Standar Form Pekerjaan MK

FORM STD - 01
PEMBANGUNAN RUMAH SUSUN KEJAKSAAN TRANSMITAL FORM

TINGGI GORONTALO ( TF )
Kepada : Dari :
Up . : Halaman :
Tanggal : CC :
Perihal : TF. No. :
Bersama ini kami kirimkan sebagai berikut :
NO. ITEM URAIAN KETERANGAN
Permohonan Untuk :
Komentar / Pengarahan Construction
Persetujuan Request for Information
Dilaksanakan D l l.
Tanda tangan & dikembalikan
Diajukan Oleh Diterima Oleh

Tanggal : Tanggal :
Nama : Nama :
( ……………………………..) ( ……………………………..)
Page 1 of 39
FORM STD - 02
PEMBANGUNAN MARINE CENTER REQUEST FOR INFORMATION

LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN
UNIVERSITAS PATTIMURA TAHAP II ( RFI )
Kepada No. R.F.I :
Up. Kontraktor :
Tanggal Perihal :
REF. SPEC.
NO PERTANYAAN REF. GAMBAR NO : JAWABAN
Halaman Pasal
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui Dijawab Oleh Diajukan Oleh

Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) Konsultan Perencana (TC) Konsultan Pengawas
NIP : Team Leader Team Leader
Page 2 of 39
FORM STD - 03
Dokumen No :
Status :
LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN
(owner) (kontraktor) Revisi :
Tanggal
PEMBANGUNAN MARINE CENTER UNIVERSITAS PATTIMURA TAHAP II PENGAJUAN PERSETUJUAN MATERIAL (C-02)
Nomor Kontrak : Nama Material :

Lokasi : Lokasi :
Ref Dokumen : Sub Pekerjaan :
Dengan ini mengajukan persetujuan material seperti di bawah ini :
NO URAIAN MERK YANG DIAJUKAN DATA SPEK SESUAI RKS DATA SPEK PENGAJUAN MERK DAN SUPLIER LOKASI PEMASANGAN KETERANGAN
Status
Dokumen Pendukung Catatan Konsultan MK :
Asli Copy : Disetujui

1. Shop Drawing
2. Sample : Ditolak
3. Brosur
4. Lain-Lain : Diperbaiki/Dilengkapi
Diketahui Oleh Diperiksa Oleh Diajukan Oleh

Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan Manajemen Konstruksi Kontraktor Pelaksana
Pembangunan …………………………. PT………………………… PT………………………..
NIP : Team Leader Project Manager
Page 3 of 39
PEMBANGUNAN SARANA DAN
PRASARANA LEMBAGA PENGAJUAN SHOP DRAWING
PEMASYARAKATAN KELAS III
BATULICIN APBN 2023
Kepada : No . S. D :
Up. : Kontraktor :
Tanggal : Perihal :
Dengan hormat,
Mohon komentar dan persetujuan atas Shop Drawing yang kami ajukan dibawah ini untuk acuan pelaksanaan dilapangan :
REFERENSI GAMBAR
NO. GAMBAR SHOP DRAWING NAMA GAMBAR SHOP DRAWING SUB PEKERJAAN
NO :
PROSES REVISI
EVALUASI DARI MK
TGL REVISI CATATAN / REVISI PARAF
A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI
Catatan : Sebelum bekisting / formwork ditutup, pekerjaan pada bagian I harus mendapat persetujuan dar MK.
Diajukan Oleh Tanggal : Diterima Oleh Tanggal :
Kontraktor Konsultan Manajemen Konstruksi
Achmad Mulvi Ali Firmansyah Nafai, ST

Project Manager Team Leader
Persetujuan ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
Page 4 of 39
PEMBANGUNAN SARANA DAN
PRASARANA LEMBAGA LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN
PEMASYARAKATAN KELAS III (kontraktor)
KEMENTRIAN HUKUM DAN HAK ASASI
BATULICIN APBN 2023
MANUSIA RI KANTOR WILAYAH
KALIMANTAN SELATAN LEMBAGA
PEMASYARAKATAN KELAS III BATULICIN
Nomor :
PERMOHONAN PERSETUJUAN
SHOP DRAWING (C-03) Tanggal :
Lampiran :
Konsultan Manajemen Konstruksi Catatan Konsultan Manajemen Konstruksi :
Disetujui Tanggal : ……………….
Firmansyah Nafai, ST
(Team Leader)
1. Bagian Pekerjaan *) 2. Jenis Pekerjaan :

a. Pondasi
b. Struktur Atas
c. Arsitektur
d. M/E
e. Luar Gedung
No. No. Gambar Judul Gambar Penanggung Jawab Keterangan
Diterima Oleh Tanggal : …………………… Diajukan Oleh Tanggal : ………………

Konsultan Manajemen Konstruksi Kontraktor Pelaksana
Achmad Mulvi Ali

…………………………… Project Manager
*) Pilih salah satu
Page 5 of 39
PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS III
KEMENTRIAN HUKUM DAN HAK ASASI BATULICIN APBN 2023
MANUSIA RI KANTOR WILAYAH
KALIMANTAN SELATAN LEMBAGA
PEMASYARAKATAN KELAS III BATULICIN
Nomor : /IPP/Lapas.Btl/CV.ALETA/ /2023

PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
Tanggal :
Lampiran : Shop drawing
Konsultan Manajemen Konstruksi Catatan :
Disetujui Tanggal:
Firmansyah Nafai, ST
Team Leader
1. Bagian Pekerjaan *) 2. Jenis Pekerjaan

a. Pondasi
b. Struktur Atas
c. Arsitektur
d. M/E
e. Luar Gedung
Peralatan Yang Estimasi Nama Penanggung

No. Uraian Tahap Pekerjaan
Digunakan Volume Waktu Tenaga % Jawab
Diajukan oleh Tanggal

Pelaksana Lapangan diajukan pihak Kontraktor
Kontraktor Pelaksana
1. Proyek Manager : Achmad Mulvi Ali
2. K3 : Irwan Saputra Sagalak
Achmad Mulvi Ali

Proyek Manager
*) Pilih salah satu
Page 6 of 39
FORM STD -07
LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN PEMBANGUNAN MARINE CENTER METODE PELAKSANAAN

(kontraktor) UNIVERSITAS PATTIMURA TAHAP II ( MP )
Kepada : PT. .............……………. - Konsultan Manajemen Konstruksi No . M.P :

Up. : Kontraktor :
Tanggal : Perihal :
Dengan hormat,
Mohon komentar dan persetujuan atas Metode Pelaksanaan yang kami ajukan sebagai berikut :
Catatan Konsultan Pengawas :
Diterima Oleh Tanggal : Diajukan Oleh Tanggal :
PT ………………………….. PT ………………
………………………………………. …………………………
Team Leader Project Manager
Persetujuan ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
FORM STD -08
LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN
(Konsultan Manajemen Konstruksi) (Konsultan Manajemen Konstruksi) (kontraktor)
LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN MINGGUAN
NAMA PEKERJAAN : WAKTU PELAKSANAAN :

KONSULTAN : MINGGU KE :
KONTRAKTOR PELAKSANA : PERIODE TANGGAL :
NO SPK/KONTRAK : HARI TERTEMPUH :
NILAI KONTRAK : SISA HARI :
LIPPO CIKARANG
MINGGU LALU MINGGU INI SAMPAI DENGAN MINGGU INI (%)
BOBOT
NO. URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT.
(%) PRESTASI BOBOT PRESTASI BOBOT PRESTASI BOBOT BOBOT DEVIASI
(%) (%) (%) (%) AKTUAL AKTUAL RENCANA BOBOT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4 ) x (5 ) (7)=(9)-(5) (8)=(7)x(4) (9) (10)=(9)x(4) ( 11 ) (12)=(10)-(11)
SUB TOTAL I
SUB TOTAL II
KUMULATIF
Prestasi fisik realisasi :

Prestasi fisik rencana :
Deviasi ( + / - ) : ( Lebih cepat / terlambat )
........... , 20….
Mengetahui/Menyetejui Diperika Oleh Dibuat Oleh

Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan Manajemen Konstruksi Kontraktor Pelaksana
Pembangunan ………….. PT ……………….. PT ……………………

FORM STD-09
LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN

NAMA PEKERJAAN : WAKTU PELAKSANAAN :
KONSULTAN : MINGGU KE :
KONTRAKTOR PELAKSANA : PERIODE TANGGAL :
NO SPK/KONTRAK : HARI TERTEMPUH :
NILAI KONTRAK : SISA HARI :
JUMLAH VOLUME PROSENTASI ( % ) BOBOT TERTEMPUH ( % )

HARGA BOBOT
HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN VOL SAT SATUAN KONTRAK S.D S.D S.D S.D S.D S.D
SATUAN MINGGU MINGGU MINGGU
(RP) (%) MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
(Rp) INI INI INI
LALU INI LALU INI LALU INI
11 12 13 14 15 16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(8/3)*100 (9/3)*100 (10/3)*100 ( 11*7 ) ( 12*7 ) ( 13* 7 )
SUB TOTAL PEKERJAAN A
SUB TOTAL PEKERJAAN B
TOTAL
PEMBANGUNAN RUMAH SUSUN KEJAKSAAN TINGGI
LAPORAN HARIAN PEKERJAAN
GORONTALO
Hari : Minggu Ke :
Tanggal : Periode Tanggal :
I. KEGIATAN HARI INI II. PEMAKAIAN PERALATAN III. PENERIMAAN BAHAN IV. TENAGA KERJA
Jumlah
No. Uraian Pekerjaan Vol Sat No. Jenis Alat Vol Sat No. Uraian Vol Sat No. Uraian
(Orang)
Pekerjaan dimulai jam : ……………………. s.d …………………….

Keadaan Cuaca :
HUJAN Jam ……………………. s.d …………………….
GERIMIS Jam ……………………. s.d …………………….
CERAH Jam ……………………. s.d …………………….
Diperiksa oleh, Diajukan oleh,

PT. FATEK ENGINEERING CONSULTANT PT. MINA FAJAR ABADI
Firmansyah Nafai, ST Totok Setyanto

Team Leader Projek Menejer
FORM STD -11
LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN PEMBANGUNAN MARINE CENTER UNIVERSITAS LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN
(Konsultan Manajemen Konstruksi) PATTIMURA TAHAP II (kontraktor)
LAPORAN MINGGUAN PENGADAAN MATERIAL
Minggu ke :
Periode Tanggal :
JUMLAH MATERIAL
No JENIS MATERIAL SAT Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu JUMLAH KETERANGAN
tgl…. tgl…. tgl…. tgl…. tgl…. tgl…. tgl….
Diperiksa oleh, Diajukan oleh,

