Baki cuti pemohon ……………………….hari. (Diisi dan ditandatangan ringkas sebelum borang diserahkan
kepada pemohon).
Pemohon diberitahu dan cuti direkod. (Tindakan ini diambil setelah cuti diluluskan )
Tarikh : ……………………………..
Nota :* Potong mana yang tidak berkenaan.
** Keterangan mengenai cuti diambil.
Kepada : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Nama Pemohon)