Format Etika Profesi

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITTI KHADIJAH GORONTALO
Jln. Nani Wartabone No. 101, Heledulaa Selatan, Kec.Kota Timur

Kota Gorontalo Telp. (0435) 821253 – 824410 E-Mail : rsia_gtlo@yahoo.co.id
Format Etika Profesi Medik RSIA Sitti Khadijah Kota Gorontalo

Nomor : /Etika-Komdik/RSIA.ST.KH/ /20….
1. Kasus :………………………………………………………………………
2. Tanggal / Nomor Berkas : ………………………………………………………………………
3. Nama : ………………………………………………………………………
4. SMF : ………………………………………………………………………
5. Nomor KTA IDI/KTA Ikatan/Perhimpunan Spesialis :……………………………………
6. Materi : ………………………………………………………………………
Etika Hukum Studi
Kebijakan
Materi Kedokteran Kedokteran/Kesehatan Empirik )Empi
(Policy)
(Etics) (Laws) rical Studies)
Consent
Disclosure
Capacity
Voluntariness
Substitusi
decision
making
Advance care
planning
Truth Telling
confidentiality
7. Kesimpulan
Response :…………………………………………………………………….…....dst
Responsibility : …………………………………………………………………….…...dst
Duty Of Care : …………………………………………………………………….……dst
8. Keputusan :
……………………………………………………………………………………….................dst
9. Saran / anjuran / rekomendasi :
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...dst
Gorontalo,………………………………
Ketua Subkomite Etika dan Disiplin
Profesi
RSIA Sitti Khadijah
(………………………………………..)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK pSITTI KHADIJAH GORONTALO
SUB KOMITE KREDENSIAL

KOMITE MEDIK RSIA SITTI KHADIJAH KOTA GORONTALO
BERITA ACARA
Pada hari ini ………………. Pukul …………….bertempat di ……………………RSIA Sitti
Khadijah Kota Gorontalo, telah dilakukan kredensial / rekredensial oleh Sub Komite
Kredensial RSIA Sitti Khadijah Kota Gorontalo yang dihadiri oleh anggota Sub Komite
Kredensial dan Ketua SMF terkait atas calon anggota Staf Medis Fungsional :
Nama :…………………………………………………….…………………
Tempat Tanggal lahir :…………………………………………………………………….....
Riwayat pendidikan : Dokter Umum : ………………………………….…………….….
Dokter Spesialis : …………………………………………….……
Alamat :………………………………………………………………………
Dengan kesimpulan sebagai berikut :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….......
Gorontalo,…………………………
Sub Komite Kredensial

Ketua Sekretaris
(dr………………………………………) (dr………………………………………)
Penilai :
1. Ketua Komite Medik ……………………………………

2. Ketua Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi Medis ……………………………………
3. Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi ……………………………………

4. Ketua SMF Terkait ……………………………………

SUB KOMITE KREDENSIAL

KOMITE MEDIK RSIA SITTI KHADIJAH KOTA GORONTALO
LAPORAN HASIL TES PSIKOMETRIK MMPI-2
I. Validitas / Akurasi
II. Internal Pribadi
III. Hubungan Interpersonal
IV. Kapasitas Kerja
V. Klinis
VI. Kesimpulan
Gorontalo, …………….
……………….
Dokter yang memeriksa
………………………………………
LANGKAH – LANGKAH MEMBUAT CLINICAL PATHWAY

1. MENENTUKAN TOPIK
2. MENUNJUK KOORDINATOR (PENASEHAT MULTIDISIPLIN)
3. MENENTUKAN PEMAIN KUNCI
4. MELAKUKAN KUNJUNGAN LAPANGAN
5. MENCARI LITERATUR
6. MELAKSANAKAN CUSTOMER FOCUS GROUP
7. TELAAH PEDOMAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
DAFTAR INDUK FORMULIR

