Pedoman Pelayanan Dialisis FIN - V4 - 171026

PEDOMAN PELAYANAN DIALISIS
SILOAM HOSPITALS
2017
KATA PENGANTAR
Dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan masyarakat khususnya pelayanan dialisis pada
suatu rumah sakit yang berkualitas dan memenuhi standard Internasional yang mengutamakan
patient safety maka diperlukan adanya suatu buku standar pelayanan dialisis.
Buku standar pelayanan ini disusun dengan tujuan sebagai acuan bagi segenap pengguna
pelayanan dialisis dan penyusunan berbagai prosedur dan kebijakan, penyeragaman persepsi
serta sebagai suatu standar pada pelayanan dialisis di Rumah Sakit.
Kami sebagai penyusun menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan buku standar
ini.Untuk itu kami sangat mengharapkan masukkan atau kritikan serta saran untuk
penyempurnaan buku standar ini. Akhir kata kami mengucapkan terimakasih bagi semua pihak
terkait yang telah memberikan banyak masukkan dalam penyusunan buku standar ini.
i
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ……………………………………………………. .…..…..i

Daftar Isi …………………………………………….……..……... ...3
BAB I Pendahuluan ………………………………………………………..… . 6
1.1 Latar Belakang …………………………………………………….….... . 6
1.2 Tujuan ………………………………………………………… . 6
1.3 Ruang Lingkup Pelayanan ……………………………….……………… 7
1.4 Batasan Operasional ……………………………………..……………….. 7
1.5 Landasan Hukum ………………………………………….………… ......8
BAB II Standards Ketenagaan

2.1.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia ……..///………………….………… 9
2.1.1 Tenaga medis (Supervisor) ……………………………………….......…9
2.1.2 Perawat (perawat mahir dan perawat biasa) …………………………….9
2.2 Distribus Ketenagaan ……………………………..……………………….9
2.3 Pengaturan Dinas / Jaga …………………..…………………………11
2.4 Kewenangan Klinis ………………………...………………………………...11
BAB III Standards Fasilitas

3.1 Standard Peralatan ………………………………………………… ………17
3.2 Peralatan Medik ………………………………………………….………....18
3.3 Peralatan Non Medik …………………………………………………… ….. 18
3.4 Alat Tenun …………………………………………………………………..18
3.5 Denah Ruangan ……………………………………………………………...19
BAB IV Tata Laksana Pelayanan Keperawatan

4.1 Kebiajakan …………………………………………… ……………20
4.2 Alur Pelayanan ……………………………………………..………...20
4.3 Daftar SOP yang digunakan …………………….………………. . 23
4.4 Daftar Formulir yang digunakan ……………………….……….….. 23
4.5 Pengelolaan Limbah ……………………………………………….. 24
Pedoman Pelayanan Dialisis – SHG 2013 Page 3

BAB V Logistik
5.1 Jenis barang yang dibutuhkan di unit hemodialisis: ………………25
5.2 Cara memperoleh Peralatan ……………………………….…...25
5.3 CaraPenyimpanan ……………………………………..………...26
5.4 Cara pengawasan dan pengendalian …………………………….26
5.5 Pencatatan dan pelaporan ………………………………………..26
BAB VI Keselamatan Pasien

6.1 Sasaran keselamatan pasien di unit hemodialisis …………… 27
6.1.1 Mengidentifikasi pasien dengan benar …………………....…..28
6.1.2 Meningkatkan komunikasi yang efektif … … … … … … . 2 8
6.1.3 Meningkatkan keamanan High Alert Medication ………….......28
6.1.4 Mengurangi resiko infeksi di unit hemodialisis dengan ………29
6.1.5 Mengurangi resiko pasien jatuh ……………………………….30
6.2 Pelaporan kejadian yang tidak diharapakan…….……. …….…30
BAB VII Keselamatan Kerja

7.1 Faktor-faktor risiko terjadinya kecelakaan kerja di unit HD ……....32
7.2 Ketentuan umum tentang keselamatan dan kesehatan staf …….. …33
7.3 Risiko terjadinya (insiden) K3 …………………………….…….....33
7.4 Pemerikasaan kesehatan berkala yang secara mandatory harus
dilakukan ……………………………………….………….……….33
BAB VIII Pengendalian Mutu

8.1 Mutu layanan yang diharapkan dari Unit…………….………..33
8.2 Penanganan keluhan dari customer ……………………….…..33
8.3 Saran dari pelanggan/customer …………………………….....33
8.4 Indikator mutu dan sasaran mutu ………………….………….33

BAB IX Pencatatan dan Pelaporan …………………………………..…. ..33
9.1 Monitoring ………………………………………….……......33
9.2 Laporan ……………………………………………..……......33
BAB X Penutup ……………………………………………………………….33
DAFTAR TABEL
TABEL 1. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA…………………….. ..5

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang

Penyakit ginjal merupakan salah salah satu penyebab 850.000 kematian setiap tahunnya
di dunia dan menduduki peringkat ke 12 tertinggi angka kematian atau peringkata ke -17
angka kecacatan dengan penyebab tertinggi adalah diabetes dan hipertensi..
Penyakit ginjal di Indonesia terus meningkat. Penduduk Indonesia yang mengalami
gangguan fungsi ginjal diperkirakan sekitar 25 juta orang. Berdasarkan data pernefri
diperkirakan prevalensi PGK masing-masing berkisar 100-150 per 1 juta penduduk per
tahun.
Penanganan gagal ginjal terminal adalah dengan terapi pengganti ginjal, salah satu jenis
terapi pengganti ginjal adalah Dialisis.
Berdasarkan data di atas Siloam Hospital Group ikut berpastisipasi untuk memberikan
layanan Dialisis di Siloam Hospital Group dan menyusun pedoman pelayanan
hemodialisis untuk memberikan pelayanan optimal kepada pasien yang mengalami
gagal ginjal terminal
Pelayanan hemodialisis adalah pelayanan yang ditujukan kepada pasien pasien gagal
ginjal terminal. Prosedur ini bisa menimbulkan risiko oleh karena itu keselamatan pasien
serta kualitas pelayanan harus selalu diperhatikan.
1.2 Tujuan Pedoman

1.2.1 Tujuan Umum
Meningkatkan kualitas pelayanan pasien gagal ginjal melalui pedoman pelayanan
hemodialisis yang berorientasi pada keselamatan dan keamanan pasien (Patient
Safety)
1.2.2 Tujuan Khusus
a. Memberi acuan manajemen Pelayanan Hemodialisa
b. Sebagai panduan monitor, evaluasi dan pelaporan kegiatan termasuk
peningkatan mutu pelayanan

1.3 Ruang Lingkup
Unit Hemodialisis adalah salah satu unit pelayanan rawat jalan yang ada di Siloam
Hospitals. Unit ini melakukan pelayanan bagi pasien yang membutuhkan tindakan
hemodialisis, hemodialisis memberikan pelayanan untuk memperpanjang harapan hidup
pasien ginjal stadium akhir.
Berikut adalah ruang lingkup pelayanan hemodialisis.
Pasien: Rawat Inap (Pasien baru, Pasien Rutin, Pasien Emergency) dan Rawat
Jalan (Pasien baru, Pasien rutin HD, Pasien Emergency dan pasien Traveling)
1.4 Batasan Operasional