PT…………………………………….. PT …………………..
……………………………………………… ………………………………………
FORM STD-11A
LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN
LAPORAN CUACA
(owner) (Konsultan Manajemen Konstruksi) (kontraktor)
Nama Kegiatan :
Lokasi :
PERIODE BULAN : TAHUN :
KETERANGAN
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KONDISI DI JAM
KERJA
NO WAKTU KETERANGAN CUACA
HUJAN GERIMIS
(Jam) (Jam)
1 06 - 07
2 07 - 08 .
3 08 - 09
4 09 - 10
5 10 - 11
6 11 - 12
7 12 - 13
8 13 - 14
9 14 - 15
10 15 - 16
11 16 - 17
12 17 - 18
13 18 - 19
14 19 - 20
15 20 - 21
16 21 - 22
17 22 - 23
18 23 - 24
19 00 - 01
20 01 - 02
21 02 - 03
22 03 - 04
23 04 - 05
24 05 - 06
JUMLAH
Keterangan :
: Cerah * Waktu kerja dimulai pukul 08.00 s/d pukul 12.00 dan mulai pukul 13.00 s/d pukul 18.00 wib
: Gerimis * Lembur mulai pukul 19.00 s/d pukul 22.00 wiB
: Hujan * Efektifitas kegiatan karena cuaca hujan padaminggu ini tiap hari rata-rata :
Jam
Diperiksa Oleh Diajukan Oleh

PT ………………………… PT …………………..

PEMBANGUNAN RUMAH SUSUN
KEJAKSAAN TINGGI GORONTALO
Nomor :
Tanggal :
HASIL TEST MATERIAL
Lampiran : lembar (gambar)
Disetujui Tanggal : Catatan :
Konsultan Manajemen Konstruksi

PT. SARANABUDI PRAKASARIPTA KSO
CV. FATEKENGINEERING CONSULTANT
Ir. Aleks Oli'I, M.Sc

Team Leader
1. Lokasi Pekerjaan : Kejaksaan Tinggi Gorontalo Bagian Pekerjaan

2. Pekerjaan :
No. Jenis Material Volume Spesifikasi Hasil Tes Keterangan
Catatan : Tembusan Diajukan oleh

1 : Pejabat Pembuat Komitmen Kontraktor Pelaksana
2 : Direksi Teknis PT. MINA FAJAR ABADI
3 : Pengawas Lapangan
4 : Arsip
Totok Setyanto
Project Manager
FORM STD-13
LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN PEMBANGUNAN MARINE CENTER LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN
(owner) UNIVERSITAS PATTIMURA TAHAP II (kontraktor)
Nomor :
PENGAJUAN MATERIAL DAN TENAGA
Tanggal :
KERJA

(Konsultan Manajemen Konstruksi)
Disetujui Tanggal :
Team Leader
Kondisi Cuaca Cerah Jam : s.d

Gerimis Jam : s.d
Hujan Jam : s.d
No. Uraian Tahap Pekerjaan Volume Jenis Pekerjaan Tenaga Jumlah
Persedian Material dan Peralatan Personil Kontraktor

No. Material Volume Peralatan Jumlah Personil Jumlah
Catatan Diajukan oleh Pelaksana

PT ……………… 1. Struktur :
2. Arsitektur :
3. Mekanikal :
4. Elektrikal :
(..........................................................)
Project Manager
FORM STD-14
LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN PEMBANGUNAN RUMAH SUSUN LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN
(owner) KEJAKSAAN TINGGI GORONTALO (kontraktor)
Nomor :
PERMOHONAN IJIN LEMBUR PEKERJAAN Tanggal :
Disetujui
Team Leader
1. Lokasi Pekerjaan : Bagian Jaringan Pekerjaan

2. Pekerjaan :
Estimasi Peralatan
No. Uraian Tahap Pekerjaan Penanggung Jawab
Volume Waktu Tenaga Yang Digunakan
Catatan Diajukan oleh Pelaksana

Jam : . . . . . . . .s/d . . . . . .. PT. MINA FAHAR ABADI 1. Struktur :
2. Arsitektur :
3. Mekanikal :
4. Elektrikal :
(..........................................................)
Project Manager
FORM STD -15
LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN PEMBANGUNAN MARINE CENTER PERMOHONAN IJIN KERJA LEMBUR
(kontraktor) UNIVERSITAS PATTIMURA TAHAP II ( KHUSUS HARI LIBUR / MINGGU )
Kepada : .................……………. - Konsultan Manajemen Konstruksi No . :

Up. : Kontraktor :
Tanggal : Perihal :
Diberitahukan rencana kerja lembur pada :

- Hari / tanggal :
- jam :
- Penanggung jawab :
NO. JENIS KEGIATAN LOKASI PETUGAS PIKET
Catatan :
[ Pemberitahuan lembur, dikirim ke Konsultan Pengawas pada hari kerja sebelum hari libur/minggu dan sebelum pukul 15.00 WIB
(Senin s/d Jum'at) atau pukul 12.00 WIB (Sabtu).
[ Pemberitahuan ini bukan merupakan surat permohonan izin pelaksanaan.
Diajukan Oleh Tanggal : Tanggal :
Kontraktor Jam : Konsultan Manajemen KonstruJam :
PT. ………… PT. …………
( ………………. ). ( ………………. ).
Project Manager Team Leader
FORM STD-16
PEMBANGUNAN RUMAH SUSUN

KEJAKSAAN TINGGI GORONTALO
Nomor : 24
SITE INSTRUCTION Tanggal : 01 September 2022
Lamp : lembar (gambar)
1. Lokasi Pekerjaan Catatan :