SATUAN KERJA : KOMITE MEDIK
NO NAMA FORMULIR NOMOR FORMULIR
1 Berita acara pemilihan ketua komite medic KOMDIK/001/Form/00
2 Berita acara pemilihan ketua SMF KOMDIK/002/Form/00
3 Laporan hasil test psikometrik MMPI2 KOMDIK/003/Form/00
4 Penilaian kredensial tahap 2 KOMDIK/004/Form/00
5 Berita acara kredensial tenaga medis KOMDIK/005/Form/00
6 Clinical pathway KOMDIK/006/Form/00
7 1 st party audit KOMDIK/007/Form/00
8 2 st party audit KOMDIK/008/Form/00
9 Ringkasan data audit KOMDIK/009/Form/00
10 Penilaian etika profesi medic KOMDIK/010/Form/00
11 Panduan praktik klinik KOMDIK/011/Form/00
12 Penilaian resiko medis individu KOMDIK/001/Form/00
13 Penilaian individual terhadap kode etik kedokteran KOMDIK/012/Form/00
Indonesia
14 Lembar mini cex(mini clinical evaluation exersice) KOMDIK/013/Form/00
15 Lembar diskusi kasus(cased base discussion) KOMDIK/014/Form/00
16 Lembar DOPS (direct observation of procedural skill) KOMDIK/015/Form/00
17 Lembar mini PAT (peer assessment tool) kode etik KOMDIK/016/Form/00

dan standar profesi
18 Laporan bulanan kegiatan komite medic KOMDIK/017/Form/00
19 Notulen kredensial KOMDIK/018/Form/00

FORM/001/ KOMDIK/23
BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA KOMITE MEDIK
PERIODE JABATAN ……………………
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITTI KHADIJAH KOTA GORONTALO
NOMOR : /KOMDIK/U/ /
Pada hari ini..................... tanggal,....................tahun............. bertempat di ...............

RSIA Sitti Khadijah Kota Gorontalo
SIDANG PEMILIHAN KETUA KOMITE MEDIK
Yang dipimpin oleh Ketua Sidang didampingi Sekretaris Sidang yang merupakan
anggota Panitia Pemilihan Ketua SMF dan Ketua Komite Medik
periode ......................dengan Surat Tugas Nomor : ........./Komdik/../20..,
tanggal.......................dihadiri Direksi dan para Saksi telah mengadakan Pemilihan
Ketua Komite Medik dengan hasil : ditetapkan nama calon Ketua Komite Medik
sebagai berikut :
NO Nama Calon Jumlah Suara Keterangan
Gorontalo,……………………………… 20
Sidang Pemilihan Ketua Komite Medik Periode Jabatan...........
Ketua Sekretaris
…………………………….. ………………………………..
Saksi – Saksi
Ka. Bagian Umum Ka. Bagian SDM
……………………………. ………………………………….
Mengetahui
Direktur RSIA Sitti Khadijah
………………………………..
FORM/002/ KOMDIK/23
BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA SMF
PERIODE JABATAN ……………………
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITTI KHADIJAH KOTA GORONTALO
NOMOR : /KOMDIK/U/ /
Pada hari ini..................... tanggal,....................tahun............. bertempat di ...............

SIDANG PEMILIHAN KETUA SMF
Yang dipimpin oleh Ketua Sidang didampingi Sekretaris Sidang yang merupakan
anggota Panitia Pemilihan Ketua SMF dan Ketua Komite Medik
periode ......................dengan Surat Tugas Nomor : ........./Komdik/../20..,
tanggal.......................dihadiri Direksi dan para Saksi telah mengadakan Pemilihan
Ketua Komite Medik dengan hasil : ditetapkan nama calon Ketua Komite Medik
sebagai berikut :
NO Nama Calon Jumlah Suara Keterangan
Gorontalo,……………………………… 20
Sidang Pemilihan Ketua SMF
Ketua Sekretaris
…………………………….. ………………………………..
Saksi – Saksi
Ka. Bagian Umum Ka. Bagian SDM
……………………………. ………………………………….
Mengetahui
Direktur RSIA Sitti Khadijah
………………………………..
PEMILIHAN KETUA STAF MEDIS FUNGSIONAL
RSIA SITTI Nomor Dokumen Revisi Ke – Halaman
KHADIJAH …../RSIA.ST.KH/SPO/2022 (-) 1/1
Ditetapkan,
Standar Direktur RSIA Sitti Khadijah
Tanggal diterbitkan :
Prosedur
Operasional
dr. Elson Djakaria.,SpOG
Pengertian Pemilihan Ketua Staf Medis Fungsional (SMF) adalah proses
penentuan ketua SMF yang dilakukan oleh anggota SMF
Ketua SMF adalah dokter yang menjalankan fungsi profesinya di
rumah sakit
Tujuan Agar semua anggota SMF dapat mengetahui tahapan pemilihan
Ketua SMF di Rumah Sakit
Kebijakan Pemenuhan kebutuhan ketua SMF dilakukan oleh seluruh anggota
SMF yang bersangkutan
Ruang
Seluruh SMF yang tersedia di lingkungan Rumah Sakit
lingkup
Prosedur 1. Undangan dari komite medis untuk semua anggota SMF yang
mempunyai hak pilih dan dipilih
2. Rapat dipimpin oleh Ketua Komite Medis, disaksikan oleh
Direktur Rumah Sakit atau yang mewakili
3. Rapat dianggap sah apabila rapat memenuhi quorum
4. Calon ketua SMF terpilih harus menyatakan kesanggupannya
dihadapan pimpinan rapat
5. Pemilihan dilakukan menurut system musyawarah mufakat
6. Dibuat berita acara hasil rapat, ditandatangani oleh pimpinan
rapat dan seorang peserta rapat
7. Hasil dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit untuk dibuatkan
Keputusan
Unit terkait Seluruh SFM beserta anggotanya

