1

PANDUAN
ASESMEN PASIEN

RSU RAJAWALI CITRA

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ………………………………………… i

LEMBAR PENGESAHAN ………………………………………… ii
KATA PENGANTAR ………………………………………… iii
PERATURAN DIREKTUR ………………………………………… iv
DAFTAR ISI ………………………………………… v

BAB 1 PENDAHULUAN ………………………………………… 1

A. LATAR BELAKANG ………………………………………… 1
B. TUJUAN ………………………………………… 1
C. DEFINISI ………………………………………… 2
BAB II RUANG LINGKUP ………………………………………… 4
A. KATAGORI ASESMEN ……………………………………........ 4
PASIEN
B. ASESMEN PASIEN ………………………………………… 4
RAWAT JALAN
C. ASESMEN PASIEN ………………………………………… 4
RAWAT INAP
D. ASESMEN ULANG ………………………………………… 5
E. ASESMEN INDIVIDUAL ………………………………………… 5
F. PEMERIKSAAN ………………………………………… 5
PENUNJANG
BAB III TATA LAKSANA ………………………………………… 6
A. KATAGORI ASESMEN ………………………………………… 6
PASIEN
1. Asesmen Medis ………………………………………… 6
2. Asesmen keperawatan ………………………………………… 7
3. Skining gizi ………………………………………… 8
B. ASESMEN PASIEN ………………………………………… 13
RAWAT JALAN
C. ASESMEN PASIEN ………………………………………… 15
RAWAT INAP
D. ASESMEN ULANG ………………………………………… 20
E. ASESMEN INDIVIDUAL ………………………………………… 20

3
 1. Asesmen Resiko Jatuh ………………………………………… 20
2. Asesmen Nyeri ………………………………………… 25
3. Asesmen Fungsional ………………………………………… 27
4. Asesmen Kebutuhan ………………………………………… 29
Rohani
5. Asesmen Kebutuhan ………………………………………… 29
privasi
6. Asesmen Kebutuhan ………………………………………… 29
privasi
7. Asesmen Kulit Kelamin ………………………………………… 29
8. Asesmen Neurologis ………………………………………… 30
9. Asesmen Rehap Medik ……………………………………….... 32
10. Asesmen Anak dan ………………………………………… 34
neonatus
11. Asesmen Anestesi ………………………………………… 36
12. Asesmen pra Bedah ………………………………………… 38
13. Asesmen Kritis ………………………………………… 45
14. Asesmen Khusus ………………………………………… 46
15. Kebidanan ………………………………………… 47
F. PEMERIKSAAN ………………………………………… 49
PENUNJANG

4
 Lampiran 1
Peraturan Direktur RSU Rajawali Citra
Nomer : 006/Per.Dir- RSURC/IV/2021
Tentang Kebijakan pelayanan di RSU
Rajawali Citra

PANDUAN ASESMEN PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
1. Asesmen pasien atau pengkajian pasienadalah tahapan dari proses dimana Profesional
pemberi asuhan (PPA) yang terdiri dari dokter,doter
spesialis ,doktergigi,perawat,bidan,fisioterapis,apotekker dan dietisienmengevaluasi data
pasien baik subjektif maupun objektif untuk membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien;
b. Kebutuhan perawatan;
c. Intervensi;
d. Evaluasi;
2. Asesmen awal gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,sistematis
dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yangdatang ke rumah
sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yangmengancam nyawa, melakukan
intervensi secepat mungkin dan menatalaksanaan cederayang tidak mengancam nyawa serta
manajemen transfer diInstalasi Gawat darurat
3. Asesmen awal pasien rawat jalan
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
4. Asesmen awal pasien rawat inap
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan ahli gizi mengevaluasi
datapasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bias lebih
cepattergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
5. Asesmen awal pasien rawat inap diisi 24 jam sejak pasien rawat inap
6. Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan ahli gizi
mengevaluasi datapasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya
7. Asesmen Individual adalah proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan
khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien ,Isi minimal
dari asesmen individual ditentukan oleh depatremen /SMF terkait
5
8. Rekam medis Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan,pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. DPJP /Dokter penanggung jawab adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung
jawab atas pengelolaan asuhanmedis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dankebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari rekam
medis pasien tersebut
10. Keperawatan Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang
diberikankepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai
denganevaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal
11. Manager jaga
Adalah perawat,bidan dan dokter yang bertanggung jawab terhadap asuhan
keperawatan,kebidanan atas setiap pasien.Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut
12. Fisioterapi adalah bentuk pelayanan kesehatan yang ditunjukkan kepada individu dan/atau
kelompok untuk menggembangkan ,memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh
sepanjang rentang kehidupan dengan menggunakan penangganan secara
manual,peningkatan gerak,peralatan ( fisik ,elektroteraupetis dan mekanis ) pelatihan
fungsi,komunikasi
13. Ahli gizi/ Dietisien adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studitentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati
penyakit

