JWN/BKP.

3/2022

KEMENTERIAN PELANCONGAN, SENI DAN BUDAYA

JABATAN WARISAN NEGARA

BORANG PERMOHONAN TEMPAHAN COP GETAH/ RUBBERSTAMP

MAKLUMAT PEMOHON

Nama : ___________________________________________________________________

Jawatan : ___________________________________________________________________

Pejabat/ Bahagian : ___________________________________________________________________

No. Tel : ___________________________________________________________________

(Guna Lampiran lain sekiranya ruangan tidak mencukupi)

Contoh cop : Kuantiti:

Sebab-sebab permohonan: : Permohonan baharu Rosak

(Cop sedia ada perlu disertakan)

Hilang Perubahan Maklumat Perjawatan

(Cop sedia ada perlu disertakan)

………………..…………………… …………………………………………………
(Tandatangan Pemohon) (Tandatangan & Cop Pengarah/ Penyelia)

Tarikh: Tarikh:

Permohonan di atas adalah diluluskan / tidak

Permohonan Lengkap diluluskan*

Permohonan Tidak Lengkap *Catatan : …………………………………………

Diterima oleh: Pegawai yang meluluskan:

………………..……………………… …..…………………………………
Nama : (Tandatangan & Cop )

Tarikh: Tarikh:

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (BAHAGIAN KHIDMAT PENGURUSAN)

REKOD PENERIMAAN COP

Nama Penerima : ………………………………….. Kuantiti :

 JWN/BKP.3/2022

Tarikh : …………………………………