BORANG PERMOHONAN CUTI GANTIAN

MENGIKUT PERINTAH AM BAB ‘C’ DAN BAB ‘G’

Kepada : ……………………………………………………………………………………………………….
(Ketua Jabatan)

Saya memohon kebenaran Cuti Gantian selama _______ hari mulai ___________________ hingga
___________________. Borang kiraan Kerja Lebih Masa bagi tuntutan Cuti Gantian seperti di Lampiran A. Saya
tidak akan menuntut bayaran elaun lebih masa sekiranya saya telah mengambil Cuti Gantian.

Tandatangan Pemohon : ……………………………………………….

Nama : …………………………………………………………………
Jawatan : ……………………………………………………………....
Tarikh : ………………………………………………………………..
___________________________________________________________________________________________

(Kelulusan Oleh Ketua Jabatan)

Permohonan Cuti Gantian di atas adalah diluluskan / tidak diluluskan.

Tarikh : ……………………………. …………………………………

Tandatangan & Jawatan

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Baki Cuti Gantian pemohon …………… hari. (Diisi dan ditandatangani sebelum borang disertakan kepada
pemohon). Pemohon diberitahu dan cuti direkod. (Tindakan ini hendaklah diambil setelah cuti diluluskan)

Tarikh : ………………………… .……………………………….

b.p Pegawai Pentadbiran

Kepada : ……………………………………………………………………………………………………….
(Nama Pemohon)

Permohonan Cuti Gantian tuan / puan telah diluluskan selama ……………….. hari dari …………..………
hingga …………….……… dan baki Cuti Gantian ………………… hari.

……………………………….
b.p Pegawai Pentadbiran
 LAMPIRAN A

KIRAAAN KELAYAKAN CUTI GANTIAN

MENGIKUT PERINTAH AM BAB ‘C’ DAN BAB ‘G’

Nama : …………………………………………………... No. KP : ………….…………………

Jawatan : …………………………………………………………… Gred : ………………………
Nama Jabatan : ……………………………………………………………………………………………

Waktu Kerja Waktu Kerja Jumlah Jam

Tarikh Lebih Masa Lebih Masa Kerja Lebih Catatan
(Bermula) (Berakhir) Masa

Jumlah Tuntutan : ………………………………………………… jam

Dituntut Oleh : ……………………………………………………. Kelayakan Cuti Gantian : …………..……. hari

(Tandatangan)

Adalah disahkan bahawa pegawai ini telah melaksanakan Kerja Lebih Masa seperti mana yang diarahkan atas
kepentingan perkhidmatan dan diakui bahawa tuntutan yang terebut di atas adalah benar mengikut Perintah Am
Bab C dan Perintah Am Bab G.

Disahkan Oleh : …………………………………………

(Ketua Jabatan)