6
 BAB II

RUANG LINGKUP

1. KATEGORI PENGKAJIAN PASIEN

Asesmen pasien merupakan proses yang berkelanjutan dan dinamis yang berlangsung
dilayanan unit gawat darurat ,rawat inap serta rawat jalan .
Asesmen pasien terdiri atas tiga proses utama :
a. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisisk ,psikologi,status social,dan
riwayat kesehatan pasien
b. Menganalisis data dan informasi ,termasuk hasil pemeriksaan laboratorium,pencitraan
diagnostic,dan pemantauan fisiologis,untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan
layanan kesehatan
c. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yanag telah
terindentifikasi
Fokus untuk standar asesmen atau pengkajian pasieen kepada asesmen awal
pasien ,asesmen ulang pasien,Asesmen awal dan asesmen ulang pasien adalah proses yang
penting yang membutuhkan pendidikan khusus,pelatihan, pengetahuan dan
ketrampilan .tujuan dari asesmen adalah untuk menentukan perawatan,pengobatan dan
pelayanan yang akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan pasien.
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status kesehatan,intervensi,kebutuhan
keperawatan dan gizi.untuk dapat berhasil memberikan terapi /asuhan yang berorientasi
kepada pasien,dalam praktek dokter,perawat dan dietisenharus memiliki pengetahuan dan
keahlian dalam melakukan asesmen pasien.Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan
sumber-sumber lain ( misalnya : profilterapiobat,rekam medis dan lain-lain ) .Asesmen
pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait (a) status kesehatan (b)
kebutuhan dan permasalhan keperawatan : (c) intervensi guna mencegah permasahan
kesehatan yang sudah teridentifikasi atau jugaa mencegah permasalahan yang bias timbul
dimasa mendatang:serta (d) Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan
pasien terpenuhi.proses asuhan kepada pasien saling berhubungan /terjadi kolaborasi antar
dokter,perawat dan PPAlainnya.
Asuhan pasien terintegrasi di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan
konsep pelayanan berfokus pada pasien ( patient /person centered care ) pola ini dipayungi
oleh konsep WHO dalam conceptual framework inregrated people-centred health senrvise.
Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah bentuk asuhan pasien terintegrasi
yang bersifat integrasi horizontal dan vertical dengan elemen :
a. Dokter penanggung jawab pelayanan ( DPJP ) sebagai ketua tim asuhan / clinical leader
7
 b. profesional pemberi asuhan bekerja sebagai tim intra dan intradisiplin,dengan
kolaborasi interprofesional dengan panduan praktek klinis ( PKK) ,panduan asuhan
PPA lainnya ,clinieal pathway terintegrasi,Algoritma,protocol,prosedur,standing order
dan CPPT ( catatan perkembanganpasien terintegrasi )
c. Manajer pelayanan pasien case manajer
d. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga

Alur Asesmen pasien

PENGKAJIAN
PASIEN

PENGKAJIAN PENGKAJIAN
SKRINING GIZI
KEPERAWATAN MEDIS

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN

SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS PASIEN

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar
asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang
signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian
akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebutmonitoring yang
menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang
diharapkan pasien

8
2. ALUR MASUK RAWAT INAP

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM 5 aK

Ahli gizi DPJP Keperawatan

Mengasesmen Mengasesmen awal medis : Mengasesmen awal Kprwt. :
Status Gizi  Anamnesis & pemeriksaan fisik  Keluhan utama
 Diagnosis kerja  Kenyamanan/aktivitas/proteksi
 Pemeriksaan penunjang  Pola makan& eliminasi
 Rencana terapi  Respon emosi&kognisi
 Sosio-spiritual
Perlu
DPJP
terapi  Asesmen Kebutuhan Rohani
 Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO
 Meminta diagnosa penunjang  Asesmen Risiko Jatuh
Ya  Asesmen Nyeri (bila ada)
Keperawatan
Apoteker
Ahli gizi Asuhan Keperawatan. :
Menyiapkan obat / alkes
Kolaborasi  Data khusus/fokus
Pemberian nutrisi  Masalah/dx keperawatan
DPJP  Tgl / jam intervensi
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP  Tgl/jam evaluasi (SOAP)

DPJP/ Keperawatan /Ahli gizi

Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
 Observasi tanda vital,nyeri& keluaran cairan harian
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP&Keperawatan
Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/ahli gizi
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga

DPJP
Ya
Perlu HCU Meminta persetujuan
masuk IIC
Tidak
DPJP
 Melakukan penanganan lanjutan Prosedur
 Mengisi Form Discharge Planning IIC

Belum Meninggal DPJP

Sembuh
Menulissebab kematian

Ya

DPJP
Selesai  Mengisi Form resume medis Prosedur
 Membuat surat rujuk balik / kontrol poli kamar
jenazah

9
3. ALUR MASUK RAWAT JALAN

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM 5 aK

Ahli gizi DPJP Keperawatan

Mengasesmen Mengasesmen awal medis : Mengasesmen awal Kprwt. :
Status Gizi  Anamnesis & pemeriksaan fisik  Keluhan utama
 Diagnosis kerja  Kenyamanan/aktivitas/proteksi
 Pemeriksaan penunjang  Pola makan& eliminasi
 Rencana terapi  Respon emosi&kognisi
 Sosio-spiritual
Perlu
DPJP
terapi  Asesmen Kebutuhan Rohani
 Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO
 Meminta diagnosa penunjang  Asesmen Risiko Jatuh
Ya  Asesmen Nyeri (bila ada)

Apoteker Keperawatan
Ahli gizi Menyiapkan obat / alkes Asuhan Keperawatan. :
Kolaborasi
 Data khusus/fokus
Pemberian nutrisi
DPJP  Masalah/dx keperawatan
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP  Tgl / jam intervensi
 Tgl/jam evaluasi (SOAP)

DPJP/ Keperawatan /Ahli gizi

Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
 Observasi tanda vital,nyeri& keluaran cairan harian
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP&Keperawatan
Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/ahli gizi
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga

DPJP
Ya
Perlu HCU Meminta persetujuan
masuk IIC
Tidak
DPJP
 Melakukan penanganan lanjutan Prosedur
 Mengisi Form Discharge Planning IIC

Belum Meninggal DPJP

Sembuh
Menulissebab kematian

Ya

DPJP
Selesai  Mengisi Form resume medis Prosedur
 Membuat surat rujuk balik / kontrol poli kamar
jenazah

10
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang

seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut
harus disimpan dalam rekam medis pasien.

