PANDUAN

PELAYANAN GIZI RAWAT INAP

DI RUMAH SAKIT HERMINA PASTEUR

RS HERMINA PASTEUR
TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat-Nya
Panduan Pelayanan Gizi Rawat Inap di RS Hermina Pasteur dapat diselesaikan sesuai dengan
kebutuhan.

Panduan Pelayanan Gizi Rawat Inap di RS Hermina Pasteur disusun sebagai acuan bagi RS
dalam upaya memberikan asuhan pelayanan gizi yang tepat sesuai dengan kebutuhan pasien
guna mempercepat proses penyembuhan, mempertahankan dan meningkatkan status gizi
pasien.

Pelayanan Gizi Rawat Inap adalah rangkaian kegiatan yang harus dilakukan dalam
memberikan asuhan gizi kepada pasien rawat inap yang dimulai dari skrining gizi, pengkajian
gizi (identifikasi dan asesmen), diagnosis gizi, intervensi gizi, monitoring dan evaluasi gizi
pasien. Dietisien secara profesional menggunakan cara berpikir kritis dalam membuat
keputusan untuk menangani berbagai masalah yang berkaitan dengan gizi sehingga dapat
memberikan asuhan gizi yang aman, efektif dan berkualitas.

Panduan ini akan dievaluasi kembali untuk dilakukan perbaikan / penyempurnaan sesuai
perkembangan ilmu pengetahuan atau bila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai lagi dengan
kondisi di rumah sakit.

Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada pihak-
pihak yang telah membantu penyusunan Panduan Pelayanan Gizi Rawat Inap ini, untuk
dijadikan acuan dalam pelayanan di RS Hermina Pasteur.

Bandung, 07 Januari 2019

Direktur RS Hermina Pasteur
 DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR ………………………………………………………………..… i

DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………. ii
KEPUTUSAN DIREKTUR RS HERMINA PASTEUR TENTANG PANDUAN
PELAYANAN GIZI RAWAT INAP DI RS HERMINA PASTEUR .......................... iii
BAB I DEFINISI .............................................................……………..........…... 1
BAB II RUANG LINGKUP ……………………...……………………………... 2
BAB III TATA LAKSANA ……………………….. …………….……….…….... 3
A. Pelayanan / Asuhan Gizi di Rumah Sakit …………….……….…….. 3
B. Tujuan, Tempat dan Sasaran Asuhan Gizi Rawat Inap ....................... 3
C. Instrumen Skrining dan Asuhan Gizi .................................................. 3
1. Instrumen Skrining Gizi …………….……….……...................... 3
2. Asuhan Gizi Terstandar ..........…………….……….……............. 4
D. Skrining Gizi …………….……….…….............................................. 4
1. Alur Skrining Gizi ......................................................................... 4
2. Penjelasan Alur Skrining Gizi ....................................................... 5
E. Proses Asuhan Gizi Terstandar …………….……….…….................. 6
1. Alur Proses Asuhan Gizi Terstandar …………….……….……... 6
2. Tahapan Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) …………….………... 6 – 10
F. Koordinasi Pelayanan / Kolaborasi …………….……….……............ 10 – 12
BAB IV DOKUMENTASI ……………………………. ………..……………….. 13
Lampiran : Keputusan Direktur RS Hermina Pasteur No. 034/KEP-DIR/RSHPST/I/2019
Tentang : Panduan Pelayanan Gizi Rawat Inap di RS Hermina Pasteur

PANDUAN PELAYANAN GIZI RAWAT INAP

BAB I
DEFINISI

1. Nutrisi adalah substansi organik yang dibutuhkan organisme untuk fungsi normal dari sistem
tubuh, pertumbuhan dan pemeliharaan kesehatan.
2. Gizi adalah suatu proses organisme menggunakan makanan yang dikonsumsi secara normal
melalui proses digesti, absorsi, transportasi, penyimpanan, metabolisme dan pengeluaran zat-zat
yang tidak digunakan untuk mempertahankan kehidupan, pertumbuhan dan fungsi normal dari
organ-organ serta menghasilkan energi.
3. Asuhan gizi adalah serangkaian kegiatan yang terorganisir / terstruktur yang memungkinkan
untuk identifikasi kebutuhan gizi dan penyediaan asuhan untuk memenuhi kebutuhan.
4. Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) adalah :

a. Pendekatan sistematik dalam memberikan pelayanan yang berkualitas, melalui serangkaian

aktifitas yang terorganisir meliputi identifikasi kebutuhan gizi sampai pemberian
pelayanannya untuk memenuhi kebutuhan gizi.