2. Pekerjaan
Yang tercantum tidak mempengaruhi biaya dan waktu
Yang tercantum dapat diperhitungkan sebagai perubahan kontrak
…………………………………………………………………………….
Bagian Jaringan Pekerjaan Dasar Site Instruction

1 1
2 2
3 3
4 4
INSTRUKSI STATUS PEKERJAAN
TAMBAH KURANG
Mengetahui Diperiksa Oleh Penerima Instruksi

Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) Konsultan Manajemen Konstruksi Kontraktor Pelaksana
Pembangunan ……………… PT ………………… PT ………………………

FORM STD-17
LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN PEMBANGUNAN MARINE CENTER UNIVERSITAS LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN
(Konsultan Manajemen Konstruksi) PATTIMURA TAHAP II (kontraktor)
Nomor :
MEMO LAPANGAN Tanggal :
Perihal : Keterangan :
1. Kualitas Pekerjaan
2. Material
3. Tenaga Kerja
4. Peralatan
5. Waktu Pelaksanaan
6. Lain - Lain
. . . . . . . . . . . , . . . . . . . 20..
Kepada Yth,
Tembusan : Diterima Oleh Tanggal…………….Dikeluarkan Oleh Tanggal ……………………

1 PPKom Kontraktor Pelaksana Konsultan Manajemen Konstruksi
2 PPTK PT ………………………………. PT ……………………
3 Tim Teknis
4 Pengawas Internal
5 Arsip
………………………………… Project Manager Team Leader

PEKERJAAN BERITA ACARA
PEMBANGUNAN RUMAH SUSUN KEJATI GORONTALO RAPAT KOORDINASI MINGGUAN
No : 003/BA/MFA-SPKKSOFEC-PUPR/1/VIII/2022
Pada hari ini Rabu tanggal 31 bulan Agustus tahun 2022 dimulai pukul 15.00 WITA bertempat di Ruang Rapat Direksi Keet Pekerjaan, telah
diselenggarakan Rapat Koordinasi Mingguan pada pekerjaan seperti tersebut diatas sebagaimana diuraikan di bawah ini :
1. Hadir dalam rapat ( daftar hadir terlampir )

2. Risalah Rapat
a. Rapat dimulai oleh Konsultan Manajemen Konstruksi ( MK )
b. Konsultan Manajemen Konstruksi menyampaikan pembukaan acara Rapat Koordinasi Mingguan dan melaporkan kegiatan selama pelaksanaan
pekerjaan
3. Risalah Rapat Koordinasi Mingguan
STATUS START CLOSE PENANGGUNG

NO URAIAN PEMBAHASAN PEMBAHASAN TANGGAL TANGGAL JAWAB TINDAK LANJUT
A MASALAH DI LAPANGAN
Hasil slump test di lokasi senilai 10,3 cm
(dokumentasi terlampir), tidak sesuai dengan
spesifikasi yang dipersyaratkan (14cm±2). Hal
tersebut disinyalir akibat waktu perjalanan Mixer
Truck yang lama sehingga menyebabkan
turunnya nilai slump test.
Akibat nilai slump yang lebih rendah dari

spesifikasi, menyebabkan campuran beton lebih
kental sehingga mempersulit workability proses
pengecoran.
B INSTRUKSI MK
Pada saat pencampuran di lokasi batching plant,

permintaan slump senilai 18 cm, sehingga ketika
Mixer Truck tiba di lokasi pekerjaan, diharapkan
hasil slump test bisa sesuai dengan spesifikasi
yang dipersyaratkan (14cm±2).
Penambahan zat additive perlambatan
pengikatan beton untuk mempermudah
workability
Menyediakan alat dan bahan untuk site mix

sebagai antisipasi apabila terjadi kekurangan
volume beton dengan nilai yang tidak terlalu
signifikan (<1m3).
C Rencana Pekerjaan
Rencana minggu ke 6 = 2,54% Penting 1-Sep
Demikian Berita Acara Rapat Koordinasi ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Gorontalo, 31 Agustus 2022
KETUA DIREKSI TEKNIS KONTRAKTOR PELAKSANA MANAJEMEN KONSTRUKSI

SATUAN KERJA PENYEDIAAN PERUMAHAN PROVINSI PT. MINA FAJAR ABADI PT. SARANABUDI PRAKARSARIPTA KSO
GORONTALO CV. FATEK ENGINEERING CONSULTANT
Totok Setyanto
Dedy Laudryansyah Putra, S.T Project Manager Ir. Aleks Oli’i, BE., M.Sc
Ketua Direksi Team Leader
PEMBANGUNAN RUMAH SUSUN KEJAKSAAN DAFTAR HADIR
RAPAT EVALUASI
TINGGI GORONTALO
Tanggal : Senin 05 September 2022

Acara : Rapat Mingguan
Lokasi : Kejati Gorontalo
Jam Rapat :
NO NAMA INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN
10
11
12
13
14
15
FORM STD-19
Nomor :
PERMOHONAN PENGECEKAN PHISIK PEKERJAAN Tanggal :

Catatan :
Diperiksa Oleh Tanggal …………….
(Team Leader)

2. Pekerjaan :
Kemajuan Pekerjaan
Bobot Rencana
No. Uraian Tahap Pekerjaan Deviasi %
Prosentase Bobot (%)
Volume Sat
(%) (%)
Tembusan Diajukan Oleh Tanggal ………………………

