKAN FOTO DISINI

Catatan :

-
 NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

LAMPIRAN

NO Jenis Lampiran Form Banyak Dok Lembar

1 REQUEST F1.1
2 BACK UP DATA F1.6
3 SURAT MENYURAT K1.6
4 RISALAH RAPAT A1.2
5 MEMO K1.2
6 LEMBAR AKTIFITAS TENAGA AHLI K1.4
7 TIME SHEET KONSULTAN K1.5
8 DLL
AHAAN

K3.14
Halaman