11
 BAB III
TATA LAKSANA

1. ASESMEN MEDIS
Asesmen pasien disesuikan dengan kebutuhan pasien,sebagai contoh,asesmen pasien gawt
darurat,rawat inap atau rawat jalan. Isi minimal aasesmen awal antara lain :
a) Keluhan saat ini;
b) Status fisik;
c) Psiko-sosial-spiritual;
d) Ekonomi ;
e) Riwayat kesehatan pasien;
f) Riwayat alergi;
g) Riwatat penggunaan obat;
h) Pengkajian/Asesmen nyeri;
i) Resiko jatuh;
j) Pengkajian /Asesmen fungsional;
k) Resiko nutrisional;
l) Kebutuhan edukasi;
m) Perencanaan pemulangan pasien ( discharge planning );

A. Asesmen kebidanan Gawat Darurat

Pasien yang datang ke RSU Rajawali Citra akan dilakuakan skrining terlebih dahulu
melalui triage.triage adalah pemilihan pasien berdasarkan tingkat kegawat
daruratan,sehingga pasien terseleksi dalam mendapatkan pertolongan sesuai tingkat
kegawatannya triage dilakukan tidak lebih dari 60 detik/pasien dan setiap pertolongan harus
dilakukan sesegera mungkin.
1) Warna merah adalah tanda garis untuk area pasien gawat darurat,merupakan kondisi
pasien yang mengancam nyawa dan membutuhkan intervensi yang aktif dan
segera ,prioritas penangganan dalam waktu respon kurang dari 5 menit.
2) Warna kuning adalah tanda garis untuk area pasien gawat darurat,( potensi
mengancam nyawa ) merupakan kondisi pasien dapat berkembang menjadi
mengancam nyawa atau kecacatan atau dapat meningkatkan mrdibiditas jika asesmen
dan pengelolaan tidak tepat ,prioritas penangganan dalam waktu 30 menit sejak pasien
datang .
3) Warna hijau adalah tanda untuk area pasien gawat darurat tidak darurat ,pasien
dengan penyakit kronis atau gangguan minimal sehingga tidak menimbulkan
penggaruh yang berarti,asesmen adan pengelolaan bias ditunda 2 jam sejak kedatangan.

12
4) Warna hitam Adalah tanda untuk area pasien meninggal
Setelah dilakukan skrining dan sesudah ditangganai sesuai skrining ,kemudian
dilakukan asesmen awal medis,keperawatan dan kebidanan IGD.
Dokter ,perawat dan bidan IGD yang berkompeten secara menyeluruh dan sistematis
mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan asesmen. Asesmen ini
harus sudah diselesaikan sebelum pasien keluar dari IGD atau ditransfer ke ruang rawat
inap dan didokumentasikan dalam rekam medis.

a) Asesmen Medis Gawat Darat

Asemen Medis gawat darurat diisi oleh dokter ,asesmen yang harus dilengkapi antara
lain :
1) Identitas pasien
2) Klasifikasi triase
3) Pengkajian primer
4) Tanda vital,skala nyeri
5) Pengkajian sekunder
I. Pengkajian psiko-sosial-ekonomi
II. Keluhan utama ,riwayat penyakit sekarang,riwayat sekarang,riwayat penyakit
dahulu,riwayat penyakit dalam keluarga:
III. Anamesis
IV. Pemeriksaan fisik
V. Pemeriksaan penunjang
VI. Diagnose
VII. Therapi
VIII. Edukasi jika dibutuhkan edukasi kepada keluarga
6) Catatan keluar Rumah Sakit

b) Asesmen Keperawatan pasien gawat darurat

Asesmen awal keperawatan diisi oleh perawat, asesmen yang
harus dilengkapi antara lain :
1) Anamnesis meliputi : Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat
alergi
2) Status psikologis,sosial,pekerjaan pernikahan,pola nilai dan kepercayaan
3) Pengkajian nyeri
4) Skrining gizi
5) Pengkajian resiko jatuh
6) Peniulaian resiko decubitus
7) TTV
8) Pemeriksaan fisik
13
 9) Pemeriksaan penunjang
10) Rumusan masalah keperawatan meliputi : penurunan kesadaran,kejang,ketidak
efektifan jalan nafas,gangguan pola nafas,gangguan integritas kulit,gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit,peningkatan suhu tubuh ,nyeri.
11) Intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik yaitu untuk pasien kritis
12) Implementasi/ tindakan
13) Pemberian obat/infus
14) Evaluasi
15) Kondisi pasien saat pindah/pulang dari IGD