1ST PARTY AUDIT

Instalasi :……………………………………………………………………
Tanggal :……………………………………………………………………
Waktu :……………………………………………………………………
Yang hadir :……………………………………………………………………
Kasus :……………………………………………………………………
Identitas Pasien :……………………………………………………………………
No. RM :……………………………………………………………………
Kronologis :……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Masalah :…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Evaluasi
PETUGAS WAKTU
NO URAIAN KET
PJ/PELAKSANA TANGGAL JAM
1 EKSPEDISI
 Pasien
 Berkas Rekam
 ………………..
 ………………..
 ………………..
2 Penatalaksanaan di
ruang pelayanan
 …………………
 …………………
 …………………
 ………………..
Kesimpulan :………………………………………………………………………
Saran :………………………………………………………………………
Gorontalo,…………….
(………………………………)
KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITTI KHADIJAH KOTA GORONTALO
FORMULIR RINGKASAN DATA AUDIT
Judul Audit Ketua Panitia
NOMOR CM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
IDENTITAS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
Umur
Jenis Kelamin
LOS TOTAL Pre/Post OP
DPJP
SPM
Lainnya
No Unsur
1
2
3
4
RSIA
SITTI PANDUAN PRAKTIK KLINIK
KHADIJAH Nomor Dokumen Revisi Ke – Halaman
…../RSIA.ST.KH/PPK/2022 (-) 1/1
Ditetapkan,
Standar Direktur RSIA Sitti Khadijah
Tanggal diterbitkan :
Prosedur
Operasional
dr. Elson Djakaria.,SpOG
PENGERTIAN
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN
FISIK
KRITERIA
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
TERAPI
EDUKASI
Ad vitam : dubia ad bonam / malam
PROGNOSIS Ad sanationam : dubia ad bonam / malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam/ malam
TINGKAT
I / II / III / IV
EVIDENS
TINGKAT
A/B/C
REKOMENDASI
PENELAAH
KRITIS
INDIKATOR
MEDIS
KEPUSTAKAAN
Gorontalo, ………………………….
Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
Ketua Komite Medik Ketua SMF………………….
………………………………. ………………………………..
FORMAT PENILAIAN RESIKO MEDIS INDIVIDU (INDIVIDUAL MEDICAL RISK MANAGEMENT)
NAMA : …………………………………………………. SMF : ………………………………….
TAHUN………. Clinical AUDIT CRM MEDICAL ERRORS
SIP SPM/SPO HI
Pathway MEDIK
RCA FMEA PRA AE LE NM
BULAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH
Compliance :
Y(Y+T)X1OO%
KETERANGAN
HI : High Impact Intervention AE : Active Errors PRA :Probability Risk assesment
CRM : Clinical Risk Management LE : Laten Errors SPM/SPO : Standar Pelayanan Medik
RCA :Root Cause Analysis NM : Near Missed Standar Prosedur Operasional
FMEA :Failure Mode Effect Analysis SIP : Surat Izin Praktek
Gorontalo, ……………………
Mengetahui,
Ketua SMF………………. Koordinator Etik dan Mutu SMF
………………………. ………………………………..
EVALUASI INDIVIDUAL PORTOFOLIO TENTANG KODE ETIK KEDOKTERAN INDONESIA
PASAL
1 2 3 4 5 6 7a 7b 7c 7d 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
NO Kode Dokter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan
Y : Ada pelanggaran T : Tidak ada pelanggaran
Gorontalo, ………………….
Mengetahui,
Ketua Komite Medik RSIA Sitti Khadijah Ketua SMF…………………
……………………………. ……………………………………..

Format Etika Profesi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Etika Profesi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITTI KHADIJAH GORONTALO

Jln. Nani Wartabone No. 101, Heledulaa Selatan, Kec.Kota Timur