No. Dokumen : MRQ-203.00.

02
FORMULIR LAPORAN Revisi : 04
KETIDAKSESUAIAN Berlaku Efektif : 4 September 2019
Halaman : 1 dari 4

Nomor : Tanggal, 04 Agustus 2022.

Klasifikasi : Biasa / URGENT*)
Tembusan : Manager SDM & UMUM
Perihal : Laporan Ketidaksesuaian.
Kepada,
Yth, General Manager
PT ASDP Indonesia Ferry
Cabang kayangan.
di
KAYANGAN

A. Jenis Ketidaksesuaian
Kerusakan Kecelakaan/Kejadian bahaya
di D A R A T / K A P A L*)

Prosedur ………..

URAIAN :
- Atap dan Plafon teras kantor ASDP Pototano

B. Penyebab.
- Talang Air atap teras kantor terlalu kecil dan tidak dapat menampung debit derasnya air pada saat hujan, sehingga
air yang berada ditalang air meluap / masuk ke dalam celah ujung atap teras.
- Atas kondisi tersebut diatas atap plafon teras kantor menjadi rusak dan lapuk serta warna cat menjadi kusam.

C. 1. Tindakan Penanganan. Kondisi Alat Produksi

- Melaporkan Ketidaksesuaian kondisi tersebut kepada Manager Usaha Beroperasi

Pototano.
- Melaporkan kondisi tersebut kepada Manager SDM dsn Umum Cabang
Kayangan.
- Foto kondisi Atap dan plafon kantor terlampir

2. Waktu Pelaksanaan : Tanggal ................ s / d ............... 2019 ( ..... hari )

D. 1. Usulan Penanganan Lebih Lanjut
- Penggantian Atap teras kantor dengan bahan spandek yang baru
- Penambahan tulang rangka atap teras dengan bahan besi hollo 4x4 cm sebanyak 2(dua) Batang.
- Merubah space talang air untuk dapat di perlebar lagi.
- Penggantian plafont teras kantor dengan bahan kalsiboat
2. Waktu Pelaksanaan : Tanggal s/d ( hari )
Nama TTD

Yang Melaporkan Hasil Penanganan ;

SLAMET FEBRIANTO

Nama TTD

Mengetahui :
( Manager Usaha Pototano) PONIMAN

Dilarang Mengcopy / Menyebarluaskan Tanpa Izin MR dan DPA

 No. Dokumen : MRQ-203.00.02
FORMULIR LAPORAN Revisi : 04
KETIDAKSESUAIAN Berlaku Efektif : 4 September 2019
Halaman : 2 dari 4

E. 1. Rencana Penanganan lebih lanjut ( butir C. 5. ).

2. Batas Waktu Pelaksanaan : Tanggal : ……………… s / d ….………………. ( ……… hari )

3. Tindakan Penanganan lebih lanjut.

4. Waktu Pelaksanaan : Tanggal : ……………… s / d ….………………. ( ……… hari )

5. PELAKSANA.
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
(Penanggung Jawab)
Anggota
Anggota
Anggota
Mengetahui : Nama
Direktur / General Manager *)
……………………….
……………………………… ………………………………

Keterangan :
 Beri tanda () pada yang sesuai;
 *) Coret yang tidak perlu.
 Tindakan penanganan lebih lanjut butir (E) diisi oleh unit kerja 1(satu) tingkat diatasnya (Cabang / Pusat).

Dilarang Mengcopy / Menyebarluaskan Tanpa Izin MR dan DPA

 No. Dokumen : MRQ-203.00.02
FORMULIR LAPORAN Revisi : 04
KETIDAKSESUAIAN Berlaku Efektif : 4 September 2019
Halaman : 3 dari 4

FOTO KETIDAKSESUAIAN

Dilarang Mengcopy / Menyebarluaskan Tanpa Izin MR dan DPA

 No. Dokumen : MRQ-203.00.02
FORMULIR LAPORAN Revisi : 04
KETIDAKSESUAIAN Berlaku Efektif : 4 September 2019
Halaman : 4 dari 4

Dilarang Mengcopy / Menyebarluaskan Tanpa Izin MR dan DPA