b. Merupakan struktur dan kerangka yang konsisten yang digunakan untuk memberikan asuhan
gizi dan menunjukkan bagaimana asuhan gizi dilakukan.

c. Proses Asuhan Gizi Terstandar terdiri dari 4 (empat) langkah sistematis, dimulai dari
pengkajian gizi (Nutrition Assesmen), diagnosis gizi (Nutrition Diagnosis), intervensi gizi
(Nutrition Intervention) dan monitoring dan evaluasi gizi (Nutrition Monitoring and
Evaluation).
5. Pelayanan Gizi adalah suatu upaya memperbaiki, meningkatkan gizi, makanan, dietetik
masyarakat, kelompok, individu / klien yang merupakan suatu rangkaian kegiatan yang meliputi
pengumpulan, pengolahan, analisis, simpulan, anjuran, implementasi dan evaluasi gizi, makanan
dan dietetik dalam rangka mencapai status kesehatan optimal dalam kondisi sehat atau sakit.
6. Dietisien adalah ahli gizi yang secara profesional menggunakan cara berpikir kritisnya dalam
membuat keputusan untuk menangani berbagai masalah yang berkaitan dengan gizi, sehingga
dapat memberikan asuhan gizi yang aman, efektif dan berkualitas.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pelayanan Gizi Rawat Inap adalah rangkaian kegiatan yang harus dilakukan dalam memberikan
asuhan gizi kepada pasien rawat inap yang dimulai dari skrining gizi, pengkajian gizi (identifikasi dan
asesmen), diagnosis gizi, intervensi gizi, monitoring dan evaluasi gizi pasien. Dietisien secara
profesional menggunakan cara berpikir kritis dalam membuat keputusan untuk menangani berbagai
masalah yang berkaitan dengan gizi sehingga dapat memberikan asuhan gizi yang aman, efektif dan
berkualitas.

Panduan Pelayanan Gizi Rawat Inap di RS Hermina Pasteur sebagai acuan bagi RS dalam upaya
memberikan asuhan pelayanan gizi yang tepat sesuai dengan kebutuhan pasien guna mempercepat
proses penyembuhan, mempertahankan dan meningkatkan status gizi pasien, disusun dengan ruang
lingkup dan tata urut sebagai berikut :
1. Definisi
2. Ruang Lingkup
3. Tata Laksana
a. Pelayanan / Asuhan Gizi di Rumah Sakit
b. Tujuan, Tempat dan Sasaran Asuhan Gizi Rawat Inap
c. Instrumen Skrining dan Asuhan Gizi
1). Instrumen Skrining Gizi
2). Asuhan Gizi Terstandar
d. Skrining Gizi
1). Alur Skrining Gizi
2). Penjelasan Alur Skrining Gizi
e. Proses Asuhan Gizi Terstandar
1). Alur Proses Asuhan Gizi Terstandar
2). Tahapan Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)
f. Koordinasi Pelayanan / Kolaborasi
4. Dokumentasi
 BAB III
TATA LAKSANA

A. PELAYANAN / ASUHAN GIZI DI RUMAH SAKIT

1. Pelayanan gizi di RS diberikan dan disesuaikan dengan keadaan pasien berdasarkan kondisi
klinis, status gizi dan status metabolisme tubuh. Keadaan gizi sangat berpengaruh pada proses
penyembuhan penyakit, sebaliknya kondisi penyakit juga dapat berpengaruh pada keadaan
gizi pasien.

2. Sering terjadi kondisi pasien yang semakin buruk karena tidak tercukupinya zat gizi untuk
perbaikan organ tubuh dan mengakibatkan beberapa masalah gizi.
3. Masalah gizi di RS dinilai berdasarkan kondisi perorangan yang secara langsung maupun
tidak langsung mempengaruhi penyembuhan. Kecenderungan peningkatan kasus penyakit
yang terkait gizi memerlukan penatalaksanaan gizi secara khusus. Oleh karena itu dibutuhkan
pelayanan gizi yang bermutu untuk mencapai dan mempertahankan status gizi yang optimal
dan mempercepat proses penyembuhan.