1 Pejabat Pembuat Komitmen ( PP.Kom ) Kontraktor Pelaksana
2 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK ) PT ………………
3 Tim Teknis
4 Pengawas Internal
5 Arsip
Project Manager
FORM STD-20
Nomor :
PERMOHONAN PEMERIKSAAN
Tanggal :
TEST COMMISIONING
Lampiran:
Disetujui, Tanggal …………………………
(Team Leader)

2. Pekerjaan :
Hasil Pengujian/Test
Comisioning
No. Pekerjaan Lokasi Pengetesan Keterangan
Baik Repair Diganti
Tembusan: Alat Yang digunakan Diajukan Oleh Tanggal

1 : Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom) 1 Kontraktor Pelaksana
2 : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK 2 PT…………
3 : Unsur Teknis 3
4 : Pengawas Internal 4
5 : Arsip 5
Project Manager
FORM STD-21
Nomor :
AS BUILD DRAWING (C-03) Tanggal :
Lampiran :
Konsultan Manajemen Konstruksi Catatan MK :
Disetujui Tanggal : ……………….
(Team Leader)
1. Bagian Pekerjaan *) 2. Jenis Pekerjaan :

a. Pondasi
b. Struktur Atas
c. Arsitektur
d. M/E
e. Luar Gedung
No. No. Gambar Judul Gambar No Gambar Refrensi Keterangan
Diterima Oleh Tanggal : …………………… Diajukan Oleh Tanggal : ………………

Konsultan MK Kontraktor Pelaksana
…………………………… Project Manager
*) Pilih salah satu

FORM STD-22
Nomor :
PERMOHONAN PERUBAHAN/PENAMBAHAN Tanggal :
PEKERJAAN BARU AKIBAT KEBUTUHAN LAPANGAN Lampiran :
(C-05)
Konsultan Manajemen Konstruksi Catatan MK :
Diperiksa Oleh Tanggal : …………….
Team Leader

2. Pekerjaan : : Struktur
: Arsitektur
: Mekanikal/Eleketrikal/Plumbing
No. Pekerjaan Volume Keterangan
Tembusan : Diajukan Oleh Tanggal : ………………..

: Pejabat Pembuat Komitmen (PP.Kom) Kontraktor Pelaksana
: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK) PT ………………………..
: Tim Teknis
: Pengawas Internal
: Arsip
Project Manager
FORM STD-22a
BACK UP PERHITUNGAN
Pekerjaan :
Lokasi :
Bagian Pekerjaan : Struktur Arsitektur Mekanikal/Elektrikal/Plumbing
Skets / Gambar
URAIAN PERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN
Diperiksa Oleh Diajukan Oleh

PT …………………………… PT …………………

FORM STD-22B
No :
LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN Tanggal :

(Konsultan Manajemen Konstruksi) Perihal : Surat Peninjauan Lapangan
Lampiran :
Jakarta, ………………….…. 20…..
Kepada Yth
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Pekerjaan :
di
Tempat
Sehubungan dengan hasil peninjauan lapangan pada tanggal.................. dimana terdapat beberapa volume pekerjaan dan item
pekerjaan yang tidak sesuai dengan kondisi lapangan yang ada, maka dengan ini supaya didapat hasil yang optimal perlu diadakan
peninjauan ulang pekerjaan pada :
Kegiatan :
Lokasi :
Kontraktor :
Pekerjaan : ……………………………… ( terlampir Form STD-YR- 22 )
Demikian surat permohonan ini kami buat, dan terimakasih atas perhatianya

PT ………………………………….
Team Leader
Tembusan :
1 Pejabat Pelaksana Teknsi Kegiatan ( PPTK )
2 Unsur Teknis
3 Pengawas Internal
4 Arsip
FORM STD-22C
HARGA NEGOSIASI PEKERJAAN : …………………………………………………..
Kegiatan :
Instansi :
Anggaran :
Lokasi :
NO URAIAN PENAWARAN SUPPLIER A PENAWARAN SUPPLIER B HPS PENAWARAN KONTRAKTOR NEGOSIASI

( DENGAN JASA 15% ) ( ave. Profit 12,5 % )
Semarang , ……………………… 201….
Para Pihak yang melakukan Negosiasi
1. Pejabat Pembuat Komitmen 1 ………………………………………..
2. Konsultan Perencana
PT ……………………………. 2. ……………………………………
3. Konsultan Manajemen Konstruksi

PT ………………………….. 3 …………………………………………
4. Kontraktor Pelaksana
PT …………………………… 4 ………………………………………
FORM STD - 22d

BERITA ACARA PERUBAHAN PEKERJAAN

Nomor :
Tanggal :
NAMA PEKERJAAN :
Pada hari ini ……………….tanggal ……………………………………….... bulan …………………………………….. tahun ………( …… - ….. - ……….2020 ) kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
I Nama :
NIP :
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Proyek Pembangunan
Alamat :
II Nama :
Jabatan : Team Leader Manajemen Konstruksi
PT ………………………………………………………………..
Alamat :
III Nama :
Jabatan : Team Leader Konsultan Perencana
PT ………………………………………………………………..
Alamat :
IV Nama :
Jabatan : Project Manager Kontraktor Pelaksana
PT ………………………………………………………………..
Alamat :
Berdasarkan :
1 Surat Perjanjian Pekerjaan Nomor :
2 Surat Konsultan Manajemen Konstruksi Nomor :
3 Surat Perintah Perhitungan CCO Nomor :
Dengan ini menyatakan :
1 Telah diadakan perhitungan bersama volume dan harga tambah kurang sampai dengan tanggal ……………….
2 Hasil klarifikasi dan negosiasi biaya pekerjaan tambah kurang terdapat pekerjaan item baru diluar kontrak sebagai berikut :
NO URAIAN PEKERJAAN PEKERJAAN TAMBAH ( Rp ) PEKERJAAN KURANG ( Rp)
3. Kontraktor pelaksana agar segera merevisi jadwal pelaksanaan pekerjaan
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di ………………………... pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
Konsultan Perencana Konsultan Manajemen Kosntruksi Kontraktor Pelaksana

