FORM P-31

FORMULIR EXIT INTERVIEW KARYAWAN

No.

NAMA :

JABATAN :

NIK :

GOLONGAN :

DEPARTEMEN :

KOTA / CABANG :

TANGGAL MASUK :

TANGGAL KELUAR :

Dibuat : Diketahui :
KARYAWAN HRD

( ) ( )
Tgl. Tgl.
 FORM P- 32

KUISIONER AKHIR HUBUNGAN KERJA

(Diisi oleh karyawan yang mengundurkan diri)

I. ALASAN PENGUNDURAN DIRI

Pilihan jawaban :
(5) Sebagai alasan terkuat
(4) Sebagai alasan yang cukup kuat
(3) Sedikit menentukan dalam keputusan saya untuk mengundurkan diri
(2) Sangat sedikit menentukan dalam keputusan saya untuk mengundurkan diri
(1) Sama sekali bukan menjadi alasan saya untuk mengundurkan diri

Sebutkan sesuai dengan pilihan jawaban di atas :

a. ( ) Gaji
b. ( ) Tunjangan dari perusahaan
c. ( ) Arahan kebijakan dan strategi perusahaan
d. ( ) Tantangan kerja
e. ( ) Beban kerja
f. ( ) Kesempatan mengembangkan karir
g. ( ) Waktu kerja
h. ( ) Hubungan kerja dengan atasan langsung
I. ( ) Kerjasama tim
j. ( ) Jarak tempuh kerja
k. ( ) Lingkungan dan iklim kerja
l. ( ) Kesempatan dan peluang di perusahaan lain yang lebih baik

Alasan lain yang belum tercakup di atas

Alamat yang dapat dihubungi

II. MENGENAI PERUSAHAAN

Bagaimana penilaian saudara mengenai hal-hal di bawah ini

Pilihan jawaban :
(5) Istimewa
(4) Baik
(3) Cukup
(2) Buruk
(1) Sangat buruk

a. ( ) Kebijakan perusahaan secara keseluruhan

b. ( ) Sosialisasi peraturan perusahaan
c. ( ) Fasilitas lain
d. ( ) Tunjangan-tunjangan yang diberikan perusahaan
e. ( ) Kesediaan perusahaaan untuk mendengarkan keluhan karyawan dan
melakukan perubahan
f. ( ) Pemahaman karyawan akan hasil kerja yang diharapkan perusahaan
g. ( ) Kesempatan karyawan untuk mengembangkan potensi secara optimal
h. ( ) Kesediaan atasan untuk menyelesaikan masalah yang timbul
I. ( ) Kesempatan karyawan untuk mengeluarkan pendapat dan mengusulkan pendapat
j. ( ) Kerjasama antar bagian
k. ( ) Pemberian informasi mengenai perubahan-perubahan yang mempengaruhi
pelaksanaan tugas karyawan
l. ( ) Rasa memiliki karyawan terhadap perusahaan

III. SARAN

IV. KOMENTAR TERHADAP BAGIAN PERSONALIA / HUMAN RESOURCES DEPARTMENT

 NAMA :

JABATAN TERAKHIR :

NIK :

GOLONGAN :

DEPARTEMEN / DIVISI : /

Formulir Exit Clearance FORM P- 33

STATUS / KETERANGAN DARI PENGESAHAN ATASAN

NO URAIAN
URAIAN UNIT KERJA YANG BERWENANG

A. Tanggungan Pekerjaan : DEPT. / DIV TERKAIT

1 Dinyatakan Selesai Tgl........................
2
3
4
5
6
7 (..........................................)

8
9
10

B. 1 DEPT. IT
2 Dinyatakan Selesai Tgl........................
3
4
5 (..........................................)

C. 1 DEPT. HRD & GA

2 Dinyatakan Selesai Tgl........................
3
4
5 (..........................................)

D. Apakah saudara mempunyai tunggakan pertanggungjawaban DEPT. FINANCE

keuangan di bagian Finance ? Dinyatakan Selesai Tgl........................
1
2
3
4
5
6
7 (..........................................)

Dibuat dan diajukan di : _____________________________

Pada Tanggal : _________________________

Oleh Karyawan Yang Mengundurkan Diri,

(tanda tangan & nama lengkap)

 (P-5)

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Terhitung tanggal ....................................... tidak mempunyai hubungan kerja lagi dengan PT Motasa
Indonesia.
2. Saya akan tetap komitmen pada manajemen informasi rahasia perusahaan setelah mengundurkan diri /
berhenti dari perusahaan sesuai dengan etika usaha PT. Motasa Indonesia, yaitu tidak akan menyebarluaskan
dan memanfaatkan data dan informasi selama bekerja untuk keuntungan pribadi atau pihak lain tanpa seiizin
perusahaan.
3. Saya tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT. Motasa Indonesia mengenai segala sesuatu yang
berhubungan dengan pekerjaan di perusahaan tersebut baik hari ini maupun dikemudian hari.

Apabila ada hal-hal yang dituntut pada PT. Motasa Indonesia, maka dengan ditandatangani surat pernyataan ini
segala tuntutan tersebut saya lepaskan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

.......................... , ..................................

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp 6.000.-

(.........................................)