B. TUJUAN, TEMPAT DAN SASARAN ASUHAN GIZI RAWAT INAP

1. Tujuan utama asuhan gizi rawat inap adalah memberikan pelayanan gizi kepada pasien rawat
inap agar memperoleh asupan makanan yang sesuai kondisi kesehatannya dalam upaya
mempercepat proses penyembuhan, mempertahankan dan meningkatkan status gizi serta
menanamkan dan meningkatkan pengetahuan, sikap dan perilaku sehat pada pasien rawat
inap melalui kebiasaan makan dan minum yang sesuai anjuran dietnya.

2. Tempat layanan asuhan gizi rawat inap dilaksanakan di semua ruang rawat inap RS
3. Sasaran asuhan gizi adalah untuk semua pasien rawat inap dengan skoring awal >=3

C. INSTRUMEN SKRINING DAN ASUHAN GIZI

1. Instrumen Skrining Gizi
a. Skrining Gizi Dewasa : NRS 2002 (Nutritional Risk Skrining)
b. Skrining Gizi Anak : STRONG KID
c. Skrining Gizi Geriatri : MNA (Mini Nutritional Assesment)
2. Asuhan Gizi Terstandar
a. Pengkajian Gizi / Nutrition Assesmen
1). Antropometri
2). Biokimia
 3). Fisik Klinik
4). Riwayat Gizi
5). Riwayat Personal
b. Diagnosa Gizi / Nutrition Diagnosis
1). Domain Clinic
2). Domain Intake
3). Domain Behaviour
c. Intervensi Gizi / Nutrition Intervention
1). Perencanaan
2). Implementasi
d. Monitoring Evaluasi Gizi / Nutrition Monitoring and Evaluation

D. SKRINING GIZI
1. Alur Skrining Gizi
Pasien Baru

Skrining Gizi
Oleh perawat
dalam 1x24 jam

Skor 0-2 Skor >2

1. Dietisien melakukan 1. Dietisien melakukan

Asuhan gizi Asuhan gizi
2. Lapor DPJP untuk 2. Lapor DPJP untuk
Asuhan gizi selanjutnya Asuhan gizi selanjutnya
3. Bila perlu konsul ke Sp.GK 3. Bila perlu konsul ke Sp.GK

Re-assesmen setelah 7 hari Re-assesmen setelah 3 hari

Oleh Dietisien Oleh Dietisien

1. Wajib konsul ke DPJP

Nutrisi IKA (automatic Policy)
Saran dikonsulkan kepada 2. Asuhan Gizi (terintegritas)
Sp.GK (bukan automatic policy) dalam 48 jam
3. Monitoring pasien selanjutnya
akan ditentukan oleh DPJP
Sp.GK, apakah cukup
konsultasi sewaktu atau
disarankan rawat bersama
2. Penjelasan Alur Skrining Gizi
a. Tahapan pelaksanaan asuhan gizi rawat inap diawali dengan skrining / penapisan gizi
oleh perawat ruangan dan penetapan order diet awal oleh dokter dengan menggunakan
formulir skrining gizi yang selanjutnya formulir tersebut dilampirkan dalam rekam medik
pasien. Setiap pasien baru rawat inap dilakukan skrining awal berupa anamnesis riwayat
nutrisi, perubahan berat badan (BB) dan fungsi saluran cerna beberapa hari terakhir
 sebelum masuk rumah sakit yang akan digunakan untuk penilaian status gizi awal.
b. Skrining gizi bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang beresiko malnutrisi, tidak
beresiko malnutrisi dan atau kondisi khusus. Pasien yang dikatakan beresiko malnutrisi
bila ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan sebanyak lebih dari 10% pada 3
bulan terakhir. Selain itu bisa juga dilihat dari asupan makan yang tidak adekuat.
c. Yang dimaksud dengan kondisi khusus yaitu pasien dengan gangguan metabolik,
hemodialisa, anak, geriatrik, kanker dengan kemoterapi, luka bakar, pasien dengan
imunitas menurun, sakit kritis, dan sebagainya. Kemudian dilakukan skoring. Jika skor
≥3, maka perawat akan berkoordinasi dengan Ahli Gizi / Dietisien untuk pengkajian gizi
lanjutan sesuai dengan proses asuhan gizi terstandar.
d. Pasien dengan status gizi baik atau tidak beresiko malnutrisi dianjurkan dilakukan
skrining ulang setelah 1 minggu. Jika hasil skrining ulang, pasien didapatkan beresiko
malnutrisi maka dilakukan asuhan gizi sesuai proses asuhan gizi terstandar.
e. Sebaiknya skrining dilakukan pada pasien baru masuk 1x24 jam setelah pasien masuk
rumah sakit. Metode skrining yang digunakan sebaiknya metode yang sederhana, cepat
dan efisien, resiko terhadap pasien rendah, memiliki nilai sensitifitas, spesifitas dan
prediksi negatif dan positif dan disesuaikan dengan kondisi rumah sakit.

E. PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

1. Alur Proses Asuhan Gizi Terstandar

Pasien
Masuk

Tdk Tujuan
Skrining beresiko Diet tercapai
Gizi Normal Pasien
STOP Pulang
(standar)

Beresiko malnutrisi/sudah
malnutrisi Tujuan
Tercapai

Pengkajian Diagnosis Intervensi Monitoring dan

Gizi Gizi Gizi Evaluasi

Tujuan tdk
tercapai

2. Tahapan Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)

Adalah pendekatan sistematik dalam memberikan pelayanan asuhan gizi yang berkualitas
melalui serangkaian kegiatan mulai dari assesmen/ pengkajian gizi, diagnosis gizi, intervensi
gizi, monitoring dan evaluasi gizi. Proses Asuhan gizi terstandar dilakukan pada pasien yang
beresiko kurang gizi, sudah mengalami kurang gizi atau kondisi khusus dengan penyakit
tertentu. Langkah PAGT terdiri dari :
a. Pengkajian Gizi / Nutrition Assesment
Semua data yang berkaitan dengan pengambilan keputusan (yang dicatat dan
berhubungan dengan gizi). Pengkajian gizi dikelompokkan dalam 5 (lima) kategori :

1). Pengukuran Antropometri

2). Data Biokimia
3). Data Fisik/Klinis
4). Anamnesis riwayat gizi
5). Riwayat personal

b. Penjelasan Kelompok Pengkajian Gizi

1). Pengukuran Antropometri
Antropometri merupakan pengukuran fisik pada individu, yang dapat dilakukan
dengan berbagai cara pengukuran, antara lain :
a) Tinggi Badan (TB)
b) Berat Badan (BB)
c) Tinggi Lutut (TL), apabila dalam kondisi Tinggi Badan tidak dapat diukur
d) Panjang Badan (PB)
e) Lingkar Lengan Atas (LLA)
f) Tebal Lipatan Kulit (skinfold)
g) Lingkar Kepala
h) Lingkar Dada
i) Lingkar Pinggang
j) Lingkar Pinggul
Penilaian status gizi dilakukan dengan cara membandingkan beberapa ukuran
tersebut diatas, misal Indeks Massa Tubuh (IMT) yaitu rasio BB menurut TB.
Parameter antropometri penting untuk melakukan evaluasi status gizi pada bayi,
anak dan remaja adalah pertumbuhan. Pertumbuhan ini dapat diukur melalui
pengukuran antropometri yaitu Berat Badan, Panjang Badan, Lingkar Kepala dan
lainnya yang kemudian dibandingkan dengan standar.
Untuk pasien dewasa, Status Gizi dapat ditunjukkan dengan membandingkan
antara Berat Badan (BB) (Kg) dan Tinggi Badan (TB) kuadrat (meter)² sebagai
berikut :
 IMT (Kg/m)² Klasifikasi Status Gizi
< 18,5 Kurang
18,5 – 22,9 Baik/Normal
≥23 - 25 Overweight
> 25 - 27 Obesitas 1
> 28 - 30 Obesitas 2
> 30 Obesitas 3

