Borang Penilaian Wahana PIDI 2022

Rumah Sakit

Nama Sarana : …………………………………………………………………………………………….

.
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
.
No Telpon/Faximili : …………………………………………………………………………………………….
.
Alamat Email : …………………………………………………………………………………………….
.
Pemilik Saryankes : ʘ Pemerintah Daerah/Prop/Kab/Kota
ʘ TNI
ʘ Polri
ʘ Swasta
ʘ Lainnya: …………………………………..

Kelengkapan : ʘ Profil RS
Dokumen Penilaian ʘ Laporan Kinerja 2 (dua) tahun terakhir
ʘ Copy Izin sesuai peraturan yang berlaku
ʘ Kesediaan pimpinan RS dan Komite Medik untuk menerima peserta Internsip

No Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

1. Visi, Misi dan Tujuan

2. Pimpinan wahana berkomitmen dalam PIDI (surat

pernyataan diatas materai 10 000)

3. Komite Medik Berkomitmen dalam PIDI (surat

pernyataan diatas materai 10.000)

4. Sosialisasi tentang PIDI (seluruh jajaran RS)

5. SDM(PNS/Pegawai Tetap/bukan) Tetap Tidak

Tetap

1. Total jumlah dokter (dokter umum dan Spesialis)

2. Dokter umum

3. Spesialis Obgyne

4. Spesialis Peny.Dalam
No Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

5. Spesialis Bedah

6. Spesialis Anak

7. Spesialis lainnya

8. Perawat

9. Bidan

10. Apoteker

11. Teknisi Laboratorium

6. Sarana Prasarana

1. Ruang Diskusi

2. Ruang Perpustakaan

3. Ruang Locker

4. Ruang Jaga

7. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat jalan

1. Penyakit Dalam

2. Bedah

3. Anak

4. Kebidanan

5. Pelayanan Kesehatan Primer

6. Lainnya

8. Fasilitas Pelayanan Rawat Inap (jumlah bangsal)

9. Fasilitas pelayanan Kegawatdaruratan

- Triase (jumlah kunjungan)

- Ruang Tindakan

- Ruang kegawatdaruratan
No Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

- Jumlah kunjungan kegawatdaruratan

10. Fasilitas Penunjang medik

1 Laboratorium. Klinik

2. Radiologi

3. Apotek/Farmasi

4. Gizi

5. EKG

11. Manajemen Keuangan terpusat

12. Rekam Medik

13. Jumlah kunjungan perhari dan tahunan

1. Rawat Jalan/IGD …../hari, …….. /tahun

2. Rawat Inap ……/hari, ……../tahun

14. Kegiatan Forum Ilmiah RS

15. Adanya unit kerja yang ditunjuk mengelola PIDI

16. BOR RS

17. - Kesediaan memberikan fasilitas tambahan:

akomodasi,insentif/jasa medik
- Sudah terakreditasi

18. Kesimpulan : Kesan Penilai terhadap RS untuk

menjadi wahana PIDI
Kinerja Rumah Sakit

JUMLAH KUNJUNGAN
No 20… 20.. Ket
RAWAT JALAN (tahunan)

1 Klinik Umum

2 Klinik Anak

3 Klinik Obgyne

4 Klinik Peny.Dalam

5 Klinik Bedah

6 Lain-Lain: ………………………