1.4.1 Waktu operasional Dialysis Unit adalah:
a. Setiap hari kerja : sesuai jam buka unit dialisis
b. Hari besar buka seperti biasa
c. Hari Minggu tutup
d. Buka 24 jam untuk kasus emergensi
1.4.2 Adapun yang menjadi pembatasan operasional pelayanan HD di Siloam:
a. Pasien rutin HD dengan hasil Screening Hepatitis Negative
b. Pasien rutin HD dengan Hepatitis C
c. Pasien HD dengan hasil screening Hepatitis B adalah pasien yang
terdeteksi menderita Hepatitis B (Jika RS memiliki pelayanan ini)
d. Pasien travelling adalah pasien yang berkunjung dari unit hemodialisis
yang lain tetapi membutuhkan pelayanan dialysis dan diwajibkan
memiliki surat pengantar travelling dari dokter yang merawat sebelumnya
dan membawa hasil laboratorium yang terbaru terutama HBsAg, anti
HCV dan anti HIV. Apabila tidak membawa hasil laboratorium, maka
harus diperiksa terlebih dahulu
1.5 Landasan Hukum

1.5.1 Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
1.5.2 Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

1.5.3 Undang-Undang RI No. 8 Tahun 1999 Tentang Perlindungan Konsumen
1.5.4 Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 148 tahun 2010 Tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat
1.5.5 Peraturan Menteri Kesehatan RI No.11 tahun 2017 tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan
1.5.6 Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 812 tahun 2010 tentang Pelayanan
Dialisis Pada Fasilitas Kesehatan
1.5.7 Peraturan Menteri Kesehatan RI no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
1.5.8 PMK No 10 tentang standar pelayanan keperawatan di Rumah sakit Khusus

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
Standards ketenagaan adalah untuk mencapai tujuan dan sasaran yang optimal dari
program pelayanan hemodialysis perlu ditata pengorganisasian pelayanan yang bertugas dan
wewenang yang jelas dan terinci baik secara administrasi maupun teknik
2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Untuk memberikan pelayanan yang optimal maka diperlukan tenaga dengan kualifikasi
klinis dan non klinis.
Ketenagaan di HD terdiri dari:
2.1.2 Tenaga medis (Supervisor)
Seorang dokter spesialis penyakit Dalam Konsultant Ginjal Hipertensi
(Sp.KGH) yang diakui oleh pernefri dan bertugas sebagai pengawas supervisor .
Disamping itu dapat juga bertugas sebagai dokter penanggung jawab unit Dialysis
dan atau dokter pelaksana unit Dialysis
2.1.3 Perawat (perawat mahir dan perawat biasa)
Perawat yang telah menempuh pelatihan khusus Dialysis dan perawat ginjal
intensif di pusat pelatihan dialysis yang diakui oleh Pernefri
2.2 Distribusi Ketenagaan

Perbandingan perawat dengan Pasien 1:3 (Josephine Chow) setiap perawat diberi
tanggung jawab ekstra akomodasi, inventaris, mesin re-use. Mengontrol dan
mengevaluasi dilakukan oleh Kepala Ruangan, mengatur kolaborasi dengan tim
kesehatan yang lain. Jumlah tenaga perawat minimal adalah 1 perawat untuk
setiap 2 mesin hemodialysis

TABEL 1. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
TENAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN PENGALAMAN
Supervisor Dokter SpPD KGH Medis

Dokter Dokter Umum Medis Bersertifikat HD
pelaksana
purna waktu
Head Nurse Diutamakan S-1  Pelatihan ACLS Berpengalaman minimal
Keperawatan  Pelatihan Perawat Hemodialisa 5 tahun sebagai perawat
 Pelatihan Management Bangsal
klinik dan diutamakan
perawatan minimal 40 jam (
perencanaan, pengorganisasian, memiliki pengalaman
staffing, budgeting, controlling,
bekerja di bagian dialisis
dan evaluasi)
 Pelatihan Penggunaan Alat minimal 3 tahun
 Leadership Skill
 Mampu mengoperasikan
komputer dengan baik
 Dapat berkomunikasi dalam
bahasa inggris baik lisan maupun
tulisan
Penanggung Diutamakan S-1  Pelatihan ACLS 1 tahun di perawat klinik

Jawab Shift Keperawatan  Pelatihan Perawat Hemodialisa level II sebagai perawat
 Pelatihan Penggunaan Alat
pelaksana senior, 2 tahun
 Mampu mengoperasikan computer
dengan baik di Perawat Klinik Level
 Dapat berkomunikasi dalam III
tulisan
Perawat Diutamakan S-1  Pelatihan CPR / ACLS Minimal 1 tahun pada
Pelaksana Keperawatan  Mampu mengoperasikan unit dialisis
computer dengan baik
 Dapat berkomunikasi dalam
Health Care SMU atau tulisan Minimal 1 tahun di RS
Assistant sederajat sebagai pembantu perawat
(HCA)

2.3 Pengaturan jaga
Suatu cara penyusunan jadwal dinas petugas yang bertujuan agar terlaksananya
pelayanan HD yang efektif dan efisien.
2.3.1 Pengaturan jaga disesuaikan dengan jumlah mesin hemodialisis, jumlah pasien
yang dilayani unit pelayanan dialysis tersebut.
2.3.2 Dalam setiap shift sekurang kurang nya terdapat dokter umum penanggung jawab
hemodialisis, perawat penanggung jawab (PJ Shift), Perawat Pelaksana, dan HCA.
2.3.3 Jadwal oncall cibuat setiap bulan bersamaan dnegan jadwal dinas harian untuk
mengatur dan mengantisipasi disaat pasien untuk datang CITO diluar jadwal
pelayanan HD
2.4 Kewenangan klinis

Pola Jenjang Kompetensi Perawat Klinik Siloam Hospitals
A. Perawat Klinik I (Begginner/Novice)
No. Unit Kompetensi
1. Melakukan pengkajian data keperawatan dasar:
a. Melakukan pengkajian awal Keperawatan

b. Melakukan pemeriksaan fisik head to toe
c. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ( suhu, nadi, tekanan darah, dan
pain skor )
d. Menilai EWS ( Early Warning Score )
e. Melakukan pengkajian resiko jatuh, dekubitus
2. Melakukan tindakan keperawatan dasar sesuai SOP Siloam Hospitals:
a. Pemenuhan kebutuhan oksigen

b. Pemenuhan kebutuhan nutrisi, cairan, dan elektrolit yang seimbang.
c. Pemenuhan kebutuhan eliminasi urine dan fecal
d. Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan mempertahankan posisi tubuh
e. Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

f. Pemenuhan kebutuhan untuk mempertahankan suhu tubuh, tekanan darah,
dan denyut nadi normal,
g. Pemenuhan kebutuhan untuk kebersihan tubuh dan penampilan diri
h. Pemenuhan kebutuhan keamanan dan keselamatan, menghindari bahaya dan
cedera
i. Pemenuhan kebutuhan spiritual
j. Pemenuhan kebutuhan perasaan kehilangan, menjelang ajal dan menghadapi
kematian
k. Memenuhi kebutuhan rasa nyaman dan bebas nyeri
l. Pemenuhan kebutuhan beraktifitasdan rekreasi
m. Melakukan pendidikan kesehatan / promosi kesehatan
n. Memberikan obat sederhana ( oral, suppositoria, tetes dan salep mata
o. Pengendalian infeksi
p. Perawatan luka akut dan post operasi
q. Memfasilitasi kebutuhan pemeriksaan penunjang
3 Mampu melakukan dokumentasi keperawatan secara terintegrasi menggunakan
pendekatan proses keperawatan
4 Melakukan kolaborasi dengan profesi kesehatan lain.
5 Melakukan priming
6 Menyiapkan pasien sebelum dialysis
7 Penggunaan dan pemeliharaan mesin dialysis
8 Penggunaan dan pemeliharaan mesin automatic blood pressure