Untuk pasien anak, Berat Badan (BB) dan Tinggi Badan (TB) dapat menunjukkan
status gizi dengan cara membandingkan Berat Badan berdasarkan umur (BB / U),
Tinggi / Panjang Badan menurut Umur (TB / U, PB / U), Berat Badan berdasarkan
Tinggi / Panjang Badan (BB / TB, BB / PB), atau IMT (Indeks Massa Tubuh)
menurut Umur (IMT / U) untuk pasien yang berusia > 5 tahun. Adapun
klasifikasinya :

No. Indeks Interval Status Gizi

1. BB/U < -3 SD Gizi Buruk
Anak 0 - 60 bulan -3 SD sd < -2 SD Gizi Kurang
-2 SD sd 2 SD Gizi Baik
> 2 SD Gizi Lebih
2. PB/U atau TB/U < -3 SD Sangat Pendek
Anak 0 - 60 bulan -3 SD sd -2 SD Pendek
-2 SD 2 SD Normal
> 2 SD Tinggi
3. BB/PB, BB/TB < -3 SD Sangat Kurus
Anak 0 - 60 bulan -3 SD sd -2 SD Kurus
-2 SD sd 2 SD Normal
> 2 SD Gemuk
4. IMT/U < -3 SD Sangat Kurus
Anak 0 – 60 bulan -3 SD sd -2 SD Kurus
-2 SD sd 2 SD Normal
> 2 SD Gemuk
5. IMT/U < -3 SD Sangat Kurus
Anak 5 – 18 tahun -3 SD sd <-2 SD Kurus
-2 SD sd 1 SD Normal
> 1 SD sd 2 SD Gemuk
> 2 SD Obesitas

2). Data Biokimia

 a) Data Biokimia merupakan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan yang
berkaitan dengan status gizi, status metabolik dan gambaran fungsi organ yang
berpengaruh terhadap timbulnya masalah gizi.
b) Pengambilan kesimpulan dari data laboratorium yang terkait dengan masalah
gizi harus selaras dengan data assesmen gizi lainnya, seperti riwayat gizi yang
lengkap, termasuk penggunaan suplemen, pemeriksaan fisik dan sebagainya.
c) Proses penyakit, tindakan pengobatan, prosedur dan status hidrasi (cairan)
dapat mempengaruhi perubahan kimiawi sehingga hal tersebut perlu
dipertimbangkan.
3). Pemeriksaan Fisik Klinis
Pemeriksaan fisik klinis dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan klinis yang
berkaitan dengan gangguan gizi. Pemeriksaan fisik terkait dengan masalah gizi
merupakan kombinasi dari tanda-tanda vital dan antropometri yang dikumpulkan
dari catatan medik pasien.
4). Anamnesis Riwayat Gizi
a) Anamnesis riwayat gizi merupakan data meliputi asupan makanan termasuk
komposisi, pola makan, diet dan data lain yang terkait. Anamnesis riwayat gizi
dilakukan secara kualitatif,
b) Kualitatif digunakan untuk memperoleh gambaran kebiasaan makan pasien,
sedangkan cara kuantitatif digunakan untuk mendapatkan gambaran asupan
gizi melalui food recall selama 24 jam.
c) Kemudian dilakukan analisis gizi yang merujuk pada DKBM (Daftar
Komposisi Bahan Makanan) atau TKPI (Tabel Komposisi Pangan Indonesia).

5). Riwayat Personal

Data riwayat personal meliputi 4 (empat) area yaitu riwayat obat-obatan atau
suplemen yang dikonsumsi; sosial budaya ; riwayat penyakit pasien dan data
umum pasien.
c. Diagnosis Gizi / Nutrition Diagnosis
Diagnosis gizi merupakan langkah mencari pola dan hubungan antara data yang
terkumpul dan kemungkinan penyebabnya. Kemudian memilih masalah gizi yang
spesifik dan menentukan masalah gizi secara singkat dan jelas menggunakan
terminologi sesuai dengan standar rumah sakit.
 Pernyataan diagnosis gizi menggunakan PES (Problem Etiologi Sign Sympton).
Diagnosis gizi dikelompokkan menjadi tiga domain yaitu NI (Domain Intake), NC
(Domain Klinis), dan NB (Domain Prilaku /lingkungan).

d. Intervensi Gizi / Nutrition Intervention

Intervensi Gizi yang dilakukan meliputi :
1). Perencanaan Intervensi
Intervensi gizi dibuat merujuk pada diagosis gizi yang ditegakkan. Menetapkan
tujuan dan prioritas intervensi berdasarkan masalah gizinya, penyebab, gejala dan
tanda, kemudian tentukan pula jadwal frekuensi asuhan. Perencanaan intervensi
meliputi penetapan tujuan intervensi dan preskripsi diet. Preskripsi diet secara
singkat menggambarkan rekomendasi mengenai kebutuhan energi dan zat gizi,
jenis diet, modifikasi diet, jadwal pemberian diet dan jalur makanan atau
pemberian makanan.