PT ……………………. PT ………………………………… PT ………………………
Team Leader Team Leader Project Manager
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPKom )

Pembangunan …………………………
NIP :
FORM STD - 22e
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

KEGIATAN : ( BAPP )
PEKERJAAN : No :
LOKASI : Tanggal :
Pada hari ini .................tanggal .................. bulan ........................ Tahun ............................... [..... - ........ - 20.......], di Kantor Unit Layanan
Pengadaan .............................kami Panitia Pemeriksa PEKERJAAN PEMBANGUNAN ........................................ TAHUN
ANGGARAN ........................ telah mengadakan rapat untuk pekerjaan tersebut di atas.
Hadir dalam rapat tersebut :
A PANITIA PEMERIKSA
B PTP dan PPTP
C KONSULTAN MK PT………………………..
C PENYEDIA JASA PT ……………………….
Dengan ini menyatakan :

1. Telah mengadakan pemeriksaan untuk Penyedia Jasa PEKERJAAN PEMBANGUNAN ……………………………………….. TAHUN ANGGARAN
…………………………………
Dibebankan pada :
Penyedia Jasa :
Alamat :
Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nomer Addendum I :
Tanggal Addendum I :
Nilai Kontrak Semula :
Nilai Kontrak menjadi :
Jangka Waktu Semula :
Pengurangan Jangka Waktu :
Jangka Waktu Semula :
2. Hasil Pekerjaan Penyedia Jasa yang diperiksa adalah :

a Laporan Kemajuan Pekerjaan
3. Berdasarkan Pemeriksaan / Penilaian tersebut, terbukti bahwa Penyedia Jasa PT………………………. telah mencapai kemajuan
pekerjaan...............% dengan demikian terbukti pula bahwa prestasi pekerjaan yang dilakukan oleh Penyedia Jasa telah mencapai prestasi
pekerjaan ……….. %
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
KEGIATAN : ( BAPP )
PEKERJAAN : No :
LOKASI : Tanggal :
4. Berdasarkan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor Per-37/PB/2012 Tanggal 12 Nopember 2012 maka Penyedia Jasa yang
bersangkutan berhak mendapatkan pembayaran lunas sebesar 100% dari harga borongan dengan menyerahkan Jaminan Bank
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
A PANITIA PEMERIKSA
1 1. ……………………
2 2. ………………………..
3 3 ………………………
4 4. …………………………
B PTP dan PPTP

1 1 ………………………
2 2. ………………………..
C KONSULTAN MK PT ………………………… ……………………………..
D PENYEDIA JASA PT ………………………. ………………………….

FORM STD-23
LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN PEMBANGUNAN RUMAH SUSUN CEK LIST IJIN PENGECORAN
(Kontraktor) KEJAKSAAN TINGGI GORONTALO BOREPILE
Rencana Tanggal Pengecoran : No . I. P. :

Lokasi : ………………………………….. (terlampir) Supplier Beton :
Mutu beton : Site Mix / Ready Mix :
BAGIAN 1
ITEM CHECK - LIST MANAJEMEN KONSTRUKSI DIREKSI TEKNIS
1 Stek Tiang.
2 Posisi Borepile
3 Dimensi dan Bentuk Borepile.
4 Kekuatan Formwork.
5 Selimut Beton
6 Elevasi Atas Borepile.
7 Ukuran Besi dan jumlah Besi.
8 Penumpu Pengekang.
9 Panjang dan Posisi Stek Borepile.
10 Stek yang diperlukan.
11 Kebersihan.
12 Peminggang.
13 Joint Constructction.
14 dan lain-lain.
BAGIAN 2
KETERGANTUNGAN DENGAN PEKERJAAN LAIN MANAJEMEN KONSTRUKSI DIREKSI TEKNIS
M/E :- LUBANG.
- SPARING.
- SLEAVE.
PERALATAN
- Vibrator - Kubus / Silinder Test
- Concrete Pump.] - Levelling Water Pas.
- Concrete Bucket (TC) dan Tremie - Pelindung Cuaca
- Penerangan.
Diajukan Oleh Tanggal : Disetujui / Ditolak Tanggal :
kontraktor Jam : Manajemen Konstruksi Jam :
PT. ………. PT. ……….
(Koordinator Lapangan) (Quality Control) ( )
- Tanggal Pengecoran Aktual = - Dimulai Jam =

- No. Test Kubus Beton. = - Selesai Jam =
- Referensi Test Kubus Beton. = - Perkiraan Volume Beton =
- Kondisi Cuaca = - Volume Beton Actual =
Catatan Manajemen Konstruksi :
Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN PEMBANGUNAN MARINE CENTER CEK LIST IJIN PENGECORAN
(Kontraktor) UNIVERSITAS PATTIMURA TAHAP II KOLOM

Lokasi : ………………………….(terlampir) Supplier Beton :
BAGIAN 1
SEBELUM FORMWORK DITUTUP
ITEM CHECK - LIST KONTRAKTOR MANAJEMEN KONSTRUKSI
1 Marking untuk posisi form work.