B. Perawat Klinik II (Advance Beginner)
No. Unit Kompetensi
1. Melakukan pengkajian data keperawatan dasar dan keperawatan medikal bedah dasar tanpa
komplikasi:

c. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ( suhu, nadi, tekanan darah, dan pain skor )
d. Menilai EWS ( Early Warning Score ) dan resiko jatuh
e. Melakukan pengkajian kebutahan informasi dan edukasi pasien
2. Melakukan tindakan keperawatan dasar sesuai SOP Siloam Hospitals:
a. Pemenuhan kebutuhan oksigen

e. Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
f. Pemenuhan kebutuhan untuk mempertahankan suhu tubuh, tekanan darah, dan denyut
nadi normal,
g. Pemenuhan kebutuhan untuk kebersihan tubuh dan penampilan diri
h. Pemenuhan kebutuhan keamanan dan keselamatan, menghindari bahaya dan cedera
i. Pemenuhan kebutuhan spiritual
j. Pemenuhan kebutuhan perasaan kehilangan, menjelang ajal dan menghadapi kematian
k. Memenuhi kebutuhan rasa nyaman dan bebas nyeri
l. Melakukan pendidikan kesehatan / promosi kesehatan
m. Memberikan obat sederhana ( oral, suppositoria, tetes dan salep mata
n. Pengendalian infeksi

o. Perawatan luka akut dan post operasi
p. Memfasilitasi kebutuhan pemeriksaan penunjang
3 Mampu melakukan evaluasi atas tindakan keperawatan yang dilakukan
4 Mampu melakukan dokumentasi keperawatan secara terintegrasi menggunakan pendekatan

proses keperawatan
5 Menganalisa data dan menetapkan diagnosa keperawatan, menyusun rencana askep yang
menggambarkan intervensi pada klien medikal bedah dasar tanpa komplikasi.
7 Melakukan tindakan keperawatan dasar pada 12 sistem tubuh dengan kegiatan sebagai
berikut:
a. Melakukan persiapan pemeriksaan diagnostik

b. Melakukan tindakan keperawatan pada klien pre dan post operasi kecil
c. Melaksanakan prosedur keperawatan lanjut dengan supervisi penuh dari PK III (jenis
prosedur sesuai Petunjuk Teknis Divisi Keperawatan Siloam Hospitals).
d. Mengelola pemberian darah dan produk darah
e. Melakukan perawatan luka akut dan post operasi
f. Melakukan tindakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain.
g. Memberikan bimbingan pada perawat PK I.
7 Melakukan priming
8. Menyiapkan pasien sebelum dialysis
10. Penggunaan dan pemeliharaan mesin automatic blood pressure
11 Mendampingi dokter melepaskan kateter double lumen
12. Menerima pasien di ruang Dilaysis
13. Memulai Dialysis
14. Melakukan re-processing single use dialyzer
15 Pemeliharaan mesin re-processor

16 Pengelolaan pasien on Dilaysis dengan komplikasi
C. Perawat Klinik III (PK III)
No Unit Kompetensi
1. Melakukan pengkajian data keperawatan dasar dan keperawatan medikal bedah dengan
resiko/ komplikasi pada 12 sistem tubuh secara mandiri:

c. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ( suhu, nadi, tekanan darah, dan pain skor )
d. Menilai EWS ( Early Warning Score ) dan pengkajian resiko jatuh
e. Melakukan pengkajian kebutahan informasi dan edukasi pasien
2 Melakukan tindakan keperawatan dasar sesuai SOP Siloam Hospitals:
a. Memenuhan kebutuhan oksigen

e. Pemenuhan kebutuhan untuk mempertahankan suhu tubuh, tekanan darah, dan denyut
nadi normal,
f. Pemenuhan kebutuhan keamanan dan keselamatan, menghindari dan cedera
g. Melakukan pendidikan kesehatan / promosi kesehatan
h. Memberikan obat sederhana ( oral, suppositoria, tetes dan salep mata
i. Pengendalian infeksi
j. Perawatan luka akut dan post operasi
4 Mampu melakukan evaluasi atas tindakan keperawatan yang dilakukan
5 Mampu melakukan dokumentasi keperawatan secara terintegrasi menggunakan pendekatan

proses keperawatan
8 Menganalisa data dan menetapkan diagnosa keperawatan, menyusun rencana askep yang

menggambarkan intervensi pada klien medikal bedah dengan resiko/ komplikasi pada 12
sistem tubuh.
9 Melakukan tindakan keperawatan dengan risiko/ komplikasi pada 12 sistem tubuh dengan
kegiatan sebagai berikut:
a. Melakukan persiapan pemeriksaan diagnostik

b. Mengelola pemberian darah dan produk darah
c. Melakukan perawatan luka akut dan post operasi
d. Melakukan tindakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain.
e. Memberikan bimbingan pada perawat PK II dan mahasiswa keperawatan
10 Melakukan priming
11 Menyiapkan pasien sebelum dialysis
13 Penggunaan dan pemeliharaan mesin automatic blood pressure
14 Mendampingi dokter melepaskan kateter double lumen
15 Menerima pasien di ruang Dilaysis
16 Memulai Dialysis
17 Melakukan re-processing single use dialyzer
18 Pemeliharaan mesin re-processor
19 Pengelolaan pasien on Dilaysis dengan komplikasi
20 Mendampingi dokter pada pemasangan kateter double lumen
21 Mengganti dialyzer saat dialysis berlangsung
22 Penanganan mesin dialysis pada saat aliran listrik padam
23 Penanganan mesin pada saat alarm water pressure
24 Mengganti transfer set pada saat peritoneal kateter
25 Mendampingi dokter pada pemasangan kateter akut peritoneal dyalisis

BAB III
STANDAR FASILITAS
Menurut Pedoman Pelayanan Hemodialisis di sarana pelayanan kesehatan tahun 2008 unit
hemodialisis harus memiliki:
3.1 Standar fasilitas/sarana dan prasarana
3.1.1 Sarana fasilitas yang ada di ruangan hemodialisis terdiri dari: Bangunan dan
prasarana yang sekurang-kurangnya terdiri dari: Ruangan Unit Hemodialisis
sekurang-kurangnya mempunyai 4 mesin hemodialisis dengan luas bangunan
sebesar 1: 8 m2 dan terdapat tempat tidur sesuai dengan jumlah mesin.
3.1.2 Kondisi Ruangan
a. Suhu ruangan harus 22 – 25 ° C
b. Penerangan Cukup terang
c. Daya listrik sesuai dengan kebtuhan mesin
d. Mempunyai saluran pembuangan khusus (Drainage Reject)
e. Mempunyai watafel
f. Lantai dan dinding mudah dibersihkan secara medis
3.1.3 Ruangan pengolahan air (water treatment) dengan ketentuan sebagai berikut
a. Kemampuan suplai air minimal 500 ml / menit unutk satu mesin
b. Memenuhi standards mutu air untuk dialysis
c. Sistem pengaliran melalui kran air untuk dihubungkan dengan mesin
hemodialysis
d. Tersedia kran – kran air
3.1.4 Mesin Hemodialysis
a. Lengkap dan kondisi siap pakai
b. Pasien dengan hepatitis B sebaiknya menggunakan mesin khusus