2). Implementasi Intervensi

Bagian kegiatan intervensi gizi dimana dietisien melaksanakan dan
mengkomunikasikan rencana asuhan kepada pasien dan tenaga kesehatan lain yang
terkait. Suatu intervensi gizi harus menggambarkan dengan jelas, apa, dimana,
kapan dan bagaimana intervensi itu dilakukan. Kegiatan ini juga termasuk
pengumpulan data kembali, agar dapat menunjukkan respon pasien dan perlu atau
tidaknya modifikasi intervensi gizi.

e. Monitoring Evaluasi / Nutrition Monitoring and Evaluation

Kegiatan monitoring dan evaluasi gizi yang dilakukan untuk mengetahui respon
pasien/klien terhadap intervensi dan tingkat keberhasilannya.
1). Monitor Perkembangan yaitu kegiatan mengamati kondisi klinis klien / pasien yang
bertujuan untuk melihat hasil yang terjadi apakah sesuai dengan yang diharapkan.
2). Mengukur hasil kegiatan, yaitu mengukur perkembangan atas pertumbuhan yang
terjadi sebagai respon atas intervensi gizi. Parameter yang harus diukur adalah
berdasarkan tanda dan gejala dari diagnosis gizi.

f. Evaluasi Hasil, berdasarkan tahapan diatas, didapatkan 4 jenis hasil :

1). Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yaitu tingkat pemahaman, perilaku,
akses dan kemampuan yang mungkin mempunyai pengaruh pada asupan makan
dan zat gizi.
2). Dampak asupan makanan dan zat gizi dari berbagai sumber.
 3). Dampak terhadap tanda dan gejala fisik yang terkait dengan gizi, yaitu :
pengukuran yang terkait dengan antropometri, biokimia dan parameter
pemeriksaan fisik / klinis
4). Dampak pada pasien / klien terhadap intervensi yang diberikan pada kualitas
hidupnya.

F. KOORDINASI PELAYANAN / KOLABORASI

Koordinasi atau komunikasi antar disiplin ilmu yang sangat diperlukan untuk memberikan asuhan
gizi yang terbaik untuk pasien. Sebagai bagian dari tim pelayanan kesehatan, dietisien harus
berkolaborasi dengan dokter, perawat, farmasi dan tenaga kesehatan lainnya yang terkait dengan
pemberian asuhan gizi.

