RUMAH SAKIT AGUNG

Jl. Sultan Agung No. 67 , Jakarta

LEMBAR PENILAIAN TENAGA MEDIK

NAMA TENAGA MEDIK : ………………….............

TANGGAL : ……………………………
PENDIDIKAN : ……………………………
UNTUK BAGIAN : ……………………………
DATA-DATA HASIL : ……………………………

Komite Medik (Sub Komite Kredensial)

1. Wawancara & Test Pengetahuan Medik :

Catatan :

2. Resume :

Bagian Pelayanan Medik

1. Wawancara & Test Pengetahuan Medik :

Catatan :

2. Resume :

Bagian SDM ( Personalia )

1. Wawancara :

Catatan :

2. Resume :

Kesimpulan :

Tanda Tangan : 1. Sub Komite Kredensial : ( )

Nama

2. Bagian Pelayanan Medik : ( )

Nama

3. Bagian SDM : ( )
Nama

Keputusan Direktur

 Dapat dipekerjakan / diperbolehkan praktek

 Sementara ditunda ( )
 Tidak Dapat diterima Direktur RS. Agung
Catatan :

BIODATA

Nama Calon Karyawan :

……………………………………………………………
No Testing :
……………………………………………………………
Tanggal :
……………………………………………………………

1. DATA PRIBADI :

Nama Lengkap :
……………………………………………………………………………………..

Nama Panggilan :
……………………………………………………………………………………..

Tempat tgl Lahir :

……………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin :
…………………………………………………………………………………….

Agama :
……………………………………………………………………………………..

Hobby :
……………………………………………………………………………………..

Status :
……………………………………………………………………………………..

Pendidikan :
……………………………………………………………………………………..

Suku Bangsa :
……………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah :
……………………………………………………………………………………..

……………………………………
Telp…………………………………………

Nama Orang Tua / Wali : Bapak :……………………………………………………..

Ibu :……………………………………………………..

Alamat Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………..

……………………….Telp…………………………………………

Pekerjaan Orang Tua / Wali :

……………………………………………………………………….

Anak Ke- :
……………………..dari…………………………………………..
II. STATUS PERNIKAHAN :

Nama Suami/Isteri dan Jenis Umur

anak-anak kelamin (tahun) Pendidikan Pekerjaan
(L/P)

III. PENGALAMAN KERJA

(Lampirkan tanda-tanda buktinya / foto copy )

Tahun Perusahaan / Kantor Jabatan Gaji

Alasan berhenti dari perusahaan / kantor :

…………………………………………………………………………………………………
……………................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................

Alasan ingin bekerja di Rumah Sakit Agung :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

Riwayat penyakit calon karyawan :

1. Pernahkah jatuh sakit ? Ya / Tidak

2. Apakah saudara mempunyai penyakit tertentu yang diderita ?

3. Apakah pernah menjalani Operasi karena penyakitnya ? Ya / Tidak

4. Untuk kebenaran keterangan yang telah dikemukakan maka saudara akan

Dilakukan pemeriksaan kesehatan badannya.

Gaji atau honor yang saudara inginkan/minta + transport dan lain-lain Rp………………

Anda mengetahui adanya lowongan di Rumah Sakit Agung dari : (lingkari)

a. Surat kabar / majalah

b. Kawan / Teman

c. Saudara / family

Demikianlah data-data dan keterangan-keterangan tersebut diatas Saya buat dengan benar dan
berani bertanggung jawab di depan yang berwajib bila diperlukan.

Jakarta, ………………………….20
Pelamar,

(…………………………………………)
Tanda tangan & Nama Lengkap