c. Sesudah menggunakan mesin harus di desinfeksi sesuai dengan ketentuan
d. Kalibrasi mesin hemodialysis dilakukan secara periodic sesuai batas waktu
penggunan
3.1.5 Ruangan pemeriksaan / konsultasi.
a. Ruangan dokter dan Ruangan perawat (nurse station)
b. Ruangan Re-use.
c. Ruangan sterilisasi alat
d. Ruangan penyimpanan obat
e. Ruangan penunjang non medik sekurang-kurangnya terdiri dari pantry,
gudang, peralatan, tempat cuci.
f. Ruang Dirty Utility
g. Gudang
3.2 Peralatan Medik

a. Mesin HD minimal 4 buah
b. Tensimeter , Stetoskop dan Thermometer
c. Sumber Oksigen Central
d. E-Troley sesuai dengan Checklist.
e. Monitor Portable
f. Suction Regulator dan Botol suction
g. Standard Infus
h. Kursi roda
i. Urinal
j. Emergency Troley
k. Thermometer Ruangan
l. Resuscitator Adult
m. Laringoscope
3.2 Peralatan non medik:

Tempat tidur , Lemari es , Tempat linen kotor ,Trolley pasien, Drug control, Bad
pan, Oksigen transport, . dan Timbangan Badan

3.4 Alat tenun:
Selimut, Sheet, Bantal ( diganti untuksetiap pasien)
3.5 Denah Ruangan

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1 Kebijakan.
4.1.1 Menurut kebijakan pelayanan dialisis di siloam Hospital bahwa:
a. Semua pasien baru, pasien pindahan dari center / rumah sakit lain,
pasien traveling harus diperiksakan HbsAg, Anti HCV dan Anti HIV.
b. Dilakukan pemeriksaan baku mutu air RO dan mirobiologi air RO
mengacu pada prosedur PP-SHG-FM-202 Sistem Reverse Osmosis
c. Pasien mendapat tindakan dialisis setelah mendapat memo / pengantar
dari nefrologis.
4.1.2 Jenis Pelayanan
Unit pelayanan dialysis melayani pasien rawat jalan, rawat inap meliputi
pasien-pasien A K I , gagal ginjal terminal dengan komplikasi dan kedaruratan
harus diterima dan ditangani setiap saat dan pasien dengan kedaruratan
meliputi:
a. Overload dengan gangguan pernafasan
b. Hyperkalemi dengan atau tanpa gangguan irama jantung
c. Pre coma atau coma uremicum
4.2 Alur Pelayanan

4.2.1 Pasien baru OPD / IPD/ Intensive Care / ED Pasien
a. Nefrologist memberikan advis untuk dilakukan tindakan hemodialisis
dan Perawat OPD/ IPD/ Intensive Care/ ED melakukan pemesanan
jadwal (booking) tindakan dialisis
b. Nefrologist memberikan advis melakukan pemeriksaan darah yang
diperlukan sebelum memulai dialisis. Terutama HbsAg, anti HCV, dan
Anti HIV (tunggu hasil, sebelum memulai dialisis).
c. Nefrologist / Internist meminta persetujuan tindakan dialisis yang
ditanda tangani pasien dan keluarga ( Informed Consent)

d. Bila pasien belum memiliki akses Cimino Shunt, maka pasien
dikonsulkan ke anathesiologist untuk dilakukan pemasangan kateter
double lumen setelah mendapat persetujuan dari keluarga.
e. Dokter memastikan ketepatan posisi double lumen yang telah dipasang
pada daerah Subclavia dan Jugularis dengan :
 Thorax foto : bila hasil Thorax foto menunjukan posisi yang
tidak tepat, maka pasien dikirim kembali ke dokter yang
melakukan pemasangan double lumen untuk dilakukan
perbaikan.
 ECG : Bila hasil ECG menunjukan irama jantung yang
abnormal, maka pasien terlebih dahulu dikonsulkan ke
Kardiologist untuk mendapatkan therapy, atau advis sebelum
dilakukan tindakan dialisis.
f. Perawat HD memastikan adanya keterangan di Integrated Note dalam
file pasien tentang instruksi HD dari Nefrologis
g. Perawat HD melaporkan ke Nefrologis dan dokter jaga Unit Dialisis
mengenai pasien baru dan hasil laboratorium yang terbaru.
h. Melakukan registrasi pasien (khusus untuk pasien OPD)
i. Dokter dan perawat HD melakukan asesmen pasien persiapan untuk
dialisis.
j. Khusus pasien di ruang Intensive, prosedur Dialisis akan disiapkan dan
dilakukan di ruang intensive
4.2.2 Pasien rutin OPD / IPD/ Intensive Care / ED Pasien

a. Pasien datang dari rumah:
 Perawat HD mengingatkan pasien / keluarga melalui telepon bila
pada hari dan jam yang sudah dijadwalkan pasien belum tiba di
bagian HD
 Pasien / keluarga melakukan Registrasi
b. Pasien datang dari IPD / Intensive Care / ED

 Perawat ruangan membuat booking dengan bagian HD, memberitahu
nama pasien dan diagnosa serta keadaan umum pasien yang akan
dilakukan HD.
 Perawat HD mempersiapkan dan melakukan prosedur dialisis di
ruang Intensive (khusus pasien di ruang Intensive).
 Perawat HD Mengingatkan perawat ruangan untuk membawa pasien
ke bagian HD (untuk pasien IPD) pada hari dan jam yang sudah
dijadwalkan.
 RMO Ruangan / perawat ruangan memastikan kondisi pasien layak
transfer sebelum berangkat ke unit HD
c. Perawat ruangan melakukan serah terima pasien kepada perawat HD
4.2.3 Pasien dengan tindakan Dialisis yang Tidak Terjadwal / Emergensi

(Pasien datang dari IPD / Intensive Care / ED).
a. Perawat ruangan membuat booking dengan bagian HD, memberitahu
nama pasien dan diagnosa, serta keadaan umum pasien yang akan
dilakukan HD
b. RMO ruangan / Perawat ruangan memastikan kondisi pasien layak
transfer sebelum berangkat ke unit HD
c. Perawat ruangan mengantarkan pasien ke ruang HD setelah ada
konfirmasi ketersediaan mesin dari perawat HD
d. Perawat HD mempersiapkan dan melakukan prosedur Dialisis di ruang
Intensive (khusus pasien di ruang Intensive).
e. Khusus pasien dari ED, bila mesin HD masih terpakai semua, maka
pasien tetap di-observasi di ED
f. Perawat ruangan melakukan serah terima pasien kepada perawat HD
4.2.4 Pasien travelling Dialisis

a. Perawat HD menerima konfirmasi pasien traveling untuk HD melalui:
 Telepon oleh pasien / keluarga / unit dialisis lain
 Datang langsung ke Unit Dialisis di Siloam hospitals.