2 Kebersihan I
3 Ukuran dan type besi vertikal & horizontal.
4 Jumlah besi vertikal / horizontal & jarak.
5 Panjang & posisi penyambungan besi vertical.
6 Sengkang (jumlah, jarak & ukuran).
8 Selimut beton yang diperlukan.
9 dll.
BAGIAN 2
SETELAH FORMWORK DITUTUP
1 Ukuran dan kekuatan form work.
2 Mould Oil
3 Stabilitas dari form work dan support
4 Kebersihan II
5 dll.
KETERGANTUNGAN DENGAN PEKERJAAN LAIN KONTRAKTOR MANAJEMEN KONSTRUKSI

M/E :- LUBANG.
- SPARING.
- SLEAVE.
PERALATAN
- Vibrator - Kubus /silinder test.
- Penerangan.
Kontraktor Jam : Manajemen Konstruksi Jam :
PT. ………. PT. ……….
(Koord. Lapangan) (Koord. Lapangan) ( ).

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C. TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI
LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN PEMBANGUNAN MARINE CENTER CEK LIST PENGECORAN
(Kontraktor) UNIVERSITAS PATTIMURA TAHAP II BALOK / PLAT

Lokasi : ………………………………(terlampir) Supplier Beton :
BAGIAN 1
1 Elevasi Formwork
2 Ukuran dan bentuk formwork.
3 Kekuatan / kekakuan formwork dan perancah.
4 Marking / level beton
5 Mould Oil
6 Posisi dan panjang stek kolom.
7 Selimut beton.
8 Ukuran besi dan jumlah besi.
9 Penumpu / pengekang.
10 Sengkang (jumlah / jarak dan ukuran).
12 Opening yang diperlukan (ukuran, level dan -
posisi).
13 Kebersihan.
14 Posisi pemberhentian cor (sambungan beton)
15 dll.
BAGIAN 2
M/E :- LUBANG.
- SPARING.
- SLEAVE.
PERALATAN
- Vibrator - Kubus / Silinder Test
- Concrete Pump. - Levelling Water Pas.
- Penerangan.
Kontraktor Pelaksana Jam : Manajemen Konstruksi Jam :
PT...................... PT.
(Site Manager) ( )

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI
LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN PEMBANGUNAN MARINE CENTER IJIN PENGECORAN
(Kontraktor) UNIVERSITAS PATTIMURA TAHAP II DINDING/SHEAR WALL

Lokasi : ………………………….(terlampir) Supplier Beton :
BAGIAN 1
SEBELUM DINDING DITUTUP
1 Marking untuk posisi form work.

2 Kebersihan I
3 Ukuran dan type besi vertikal & horizontal.
4 Jumlah besi vertikal / horizontal & jarak.
5 Panjang penyambungan besi .
6 Penumpu / pengekang.
8 Opening yang diperlukan (ukuran, level dan -
posisi).
9 Selimut beton yang diperlukan.
10 dll.
BAGIAN 2
SETELAH DINDING DITUTUP
1 Ukuran dan kekuatan form work.
2 Mould Oil
3 Stabilitas dari form work dan support
4 Kebersihan II
5 Posisi pemberhentian beton.
6 dll.
M/E :- LUBANG.
- SPARING.
- SLEAVE.
PERALATAN
- Vibrator - Kubus /silinder test.
- Penerangan.
Kontraktor Jam : Manajemen Konstruksi Jam :
PT. ………… PT. …………
( Koord. Lapangan ) ( Quality Control ) ( ).

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C. TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI
MONITORING PEMANCANGAN GAMBAR / SKETS TYPE PILE CAP
LOKASI PEMANCANGAN :
TYPE PILE CAP :
JUMLAH TITIK :
TYPE PANCANG :
ALAT PANCANG : TON
TIANG NO 1 TIANG NO 2 TIANG NO 3 TIANG NO 4 TIANG NO 5 TIANG NO 6 TIANG NO 7

KEDALAMAN PILING OIL JUMLAH PILING OIL JUMLAH PILING OIL JUMLAH PILING OIL JUMLAH PILING OIL JUMLAH PILING OIL JUMLAH PILING OIL JUMLAH
PRESURE SILINDER PRESURE SILINDER PRESURE SILINDER PRESURE SILINDER PRESURE SILINDER PRESURE SILINDER PRESURE SILINDER
(MPA) PENEKAN (MPA) PENEKAN (MPA) PENEKAN (MPA) PENEKAN (MPA) PENEKAN (MPA) PENEKAN (MPA) PENEKAN
CATATAN
TANGGAL
PEMANCANGAN
Ambon , ……….. 20
Diperiksa Oleh Dibuat Oleh

PT. PT.
………………………………… ………………………..
KONTRAKTOR :
D A F T A R C A C A T (C-06) PEKERJAAN :
NO. KONTRAK :
TANGGAL PEMERIKSAAN :
PROYEK :
TANGGAL PENYELESAIAN
NO LOKASI ITEM PEKERJAAN KONDISI MK KONTRAKTOR
Jakarta,
Mengetahui, Kontraktor,
Konsultan MK. PT.
FORM KPP -01
KONTROL PEKERJAAN PONDASI

PROJECT :
LOKASI :
No. Line ( X) Grid (Y) Deviation X Deviation Y Elevasi Tanggal Catatan Inspection satisfactory
( Selisih ukuran) ( Selisih ukuran) pengecoran
(mm) (mm) (mm) Yes No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Remarks/Proposals :
Lembar persetujuan Yes No