Maka dari itu setiap tenaga kesehatan perlu mengetahui peranan masing-masing tenaga kesehatan
lainnya dalam memberikan pelayanan.
1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Dokter berperan sebagai ketua tim asuhan gizi, yang bertanggungjawab atas pelayanan
kesehatan secara keseluruhan. Dokter menegakkan diagnosa dan menetapkan terapi secara
keseluruhan, memberi penilaian akhir tentang status gizi gizi pasien, menetapkan prsekripsi
diet dan mengirim atau merujuk pasien ke dietisien untuk mendapatkan penyuluhan dan
konsultasi gizi. Dokter melakukan evaluasi tentang pelayanan gizi yang diberikan
berdasarkan masukan dari dietisien dan perawat, serta melakukan perubahan diet jika
diperlukan.
2. Perawat
a. Merujuk pasien yang beresiko maupun sudah terjadi malnutrisi maupun kondisi khusus
ke dietisien.
b. Melakukan pemantauan, mencatat asupan makanan dan respon klinis klien / pasien
terhadap diet yang diberikan dan menyampaikan kepada dietisien bila terjadi perubahan
pada kondisi pasien.
3. Dietisien
a. Melaksanakan skrining lanjutan
b. Melakukan assesmen / pengkajian gizi pada pasien yang beresiko malnutrisi atau
kondisi khusus meliputi pengukuran antropometri, pencatatan hasil laboratorium, fisik,
klinis, interpretasi data riwayat gizi dan riwayat personal.
c. Mengidentifikasi masalah / diagnosa gizi berdasarkan hasil assesmen dan menetapkan
prioritas diagnosa gizi.
 d. Merancang intervensi gizi dengan menetapkan tujuan dan preskripsi diet yang lebih
terperinci untuk penetapan diet definitif serta merencanakan edukasi.
e. Melakukan koordinasi dengan dokter terkait kondisi pasien dan diet definitive.
f. Koordinasi dengan dokter, perawat, farmasi dan tenaga lain dalam pelaksanaan
intervensi gizi.
g. Melakukan monitoring respon pasien terhadap intervensi gizi.
h. Melakukan evaluasi maupun proses dampak asuhan gizi.
i. Memberi penyuluhan, motivasi dan konseling gizi pada pasien dan keluarganya.
j. Mencatat dan melaporkan hasil asuhan gizi pada rekam medik pasien.
k. Melakukan assesmen gizi ulang (re-assesment) apabila tujuan belum tercapai.
l. Melaksanakan visite dengan atau tanpa dokter
m. Berpartisipasi aktif dalam pertemuan atau diskusi dengan dokter, perawat, farmasi,
anggota tim asuhan gizi lain, pasien / klien dan keluarganya, dalam rangka evaluasi
keberhasilan pelayanan asuhan gizi.

4. Farmasi
a. Mempersiapkan obat dan zat gizi, misalnya vitamin, mineral, elektrolit, nutrisi
parenteral dan lain sebagainya.
b. Melakukan kompabilitas zat gizi yang diberikan kepada pasien.
b. Membantu mengawasi dan mengevaluasi penggunaan obat dan cairan parenteral pada
pasien oleh perawat.
a. Berkolaborasi dengan dietisien dalam pemantauan interaksi obat dan makanan.
b. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai interaksi obat dan makanan.

5. Tenaga Kesehatan Lainnya.

Tenaga kesehatan lainnya adalah tenaga terapi okupasi, tenaga terapi wicara yang berkaitan
dalam perencanaan dan pelaksanaan intervensi pada pasien dengan gangguan menelan yang
berat dan lain sebagainya.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Pencatatan dan pelaporan kegiatan asuhan gizi merupakan kegiatan pengawasan dan pengendalian
mutu pelayanan dan komunikasi. Format ADIME (Assesmen, Diagnosa, Monitoring dan Evaluasi)
merupakan model yang sesuai dengan langkah PAGT (Proses Asuhan Gizi Terstandar). Pencatatan
yang digunakan diruang rawat inap adalah rekam medik pasien dan tersimpan dalam bentuk folder-
folder. Adapun pencatatan oleh Dietisien dilakukan secara harian sedangkan pelaporan tentang
cakupan asuhan gizi dilakukan setiap bulan.

Pendokumetasian dari kegiatan pelayanan gizi ruang rawat inap adalah :

1. Formulir Rekam Medik meliputi :
a.Formulir Skrining gizi
b. Formulir Pengkajian gizi/Asuhan Gizi Dewasa dan Anak
c.Formulir Skrining Lanjut
d. Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
e.Formulir Rujukan Konsultasi Gizi
f. Formulir Pemantauan Sisa Makanan
g. Formulir Informasi dan Edukasi (KIE)

2. Pencatatan Harian dalam formulir kegiatan asuhan gizi ruang rawat inap meliputi nama, umur,
jenis kelamin dan nomor rekam medik, antropometri (BB, TB, LLA dan Status Gizi),
pengkajian gizi (1x24 jam atau lebih), jenis diet yang diberikan, leaflet yang diberikan dan
asuhan gizi.

3. Pelaporan Bulanan meliputi :

a.Form Laporan Kegiatan Asuhan Gizi
b. Form Laporan Hasil Pengkajian Gizi
c.Form Laporan Hasil Kegiatan Penyuluhan Perorangan / Individu
d. Form Laporan Kegiatan Penyuluhan Kelompok

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 21 Januari 2019

PLT. DIREKTUR RS HERMINA PASTEUR,

dr. MUSTIKA MURNIATI, MM