b. Jika pasien / keluarga menghubungi bagian operator atau CS, segera
arahkan ke bagian HD
c. Perawat HD / Dokter jaga HD Menanyakan surat pengantar travelling
dialisis dan hasil laboratorium yang terbaru terutama HbsAg, Anti HCV
dan Anti HIV serta obat-obatan yang digunakan.
d. Melanjutkan ke prosedur Persiapan Pasien untuk Tindakan Dialisis
Pertama dari OPD.
e. Perawat HD/ FO Melakukan registrasi pasien (khusus untuk pasien
OPD
f. Dokter dan Perawat HD Melakukan asesmen pasien persiapan untuk
dialisis
g. Jika pasien akan kembali ke Unit Dialisis semula, pastikan dokter untuk
membuat surat pengantar berisi hal-hal khusus yang terjadi selama
dilakukan HD di Siloam Hospitals
4.3 Daftar SOP yang digunakan :

4.3.1 KRS- Pelayanan Medis
4.3.2 KRS – Prosedur Pelayanan Dialisis
4.3.3 KRS – Kriteria Memulai Dialisis dan Memulangkan Pasien Setelah Dialisis
4.3.4 PP – Penerimaan Pasien di Ruang Dialisis
4.3.5 PT– Mendampingi Dokter Pada Pemasangan Kateter Akut Peritoneal Dialisis
4.3.6 PT – Priming
4.3.7 PT– Persiapan Pasien Sebelum Dialisis
4.3.8 PT – Mendampingi Dokter Pada Pemasangan Kateter Double Lumen
4.3.9 PT– Disinfeksi Dialyzer Pakai Ulang ( Reuse)
4.3.10 PT – mendampingi Dokter Melepaskan Kateter Double Lumen
4.3.11 PT – Penggantian Dializer Saat Dialisis Berlangsung
4.3.12 PT – Memulai Dialisis
4.3.13 PT – Penanganan Mesin Pada Saar Aliran Listrik Padam
4.3.14 PT – Mengakhiri Dialisis
4.3.15 PT – Penanganan Mesin Pada Saat Alarm Water Pressure
4.3.16 PT – Mengganti Transfer Set Pada Peritoneal Kateter

4.3.17 PT – Penggunaan dan Pemeliharaan Mesin Dialisis
4.3.18 PT – Pemeliharaan Mesin Reprosesor
4.3.19 PT – Penggunaan dan Pemeliharaan Mesin Automatic Blood Pressure
4.4 Daftar Formulir yang digunakan

Jenis formulir yang terdapat pada unit pelayanan dialysis adalah antara lain:
a. Patient Information Data /no
b. Hemodialisis Record
c. Surat Persetujuan Tindakan Medik/ Bedah
d. Catatan Perkembangan Terintegrasi
e. Catatan Pengobatan
f. Pengantar Rawat Inap
g. Pernyataan menolak tindakan
h. Rujukan Internal
4.5 Pengelolaan Limbah

Yang dimaksud dengan limbah Rumah Sakit adalah semua limbah yang
dihasilkan dari kegiatan rumah sakit dalam bentuk padat, cair, pasta (gel) maupun gas
yang dapat mengandung mikroorganisme pathogen bersifat infeksius, bahan kimia
beracun dan sebagian bersifat radioaktif. Limbah rumah sakit cenderung bersifat
infeksius dan kimia beracun yang dapat mempengaruhi kesehatan manusia,
memperburuk kelestarian lingkungan hidup apabila tidak dikelola dengan baik.
4.5.1 Jenis Limbah
a. Limbah Medis
b. Limbah Non Medis
c. Limbah Medis Tajam
4.5.2 Bentuk Limbah
4.5.3 Cara mengelola limbah
4.6 Limbah Tajam

4.8.1 Menyediakan wadah untuk tempat penampungan limbah sesuai dengan jenis
limbah
• Wadah kantung plastic kuning untuk limbah padat infeksius
• Wadah kantung plastic hitam untuk limbah padat non infeksi
• Sharp box untuk benda tajam
4.8.2 Memeriksa kondisi wadah ketika akan digunakan
4.8.3 Mengganti wadah limbah apabila
• Telah 2/3 penuh untuk limbah padat infeksius dan domestic, dan
pastikan diikat dengan simpul mati
• Telah ¾ penuh untuk sharp container
4.8.4 Melakukan pembuangan limbah setiap hari oleh petugas house keeping
minimal 2 kali sesuai dengan kondisi dan kebutuhan unit masing-masing
hemodialisis
4.8.5 Menggunakan alat kerja dan APD sesuai dengan yang telah ditentukan pada
saat melakukan pembuangan limbah
4.8.6 Memasukkan limbah yang akan dibuang ke dalam kantung plastic sesuai
dengan kategorinya. Kantung harus dalam keadaan tertutup rapat dan tidak
boleh dibuka
4.8.7 Membawa limbah langsung menuju tempat yang telah ditentukan dan tidak
diperkenankan singgah dulu di tempat lain pada saat pembuangan limbah
dilakukan
4.8.8 Mencuci tangan dengan yang benar dan setelah menangani limbah
4.8.9 Limbah cairan dari mesin langsung dibuang ke pembuangan melalui pipa
drainase

BAB V
LOGISTIK
Untuk memperlancar proses pelayanan hemodialisis di unit hemodialisis, perlu

dipastikan logistik yang berjalan dengan lancer setiap hari pelayanan.
5.1 Jenis barang yang dibutuhkan di unit hemodialisis:
5.1.1 Alat medis / keperawatan habis pakai
a. Obat obatan atau cairan stock : Heparin, NaCl 0,9 %
b. Obat-obatan di trolley emergency (sesuai standar).
b. B3 : Renalin, Natrium Hypochloride 2,5%
c. Consumable : HD set, HD solution, Bicarbonate, Blood line, AV Fistula
dan dialyzer.
d. Syringe : syringe 1 ml, syringe 3 ml, syringe 5 ml, syringe 10 ml, syringe
20 ml
e. Dressing pack
5.1.2 Pemakaian ruangan

Alkohol swab, Cairan desinfektan, First aid, Plester,Infusion set, Kassa Blood
Transfusion set, Hand rub, Gloves
5.1.3 Alat tulis kantor

a. Tinta Printer
b. Alat tulis
c. Formulir yang dibutuhkan

5.2 Cara memperoleh Peralatan
a. Pastikan minimal dan maksimal stock perminggu sesuai dengan
kebutuhan unit.
b. Buat jadwal permintaan sesuai kebutuhan.
c. Permintaan via sistem sesuai kebutuhan.
d. Khusus untuk alat tenun permintaan dilakukan secara manual.
e. Untuk alat medik dan pemakaian ruangan diambil dari pharmasi.
f. Untuk alat tenun di ambil dari Laundry
g. Untuk alat tulis di ambil dari Material Management Department (MMD)
h. Penerima barang akan melakukan penerimaan via sistem
5.3 Cara penyimpanan

Semua logistik disimpan di ruangan yang telah disiapkan sesuai dengan jenis bahan
dan alat tersebut:
a. Simpan Heparin di tempat terpisah karena termasuk High Alert Medicaton..
b. Simpan B3 di tempat terpisah sesuai standar penyimpanan.
c. Simpan NaCl dan consumable di Clean Utility sesuai dengan standar
penyimpanan.
5.4 Cara pengawasan dan pengendalian