Asesmen medis gawat darurat,asesmen keperawatan pasien gawat darurat dan

asesmen kebidanan gawat darurat dilaksanakan dan didokumentasikan dalam waktu
24jam pertama sejak pasien masuk rawat inap,atau lebih awal bila diperlukan sesuai
dengan kondisi pasien serta segera dilakukan dan selesai sebelum pasien pulang atau
sebelum pasien ditransfer di ruang rawat inap.

c. Asemen kebidanan Gawat Darurat

Asesmen awal kebidanan diisi oleh bidan,asesmen yang harus dilengkapi
antara lain :
a) Anamnesis meliputi : Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat alergi Status
psikologis,sosial,pekerjaan, pernikahan,pola nilai dan kepercayaan
b) Pengkajian nyeri
c) Skrining gizi
d) Pengkajian resiko jatuh
e) Peniulaian resiko decubitus
f) Data objektif ,meliputi :
 Pemeriksaan umum
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan khusus : obstetric,gynekologi
Nifas
 Pemeriksaan penunjang
g) Asesmen kebidanan
h) Penatalaksanaan
i) Pemberian obat/infus
j) Kondisi pasien saat pindah/pulang dari IGD
Asesmen medis gawat darurat, asesmen kebidanan pasien gawat darurat dan
asesmen kebidanan gawat darurat dilaksanakan dan didokumentasikan dalam waktu
24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai
14
 dengan kondisi pasien serta segera dilakukan dan selesai sebelum pasien pulang atau
sebelum pasien ditransfer di ruang rawat inap.
1. Pengkajian resikojatuh
2. Penilaian resiko decubitus
3. Data
a) Pemeriksaan khusus
b) Pemeriksaan penunjang
4. Asesmen kebidanan
5. Penatalaksanaan
6. Pemberian obat / Infus
7. Kondisi pasien saat pindah / pulang dari lGD

B. Asesmen Awal Rawat Jalan

Asesman awal rawat jalan sangat penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan
untuk memulai proses pelayanan,Asesmen awal memberikan informasi untuk :
 Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
 Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
 Menetapkan diagnose awal
 Memahami respon pasien terhadap pengobatab sebelumnya.
Untuk mendapatkan informasi ini,asesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis
pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatanya
Asesmen awal rawat jalan di isi oleh dokter atau dokter gigi ,perawat di rawat jalan
dan harus selesai sebelum pasien pulang atau sebelum pasien ditransfer di Ruang
Rawat inap dan didokumentasikan di dalam Rekam Medis

1) Asesmen Awal Rawat Jalan

Asesmen awal rawat jalan di isi oleh dokter atau dokter gigi. Asesmen awal medis
rawat jalan dilakuaknn pada pasien baru/control dalam waktu kurang atau sama dengan
30 hari sebelumnya.asesmen awal medis rawat jalan harus selesai sebelum pulang atau
sebelum sebelum pasien ditransfer di Ruang Rawat inap .kemudian untuk asesmen
ulang rawat inap pada pasien baik masih dirawat atau sudah di pulangkan yang lebih 30
hari dilakukan asesmen ulang lagi .
Tahapan asesmen awal medis rawat jalan meliputi :
a. Data Umum pasien
1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;

15
 3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau
alergi obat sebelumnya;
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri;
5. Diagnosis;
6. Rencana penatalaksanaan;
7. Pengobatan dan atau tindakan;
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Data Kesehatan
Data kesehatan yang diperoleh dari hasil asesmen awal medis rawat jalan di
dokumentasikan pada lembar CPPT rawat jalan dalam bentuk SOAP .untuk
pasien lama /control kurang dari 30 hari, jika lebih dari 30 hari,maka harus
dilakukan asesmen ulang.catatan diagnosis medis yang sama hanya
didokumentasikan pada lembar CPPT dalam bentuk SOAP
(subjektif,objektif,asesmen,planning) untuk pasien lama /control kurang dari
30 hari .

2) Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan

Asesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan oleh perawat rawat
jalan pada semua pasien diklinik rawat jalan.asesmen awal keperawatan rawat
jalan dilakukan pada pasien baru /control lebih dari 30 hari.Asesmen awal
keperawatan rawat jalan harus selesai sebelum pulang atau sebelum pasien
ditransfer keruang rawat inap.
Asesmen yang harus dilengkapi antralain :
a. Identitas
b. Anamesis : keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan riwayat
penyakit dahulu .
c. Pemeriksaan fisik : keadaan umum, tanda-tanda vital,skala nyeri
d. Riwayat psikososial dan ekonomi
e. Penilaian resiko jatuh
f. Pengkajian malnutrisi sreening tuol( MST )
g. pengkajiankebutuhan edukasi
h. Analisis masalah keperawatan/ kebidanan :Implementasi, evaluasi
(SOAP )

16
 C. Asesmen Awal Rawat Inap
Asesmen awal rawat inap sangat penting untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.Asesmen
awal memberikan informasi untuk :
• Memahami pelayanan apa yang dicari pasien.
• Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
• Menetapkan diagnosis awal
• Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
Untuk rnendapatkan infonnasi ini,asesmen awal termasuk e valuasi
kondisi pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatannya,termasuk riwayat psikologis, riwayat social dan
ekonomi.Reneana asuhan pasien yang terukur dan terdokumentasi
direkam medis,Pereneanaan pulang pasien disusun sejak asesmen
awal yang memerlukan kebutuhan khusus dan reneana untuk
memenuhi kebutuhan khusus

1. Asesmen Awal Medis Rawat Inap

Asesmen awal medis rawat inap dilakukan oleh DPJP dalam
waktu maksimal l x 24 jam sejak pasien masuk keruang rawat
inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien.Asesmena awal
medis menghasilkan diagnosis awal.Pelaksanaan asesmen awal
medis pada akhir minggu atau hari libur dapat didelegasikan
kepada dokter jaga ruangan pada saat itu dengan tetap
berkoordinasi dengan DPJP untuk setiap keputusan klinis yang
diambil dan didokumentasikan dalam Rekam Medis.Asesmen
yang harus dilengkapi antara lain:
1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
utama ,riwayat penyakit dahulu dan priwayat pengobatan, riwayat
penyakit keluarga, status psikologis dan ekonomi serta riwayat
pemakaian atau alergi obat sebelumnya;
4. Hasil pemeriksaan skala nyeri dan pemeriksaan Fisik;
5. Pemeriksaan penunjang;
6. Diagnosis;
7. Rencana penatalaksanaan;
8. Pengobatan dan atau tindakan;
9. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
10. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
11. Persetujuan tindakan bila diperlukan;

17
12. Tanda tangan dan stempel DPJP, tanggal dan jam pengkajian.

2. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien,antara lain:
a. Data dasar :ldentitas Pasien,Tanggal dan Jam pengkajian,sumber
data pengkajian
b. Riwayat kesehatan :alasan masuk,diagnose masuk,riwayat kesehatan yang
lalu,riwayat penyakit keluarga,riwayat alergi,riwayat
transfuse,merokok ,minum minuman keras dan riwayat pergi ke luar
negri;
c. Keadaan umum
 Kesadaran
 Gcs
 TTV
d. Pemeriksaan fisik
 Kepala,rambut,wajah,leher,dada,perut,genetalia,integrumen,ektrimitas
atas dan bawah
e. Status fungsional
 Nutrisi
 Eliminasi : BAK,BAB
 Aktifitas Dan Istirahat.
f. Kenyamanan nyeri : penilaian skala nyeri
g. Keselamatan /safety
 Penggunaan alat bantu
 Resiko jatuh
 Pemasangan alat invansif
h. Kebutuhan komunikasi,kognitif dan edukasi
i. Asesemn khusus keperawatan anak
 Nutrisi dan dehidrasi
 Aktifitas /istirahat dan fungsional
 Pertumbuhan dan perkembangan
 Motoric kasar
j. Psikososial dan ekonomi
 Keadaan psikologis
 Tingkat pendidikan
 Pekerjaan
 Tinggal bersama

18
  Status ekonomi

k. Spiriritual;
 Ketaatan menjalankan ibadah
 Persepsi terhadap sakit
l. Skrining /discharge planning
m. Tanda tanggan dan nama terang
n. Menyimpulkan masalah keperawatan

D. Asesmen Ulang
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas
dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respon terhadap
pengobata dan atau merencanaian pengobatan atau untuk pemulangan
Pengkajian ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif,
Objektif, Asesmen, Planning).

 Bagian subyektif (S) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi

informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang
penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a) Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama);
b) Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala
(riwayat penyakit saat ini);
c) Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau);
d) Riwayat pengobatan,termasuk kepatuhan dan efek samping (dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi);
e) Alergi;
f) Riwayat sosial dan/atau keluarga;
g) Tinjauan/ulasan sistem organ.
 Bagian objektif (O) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes–tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat.
 Bagian asesmen (A) : menilai kondisi pasien untuk diterapi.
 Bagian plan (P) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang
akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut
maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi
lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada
keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi /
terapeutik serta asuhan pasien.

19
 BAB IV
DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal

dan penting dalam proses asuhan pasien.Hal ini umumnya dipahami
pelaksana praktek kedokteran bahwa "jika anda tidak
mendokumentasikannya,anda tidak melakukannya".Dokumentasi adalah alat
komunikasi berbarga untuk pertemuandimasa mendatang dengan pasien
tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya.Saat ini,beberapa
metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien,dan
beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk
membantu fannasi dalam proses ini.Dokumentasi yang baik adalah lebih dan
sekedar mengisi formulir,akan tetapi,harus memfasilitasi asuhan pasien yang
baik.Ciri -ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermanfaat untuk
pertemuan dengan pasien meliputi: informasi tersusun rapi,terorganisir dan
dapat ditemukan dengan cepat.Dokumentasi tersebut antara lain berupa:
• Formulir pengkajian pribadi pasien
• Formulir assessment keperawatan pasien rawat jalan
• Formulir assesmen medis IGD
• Formulir assesmen keperawatan IGD
• Formulir assesmen awal medis
• Formulir assesmen keperawatan anak
• Formulir asesmen awal keperawatan rawat inap
• Formulir asesmen awal gizi
• Formulir asesmen tambahan
• Catatan perkembangan pasien terintegrasi

Bantul, 2022
Direktur RSU Rajawali Citra

Dr Asri Priyanti M,MPH

NIK.200610004

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospitalpatient

assessment. Oleh :Toledo; 2010.
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessmentpolicy;
2009.
3. Patient assessment definitions.
4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medicalcare,
primary andsecondary survey; 2009.
5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012.
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN,Malnutrition
UniversalScreening Tool (MUST), 2010.
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA:Kansas.
8. Sentara Williamsburg Community Hospital.Pain assesment andmanagement
policy; 2006.
9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center,Pain
intensity instruments:numeric rating scale; 2003.
10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012),Diunduhdari:
www.hospitalsoup.com.
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain ofcare, and
patient education:
12. The foundation of patient care. USA:HCPro, Inc; 2006

21