No. Dokumen : F.

HRGA-PST-18
No. Revisi :1
Form Exit Clearance
Tgl. Terbit : .... / ............ / 201...
Halaman : 1 dari 1

Formulir ini memastikan bahwa proses standard di ikuti dan semua properti kantor dan peralatan
dikembalikan. Form Karyawan keluar ini ditanda tangani oleh karyawan berikut untuk mengkonfirmasi hal-hal
tersebut dikembalikan dan atau pekerjaan selesai. Form harus diisi di file personal karyawan.

Menjadi tanggung jawab karyawan untuk memastikan bahwa form ini dilengkapi dan dikembalikan ke
departemen HRD pada hari terakhir. Untuk diingat bahwa gaji akhir karyawan tidak akan dibuat sampai form telah
dikembalikan ke departemen HRD.

Nama :

NIK :

Departemen :

Surat Pengunduran diri diberikan ke HR Tanggal ……./………………/……..

Alasan meninggalkan perusahaan :

Periode pemberitahuan
Tanggal ……./………………/……..
Tanggal Karyawan bergabung
Tanggal ……./………………/……..
Tanggal Karyawan berhenti
Tanggal ……./………………/……..
Akses / Kartu Identitas & Fasilitas dari kantor :
Laptop Kartu Nama
Modem Kartu Parkir
Kartu Identitas E-mail
System G-soft / PnL / HRIS
Apakah karyawan telah menyerahkan rincian kerjaan anda kepada Manajer?

Sistem Administrasi Ya Tidak

Gaji iuran jika ada

Tanda tangan karyawan : ______________________ Tanggal : _______________________

Manajer Departemen : ______________________ Tanggal : _______________________

Manajer HRGA : ______________________ Tanggal : _______________________

www.pancaran-group.com For internal used purpose only

 No. Dokumen : F.HRGA-PST-18
No. Revisi :1
Form Exit Clearance
Tgl. Terbit : .... / ............ / 201...
Halaman : 2 dari 1

www.pancaran-group.com For internal used purpose only