Seluruh barang logistic harus diawasi dan dikendalikan oleh unit dengan cara
mengatur alur keluar masuknya barang medis dan non medis oleh staff hemodialisis
dengan cara:
a. Buat minimum dan maksimum setiap Logistik yang diperlukan
b. Setiap hari lakukan pemotongan (store consumption) dan penghitungan melalui
kartu stock dan sistem
c. Mengikuti program stock opname yang dilakukan oleh team Finance per RS
masing - masing.
d. Pastikan semua pemasukan dan pengeluaran dicatat pada kartu stock.
5.5 Pencatatan dan pelaporan

Merekapitulasi dan mencatat jumlah pemakaian barang medis dan non medis, obat-
obatan barang-barang habis pakai serta memasukkan ke dalam sitem computer.
Pelaporan via system

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Dalam UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Pasal 43 ayat 1 mewajibkan Rumah
Sakit menerapkan standar keselamatan pasien.
Yang dimaksud dengan keselamatan pasien adalah suatu proses dalam rumah sakit yang
memberikan pelayanan pasien yang aman. Termasuk didalamnya assessment resiko,
identifikasi dan manajemen resiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis Insiden,
kemampuan untuk menindaklanjuti insiden dan menerapkan solusi untuk mengurangi
timbulnya resiko.
Standar keselamatan pasien tersebut menurut Pasal 43 ayat (2) dilaksanakan melalui
pelaporan insiden, menganalisa, dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka
menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan.
Standar keselamatan pasien menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:
1. Hak pasien;
2. Mendidik pasien dan keluarga;
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien;dan
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
Sesuai dengan kebijakan Siloam Hospitals Sasaran keselamatan pasien diimplementasikan di
semua area rumah sakit dan dilakukan oleh semua petugas termasuk unit hemodialisis.

6.1 Sasaran keselamatan pasien di unit hemodialisis:
6.1.1 Mengidentifikasi pasien dengan benar
a. Semua pasien HD mengenakan gelang identitas baru (pada setiap
kunjungan) pada pasien selama menjalani proses hemodialisis:
Gelang warna biru untuk pasien dengan jenis kelamin laki-laki dan
Gelang warna merah muda untuk pasien dengan jenis kelamin
perempuan.
b. Memastikan identitas pasien sebelum memberikan pelayanan ke
pasien dengan melakukan konfirmasi dengan cara menanyakan
secara aktif (meminta pasien menyebutkan nama lengkapnya)
kemudian dibandingkan dengan informasi tertulis.
c. Melakukan identifikasi pasien pada setiap aktivitas pelayanan
pasien:
 Sebelum memulai tindakan dialisis
 Sebelum pemberian obat-obatan, cairan infus, darah, dan
produk darah
 Sebelum pengambilan darah atau spesimen lainnya untuk
pemeriksaan
 Melepaskan gelang identitas saat pasien mau pulang.
6.1.2 Meningkatkan komunikasi yang efektif
Dalam memeberikan pelayanan hemodialisis semua staff HD wajib
berkomunikasi secara efektif. Implementasi yang dilakukan:
a. Konfirmasi dilakukan untuk komunikasi verbal dan / atau telepon antar
pemberi layanan kesehatan dengan menggunakan metode read-back atau
repeat back. Komunikasi verbal dan / atau telepon hanya dilakukan pada
situasi dimana rekam medis pasien tidak dapat dijangkau atau
kegawatdaruratan.
b. Pelaporan nilai kritis pemeriksaan diagnostic pasien Hemodialisis. Daftar
nilai kritis disusun secara grup dan di review sesuai kebutuhan oleh Head
of Department terkait.
c. Komunikasi proses serah terima dengan menggunakan metode SBAR
(Situation Background Assessment Recommendation).

6.1.3 Meningkatkan keamanan High Alert Medication.
Implementasi yang dilakukan:
Menyimpan Heparin pada tempat yang terpisah dan memberikan label High
Alert Medication.
6.1.4 Mengurangi resiko infeksi di unit hemodialisis dengan:

a. Menerapkan Program 6 langkah cuci tangan dan 5 saat mencuci tangan
b. Staff hemodialisis memastikan fasilitas dan produk cuci tangan tersedia di
setiap departemen dan / atau di area yang berhubungan dengan pasien.
c. Staff hemodialisis memberikan edukasi yang dapat mengubah sikap dan
tindakan, pasien untuk meningkatkan angka kepatuhan
d. Semua staff Hemodialisis wajib menggunakan APD sewaktu memulai
hemodialisis, mengakhiri hemodialisis dan saat melakukan reprocessing
dialyzer.
e. Sebelum melakukan priming pastikan setiap mesin sudah dilakukan
disinfeksi
f. Melakukan screening Hep B, HCV dan HIV pada semua pasien baru
hemodialisis
g. Mempertahankan teknik aseptic sebelum melakukan tindakan
Hemodialisis.
h. Pastikan re-used dialyzer yang dipakai pasien, hanya digunakan kembali
oleh orang yang sama.
i. Semua reused dialyzer disimpan pada Box yang bersih yang telah
disediakan
j. Reused dialyser hep C harus ditempatkan pada tempat yang terpisah.
k. Khusus untuk pasien HD dengan hepatitis B: (disesuaikan dengan
fasilitas layanan Rumah Sakit)
 Harus memiliki ruangan yang terpisah
 Memiliki mesin HD yang dedicated
 Memiliki perawat HD yang dedicated
 Menggunakan single used dialyzer (tidak boleh dire-used)

6.1.5 Mengurangi resiko pasien jatuh
Sesuai dengan PP-SHG-QR-006 tentang mengurangi risiko cedera akibat jatuh,
bahwa pasien hemodialisis merupakan populasi khusus di area rawat jalan.
Intervensi yang dilakukan:
a. Menempelkan pin kuning risiko jatuh pada gelang identitas
b. Memberikan edukasi kepada pasien dan / atau keluarga
c. Pastikan rem kursi roda atau tempat tidur dalam posisi terkunci, tempat
tidur dalam posisi terendah dan pengaman terpasang.
d. Sarankan agar pasien selalu ditemani keluarga saat berada di area Rumah
sakit
e. Bantu pasien untuk ambulasi.
f. Dokumentasikan pada rekam medis bahwa pasien berisiko jatuh dan
intervensi yang telah dilakukan.
6.2 Pelaporan kejadian yang tidak diharapakan
KTD atau kejadian tidak diharapkan adalah suatu insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Pelaporan
kejadian yang tidak diharapkan mengacu kepada kebijakan manajemen risiko dan
Insiden.
6.2.1 Semua Staff hemodialisis wajib untuk melaporkan insiden, paling lambat 1 x 24
jam setelah insiden terjadi / diketahui.
6.2.2 Laporan Insiden dibagi dalam 2 tipe, yaitu:
a. Insiden Umum
b. Insiden Medis
6.2.3 Analisis data dilakukan terhadap KTD berikut :

a. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi.
b. Reaksi alergi akibat tindakan Hemodialisis (first use syndrome).