Pelaksana : MK Wilayah Mengetahui :
PT. PT. PT
Nama : Nama : Nama
Sign : Sign Sign
Date : Date : Date :

KPKB-01
KONTROL PEKERJAAN KOLOM DAN BALOK
PROJECT :
LOKASI :
No. Kolom / lantai / Axis Balok / Lantai / Axis Deviasi Volume Deviasi penulangan Rencana Remarks Satisfactory
Contoh ( C1/ I / Contoh ( B4 / II / & beton (Keterangan) Perbaikan &
A-4) A4-A5) (Keterangan) tindakan
Yes No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Keterangan :
STD 017 Harus dilampirkan gambar kerja

Pelaksana MK Wilayah Mengetahui
PT PT. PT.
Name : Name : Name :
Sign : Sign Sign
Date : Date : Date :

KM-01
KICK-OFF MEETING
PROJECT : Pemberi tugas :
LOKASI : Kontraktor :
No. Items Revisi no. Catatan / keterangan
1 Contact numbers :
2 Lokasi proyek dan Kondisinya
3 Kontrak dan Addendum
4 Dukumen pendukung
5 Lingkup pekerjaan:
6 Gambar Arsitek, sipil, HVAC, Detail dll
7 Spesifikasi khusus
8 Prediksi penyelesaian pekerjaan dan kendala umum
9 Prediksi suplai material-2 kusus ( Precast dll)
10 Tanggal penyelesaian gambar kerja
11 Tanggal penyelesaian gambar shopdrawing
12 Tanggal penyelesaian BoQ dan RKS
13 Master schedule
14 Material schedule, Man Power Schedule
15 Payment Schedule and progress
16 Pinalti dan ketetentuannya
17 Garansi ( Asuransi)
18 Pihak-pihak ke tiga ( Subkon, suplier dll)
19 Safety issues
20 Lain lain
Dibuat oleh : Disetujui oleh :

Standar Form Pekerjaan MK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Form Pekerjaan MK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM STD - 01

PEMBANGUNAN RUMAH SUSUN KEJAKSAAN TRANSMITAL FORM

Perihal : TF. No. :

Bersama ini kami kirimkan sebagai berikut :

NO. ITEM URAIAN KETERANGAN

Persetujuan Request for Information

Tanda tangan & dikembalikan

Diajukan Oleh Diterima Oleh

PEMBANGUNAN MARINE CENTER REQUEST FOR INFORMATION

Kepada No. R.F.I :

Mengetahui Dijawab Oleh Diajukan Oleh

NIP : Team Leader Team Leader

Nomor Kontrak : Nama Material :

Dengan ini mengajukan persetujuan material seperti di bawah ini :

Asli Copy : Disetujui

Diketahui Oleh Diperiksa Oleh Diajukan Oleh

NIP : Team Leader Project Manager

TGL REVISI CATATAN / REVISI PARAF

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Achmad Mulvi Ali Firmansyah Nafai, ST

Konsultan Manajemen Konstruksi Catatan Konsultan Manajemen Konstruksi :

Disetujui Tanggal : ……………….

1. Bagian Pekerjaan *) 2. Jenis Pekerjaan :

No. No. Gambar Judul Gambar Penanggung Jawab Keterangan

Diterima Oleh Tanggal : …………………… Diajukan Oleh Tanggal : ………………

Achmad Mulvi Ali

*) Pilih salah satu

Nomor : /IPP/Lapas.Btl/CV.ALETA/ /2023

Konsultan Manajemen Konstruksi Catatan :

1. Bagian Pekerjaan *) 2. Jenis Pekerjaan

Peralatan Yang Estimasi Nama Penanggung

Diajukan oleh Tanggal

Achmad Mulvi Ali

LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN PEMBANGUNAN MARINE CENTER METODE PELAKSANAAN

Kepada : PT. .............……………. - Konsultan Manajemen Konstruksi No . M.P :

Catatan Konsultan Pengawas :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN MINGGUAN

NAMA PEKERJAAN : WAKTU PELAKSANAAN :

Prestasi fisik realisasi :

Mengetahui/Menyetejui Diperika Oleh Dibuat Oleh

NIP : Team Leader Project Manager

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN

JUMLAH VOLUME PROSENTASI ( % ) BOBOT TERTEMPUH ( % )

SUB TOTAL PEKERJAAN A

SUB TOTAL PEKERJAAN B

Pekerjaan dimulai jam : ……………………. s.d …………………….

Diperiksa oleh, Diajukan oleh,

Firmansyah Nafai, ST Totok Setyanto

LAPORAN MINGGUAN PENGADAAN MATERIAL

tgl…. tgl…. tgl…. tgl…. tgl…. tgl…. tgl….

Diperiksa oleh, Diajukan oleh,

Diperiksa Oleh Diajukan Oleh

Team Leader Project Manager

Disetujui Tanggal : Catatan :

Konsultan Manajemen Konstruksi

Ir. Aleks Oli'I, M.Sc

1. Lokasi Pekerjaan : Kejaksaan Tinggi Gorontalo Bagian Pekerjaan

No. Jenis Material Volume Spesifikasi Hasil Tes Keterangan

Catatan : Tembusan Diajukan oleh

Konsultan Manajemen Konstruksi Catatan :

LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN

Kondisi Cuaca Cerah Jam : s.d