RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN

PERMOHONAN CUTI/IZIN
Ketentuan :
- Sebelum mengajukan cuti wajib melakukan pengecekan jumlah cuti ke Unit HRD
- Pengajuan permohonan cuti tahunan maksimal 1 minggu sebelumnya
- Permohonan cuti besar maksimal 1 bulan sebelumnya
- Selama menjalani masa cuti karyawan yang bersangkutan harus mendelegasikan tugasnya dengan
persetujuan atasan langsung
I. Data yang mengajukan cuti / ijin :
Nama :……………………………….. NIK :…………………………………
Unit :……………………….............. Jabatan :…………………………………..
Tanggal cuti :………………………………s/d………………………………………
Jenis cuti/izin yang diambil adalah :

No Jenis Masih Sisa

∑Cuti* Diambil* Keterangan
. Cuti/Izin ada* Cuti*

1. Cuti tahunan
2. Cuti besar
3. Cuti hamil
4. Izin **
Ket : * (harus diisi), jika tidak terisi maka cuti tidak akan diproses oleh HRD
** berikan alas an izin untuk apa

Selama cuti/izin saya mendelegasikan tugas dan tanggung jawab saya kepada :
Nama :……………………………………………… NIK :…………………………….......
Unit :……………………………………………… Jabatan :…………………………….......
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat :………………………………………………………………………………………….
Telepon :…………………………………………
Pemohon : Kepala Ruang : HRD dan Pengembangan :

(……………………………..……) (…………….…………….……) (.............................................)

Mengetahui dan menyetujui,

Kepala Bidang Penunjang Medis Direktur

( dr. Ilma Indra Damawan ) ( dr. Dian Norma Damawati )

 RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN

I. PENDELEGASIAN TUGAS :
a. Tugas yang harus dikerjakan (kondisi pada saat pengajuan cuti/izin) :

1...........................................................................................................

2...........................................................................................................

3...........................................................................................................

b. Data - data
1. Hardcopy (delegasi ke........................................................................)

Dokumen/Peralatan Kantor ACC Penerima Delegasi

1. Daftar hard copy *

2. Kunci

3. Peralatan kantor (bolpen, staples, gunting, dll)

4. .................................................................

2. Softcopy (delegasi ke...........................................................................)

Lampirkan daftar softcopy dengan template berikut :

Nama file Di folder ACC penerima delegasi

1. ............................................

................................................ .............................................

.... .............................................

2. ............................................

................................................

....