c. Semua kejadian yang serius yang tidak diharapkan terkait permberian
obat.
d. Semua kesalahan obat yang signifikan.
e. Semua kejadian serius akibat tindakan hemodialisis: syok hypovolemia,
perdarahan massive.
6.2.4 Berdasarkan risiko yang ditimbulkan dari insiden yang terjadi, maka pelaporan
insiden dibagi berdasarkan Severity Assesment Matrix dengan kode penomoran
(Severity Assesment Code = SAC) 1-4, dimana:
a. SAC 4: (Risiko rendah). Pelaporan Insiden dilakukan selambatnya 24 jam
setelah kejadian dan di ekskalasi sampai tingkat Head of Department /
Division. Insiden ini dapat ditangani dengan prosedur rutin.
b. SAC 3: (Risiko Sedang). Pelaporan Insiden dilakukan selambatnya 24 jam
setelah kejadian dan di ekskalasi sampai tingkat CEO / Direktur Rumah
Sakit
c. SAC 2: (Risiko Tinggi). Pelaporan Insiden dilakukan selambatnya 2 jam
setelah kejadian dan diekskalasi ke Head Office. Laporan Insiden dan
Investigasinya di aplikasi QPulse akan dianggap sebagai Pre-Liminary
Report
d. SAC 1: (Risiko Ekstrim). Pelaporan Insiden dilakukan selambatnya 2 jam
setelah kejadian dan di ekskalasi ke Head Office. Laporan Insiden dan
Investigasinya di Modul QPulse akan dianggap sebagai Pre-Liminary
Report .
6.2.5 Pelaporan Insiden dilakukan melalui modul ”Insiden and Risk Forms” di aplikasi
QPulse. Jika terjadi gangguan pada aplikasi QPulse, maka pelaporan insiden tetap
dilakukan secara manual (menggunakan formulir Insiden), dan diregistrasikan
kembali ke melalui aplikasi QPulse.
6.2.6 Semua Laporan Insiden harus dianalisa dan ditentukan risiko penyebab
(identifikasi risiko).

BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Pengelolaan keselamatan kerja di unit Hemodialisis Siloam Hospitals mengacu pada

pedoman keselamatan dan kesehatan kerja.
7.1 Faktor-faktor risiko terjadinya kecelakaan kerja di unit HD
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan dalam tiga kelompok:
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja
c. Peranan dan kualitas manajemen
Cara penanganananya:
1. Unit wajib menerapkan UU No. 36 tahun 2009 menyatakan bahwa tempat
kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang
mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau
mempunyai paling sedikit sepuluh orang.
2. Keselamatan dan kesehatan kerja merupakan bagian integral dari perlindungan
terhadap pekerja dalam hal ini tenaga kesehatan di unit dialisis dan
perlindungan terhadap rumah sakit. Karyawan adalah bagian integral dari
rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan
produktivitas karyawan dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
3. Keselamatan Kerja
Sebagai bagian dari pelayanan rumah sakit maka dialysis harus dilakukan
dengan prosedur yang benar dan standar mutu pelayanan demi mencapai
keselamatan semua yang terlibat dalam pelayanan dialisis bukan hanya pasien
tetapi juga tenaga medis

7.2 Ketentuan umum tentang keselamatan dan kesehatan staf
Semua staff hemodialisis harus melakukan prosedur cuci tangan sesuai dengan aturan yang
berlaku di Siloam Hospitals.
Dalam melakukan tindakan medik hemodialisis seluruh staff harus menggunakan alat
proteksi diri untuk melindungi diri dari bahaya yang mungkin terjadi.
Alat proteksi diri yang wajib digunakan oleh tenaga medis antara lain:
a. Masker
b. Apron
c. Sarung Tangan
d. Kacamata Pelindung
Selain alat proteksi diri, setiap tenaga medis dan non medis pada unit dialisis wajib
mengikuti pelatihan fire safety dan mengetahui jalur evakuasi dari unit dialysis
7.3 Risiko terjadinya (insiden) K3

Pada unit pelayanan dialisis, resiko terhadap tenaga medis antara lain;
1. Terpapar cairan tubuh pasien
2. Tertusuk jarum
Apabila terjadi Insiden, harus dilaporkan sesuai dengan pedoman yang berlaku
di Siloam hospital.
Identifikasi tempat–tempat berbahaya, pencegahan terhadap risiko keselamatan

dan kesehatan kerja, jenis APD dan ketentuan pengguanaannya.
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan

penyakit akibat kerja dapat terjadi bila:
a. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus.
b. Ruangan kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin.
c. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran.
d. Kurang memperhatikan cara penyimpanan bahan kimia berbahaya atau bahan
berbahay dan beracun (B3) yang ada di unit dialysis.

7.4 Pemerikasaan kesehatan berkala yang secara mandatory harus dilakukan
Sesuai dengan kebijakan Rumah sakit tentang pemeriksaan kesehatan berkala, bahwa
1. Pemeriksaan berkala pada setiap karyawan dilakukan setiap 2 tahun sekali atau bisa
dilakukan setiap tahun sekali atau lebih cepat/lebih sering sesuai dengan kebutuhan
dan keptusan CEO dengan mempertimbangkan situasi dan kondisi lingkungan
kerjanya.
2. Khusus bagi karyawan yang berinteraksi langsung dengan pasien mendapatkan
pemeriksaan khusus untuk antibody Hepatitis. Kepada yang bersangkutan akan diberi
vaksin apabila memang tidak memiliki natibodi tersebut.
3. Program pemeriksaan kesehatan karyawan berkala diberikan sesuai dengan peraturan
rumah sakit / anggaran rumah sakit dan segera apabila terjadi pajanan sumber infeksi
yang berisiko tinggi seperti:
a. Tertusuk jarum atau benda tajam yang diketahui telah digunakan oleh pasien
b. Terpapar darah, cairan tubuh atau kuman pathogen pada kulit terbuka / luka
atau pada selaput mukosa (mata dan mulut)
c. Memberikan kounseling dan mejaga kerahasiaan staf yang positif tertular
penyakit infeksius
d. Peninjauan status imunisasi
e. Pemberian booster vaksis Hepatitis B, bila dibutuhkan
f. RS menanggung biaya dari pemerikasaan laboratorium yang dilakukan untuk
investigasi dan pemebrian profilaksis paska pajanan.
Berdasarkan kebijakan ini semua staff unit hemodialisis wajib mendapatkan pemeriksaan
berkala setiap 2 tahun dan mendapatkan pemeriksaan anti bodi hepatitis.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
8.1 Mutu layanan yang diharapkan dari Unit

Mutu layanan adalah penampilan yang memperlihatkan tingkat keunggulan pelayanan
kesehatan yang menimbulkan kepuasan pasien atau konsumen.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan, maka fungsi
pelayanan kesehatan termasuk pelayanan Di unit hemodialisis siloam hospitals, secara
bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan
terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat
Unit Hemodialisis merencanakan dan menerapkan aktifitas pengukuran dan pemantauan
(Audit Internal) pada proses pelayanan hemodialisis untuk memastikan kesesuaian pelayanan
dengan standar prosedur yang berlaku dan meningkatkan kualitas pelayanan terhadap pasien.
8.2 Penanganan keluhan dari customer

- Setiap keluhan pasien baik lisan maupun tertulis harus diperhatikan
dan ditanggapi oleh unit dialisis dengan penyelesaian satu pintu
melalui customer relatin department mengacu pada KRS-SHCS-
001
- Setiap pasien yang menyampaikan keluhannya, maka setiap staff dialisis mengacu pada
PP-SHCS-005
8.3 Saran dari pelanggan/customer

Unit menyediakan kotak saran tempat menampung saran dan opini dari pasien. Customer
service akan mengumpulkan data dan mentabulasi data tersebut dan akan disampaikan saat
rapat koordinasi setiap minggu. Mengacu pada PP-SHCS-003
8.4 Indikator mutu dan sasaran mutu

Contoh sasaran mutu: ≥ 90 % Pencapaian Ultrafiltrasi sesuai target Berat Badan Sasaran
mutu Hemodialisa adalah “90 % UFG tercapai sesuai waktu terapi.
Kriteria :
Dilakukan pada semua pasien hemodialisa
Action Plan:
1. Sosialisasi secara continue pencapaian sasaran mutu ruangan hemodialisa
kepada
2. staff untuk meningkatkan pemahaman
3. Mengkaji berat badan pasien sebelum dan sesudah tindakan HD untuk
memonitor tingkat pencapaian.
4. Edukasi kepada pasien mengenai kenaikan berat badan lazim untuk pasien
hemodialisa
Monitoring dan evaluasi akan dilakukan setiap bulan, didokumentasikan dan
dilaporkan ke departemen Quality and Risk

BAB IX
PENCATATAN DAN PELAPORAN
9.1 Monitoring
Dalam menjaga kualitas pelayanan yang diberikan, maka perlu dilakukan monitoring secara
berkala pada semua aspek yang terdapat pada unit pelayanan dialisis. Antara lain:
a. Suhu dan kelembaban ruangan
b. Checklist Harian Kesiapan Alat
c. Checklist Harian Kesiapan Consumable
d. Inventory Linen Harian
e. Laporan maintenance alat
9.2 Laporan
Prosedur ini menentukan langkah-langkah dan tanggung jawab dari unit pelayanan dialisis
dalam pengumpulan dan penyusunan data statistik untuk laporan Rumah Sakit.
Jenis pelaporan yang dilakukan oleh unit pelayanan dialisis adalah pelaporan internal.
Laporan internal adalah laporan yang disusun oleh Head Nurse Unit Pelayanan Dialisis
pada setiap akhir bulan dan didistribusikan kepada manajemen rumah sakit. Format dan isi
laporan internal ditentukan oleh Head Office Siloam Hospital Group
Laporan tersebut antara lain berisi:
9.2.1 Operation Volume
9.2.2 Patient based
9.2.3 Berdasarkan tempat tinggal
9.2.4 Dializer single use dan re use
9.2.5 Sasaran mutu
9.2.6 Training dan education
9.2.7 Perawat yang cuti dan lembur
9.2.8 Peralatan ( pembelian, perbaikan dan ketenagaan)
9.2.9 Utilisasi mesin dan ruangan
9.2.10 Incident report

BAB X
PENUTUP
Demikian Buku Pedoman Pelayanan Dialisis ini disusun, dengan tujuan memberikan
acuan yang jelas dan professional dalam mengelola dan melaksanakan pelayanan
dialisis di Siloam Hospitals, sesuai tuntutan dan kebutuhan masyarakat rumah sakit.
Buku ini disusun dengan mengacu pada peraturan-peraturan pemerintah, visi dan
misi Siloam Hospitals Group kebijakan-kebijakan RS serta berdasarkan pelayanan RS
terkini. Diharapkan dengan menerapkan buku pedoman ini, mutu pelayanan dialisis
dapat meningkat sejalan dengan peningkatan mutu pelayanan kesehatan lainnya di Siloam
Hospitals Group.
Harapan kami, buku ini mudah dipahami dan dilaksanakan oleh semua staff dan
pihak yang terkait dalam pelayanan dialisis, dan dapat menjadi acuan bagi pelaksanaan
pelayanan dialisis di Siloam Hospitals Group.
Kami mengharapkan saran, kritik dan pendapat dari berbagai pihak untuk perbaikan buku
ini, agar pada akhirnya dapat pula memperbaiki kualitas pelayanan dialisis di Siloam
Hospitals

Pedoman Pelayanan Dialisis FIN - V4 - 171026

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Dialisis FIN - V4 - 171026

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN DIALISIS

Kata Pengantar ……………………………………………………. .…..…..i

BAB II Standards Ketenagaan

BAB III Standards Fasilitas

BAB IV Tata Laksana Pelayanan Keperawatan

Pedoman Pelayanan Dialisis – SHG 2013 Page 3

BAB VI Keselamatan Pasien

BAB VII Keselamatan Kerja

BAB VIII Pengendalian Mutu

Pedoman Pelayanan Dialisis – SHG 2013 Page 4

BAB X Penutup ……………………………………………………………….33

Pedoman Pelayanan Dialisis – SHG 2013 Page 5

1.1 Latar belakang

1.2 Tujuan Pedoman

Pedoman Pelayanan Dialisis – SHG 2013 Page 6

1.4 Batasan Operasional

1.5 Landasan Hukum

Pedoman Pelayanan Dialisis – SHG 2013 Page 7

Pedoman Pelayanan Dialisis – SHG 2013 Page 8

2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

2.2 Distribusi Ketenagaan

Pedoman Pelayanan Dialisis – SHG 2013 Page 9

Supervisor Dokter SpPD KGH Medis

Penanggung Diutamakan S-1  Pelatihan ACLS 1 tahun di perawat klinik

Pedoman Pelayanan Dialisis – SHG 2013 Page 10

2.4 Kewenangan klinis

1. Melakukan pengkajian data keperawatan dasar:

a. Melakukan pengkajian awal Keperawatan

a. Pemenuhan kebutuhan oksigen

Pedoman Pelayanan Dialisis – SHG 2013 Page 11

4 Melakukan kolaborasi dengan profesi kesehatan lain.

6 Menyiapkan pasien sebelum dialysis

7 Penggunaan dan pemeliharaan mesin dialysis

8 Penggunaan dan pemeliharaan mesin automatic blood pressure

Pedoman Pelayanan Dialisis – SHG 2013 Page 12

a. Melakukan pengkajian awal Keperawatan

2. Melakukan tindakan keperawatan dasar sesuai SOP Siloam Hospitals:

a. Pemenuhan kebutuhan oksigen

Pedoman Pelayanan Dialisis – SHG 2013 Page 13

3 Mampu melakukan evaluasi atas tindakan keperawatan yang dilakukan

4 Mampu melakukan dokumentasi keperawatan secara terintegrasi menggunakan pendekatan

a. Melakukan persiapan pemeriksaan diagnostik

8. Menyiapkan pasien sebelum dialysis

9 Penggunaan dan pemeliharaan mesin dialysis

10. Penggunaan dan pemeliharaan mesin automatic blood pressure

11 Mendampingi dokter melepaskan kateter double lumen

12. Menerima pasien di ruang Dilaysis

13. Memulai Dialysis

14. Melakukan re-processing single use dialyzer

15 Pemeliharaan mesin re-processor

C. Perawat Klinik III (PK III)

a. Melakukan pengkajian awal Keperawatan

a. Memenuhan kebutuhan oksigen

5 Mampu melakukan dokumentasi keperawatan secara terintegrasi menggunakan pendekatan

Pedoman Pelayanan Dialisis – SHG 2013 Page 15

a. Melakukan persiapan pemeriksaan diagnostik

11 Menyiapkan pasien sebelum dialysis

12 Penggunaan dan pemeliharaan mesin dialysis

13 Penggunaan dan pemeliharaan mesin automatic blood pressure

14 Mendampingi dokter melepaskan kateter double lumen

15 Menerima pasien di ruang Dilaysis

17 Melakukan re-processing single use dialyzer

18 Pemeliharaan mesin re-processor