-1-

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KAREL
SADSUITUBUN LANGGUR
NOMOR : 033/PER/DIR/II/2015
TENTANG : PEDOMAN PELAYANAN UNIT
GIZI
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Memasuki era globalisasi yang ditandai dengan persaingan dalam berbagai
aspek, diperlukan sumber daya manusia (SDM) yang berkualitas tinggi agar mampu
bersaing dengan negara lain. Kesehatan dan gizi merupakan faktor penting karena
secara langsung berpengaruh terhadap kualitas SDM di suatu negara, yang
digambarkan melalui pertumbuhan ekonomi, usia harapan hidup, dan tingkat
pendidikan. Tenaga SDM yang berkualitas tinggi hanya dapat dicapai oleh tingkat
kesehatan dan status gizi yang baik. Untuk itu diperlukan upaya perbaikan gizi yang
bertujuan untuk meningkatkan status gizi masyarakat melalui upaya perbaikan gizi di
dalam keluarga dan pelayanan gizi pada individu yang karena kondisi kesehatannya
harus dirawat di suatu sarana pelayanan kesehatan, misalnya Rumah Sakit (RS).

Masalah gizi di Rumah Sakit dinilai sesuai kondisi perorangan yang secara
langsung maupun tidak langsung mempengaruhi proses penyembuhan.
Kecenderungan peningkatan kasus penyakit yang terkait gizi ( nutrition-related
disease) pada semua kelompok rentan mulai dari ibu hamil, bayi, anak, remaja, hingga
lanjut usia (Lansia), memerlukan penatalaksanaan gizi secara khusus. Oleh karena itu
dibutuhkan pelayanan gizi yang bermutu untuk mencapai dan mempertahankan status
gizi yang optimal dan mempercepat penyembuhan.

Pelaksanaan pelayanan gizi di rumah sakit memerlukan sebuah pedoman sebagai

acuan untuk pelayanan bermutu yang dapat mempercepat proses penyembuhan
pasien, memperpendek lama hari rawat, dan menghemat biaya perawatan. diharapkan
pedoman ini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan kegiatan
pelayanan gizi yang berkualitas.
 -2-

B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pelayanan gizi rumah sakit meliputi :
1. Pelayanan gizi rawat jalan
2. Pelayanan gizi rawat inap
3. Penyelenggaraan makanan
4. Penelitian dan pengembangan gizi

C. BATASAN OPERASIONAL
1. Pelayanan Gizi suatu upaya memperbaiki, meningkatkan gizi, makanan, dietetik
masyarakat, kelompok, individu atau klien yang merupakan suatu rangkaian
kegiatan yang meliputi pengumpulan, pengolahan, analisis, simpulan, anjuran,
implementasi dan evaluasi gizi, makanan dan dietetik dalam rangka mencapai
status kesehatan optimal dalam kondisi sehat atau sakit

2. Terapi Gizi adalah pelayanan gizi yang diberikan kepada klien berdasarkan
pengkajian gizi, yang meliputi terapi diet, konseling gizi dan atau pemberian
makanan khusus dalam rangka penyembuhan penyakit pasien. (Nutrition and Diet
Theraphy Dictionary, 2004)

3. Asuhan Gizi adalah serangkaian kegiatan yang terorganisir/terstruktur yang

memungkinkan untuk identifikasi kebutuhan gizi dan penyediaan asuhan untuk
memenuhi kebutuhan tersebut.

4. Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) adalah Pendekatan sistematik dalam

memberikan pelayanan asuhan gizi yang berkualitas, melalui serangkaian aktivitas
yang terorganisir meliputi identifikasi kebutuhan gizi sampai pemberian
pelayanannya untuk memenuhi kebutuhan gizi.

5. Dietetik adalah integrasi, aplikasi dan komunikasi dari prinsip prinsip keilmuan
makanan, gizi, sosial, bisnis dan keilmuan dasar untuk mencapai dan
mempertahankan status gizi yang optimal secara individual, melalui
 -3-

pengembangan, penyediaan dan pengelolaan pelayanan gizi dan makanan di

berbagai area/ lingkungan /latar belakang praktek pelayanan.

6. Gizi Klinik adalah suatu ilmu yang mempelajari tentang hubungan antara makanan
dan kesehatan tubuh manusia termasuk mempelajari zat-zat gizi dan bagaimana
dicerna, diserap, digunakan, dimetabolisme, disimpan dan dikeluarkan dari tubuh.

D. LANDASAN HUKUM
Sebagai acuan dan dasar pertimbangan dalam penyelenggaraan pelayanan gizi di
rumah sakit diperlukan peraturan perundang-udangan pendukung ( legal aspect).
Beberapa ketentuan perundang-undangan yang digunakan adalah sebagai berikut :
1. Undang-undang nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan.
2. Undang-undang nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen.
3. Undang-undang nomor 22 tahun 1999 tentang Otonomi Daerah.
4. Undang-undang nomor 25 tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan Pusat
Daerah.
5. Peraturan Pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga kesehatan.
6. Peraturan Pemerintah nomor 25 tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan
Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi.
7. Peraturan Pemerintah nomor 102 tahun 2000 tentang Standar Nasional.
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 1333 tahun 1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit.
9. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan RI nomor 894/MENKES/SKB/VIII/2001
dan kepala Badan Kepegawaian Negara No.35 tahun 2001 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Jabatan Fungsional Nutrisionis dan Angka Kreditnya.
10. Keputusan Menteri Penertiban Aparatur Negara nomor 23/Kep/M.PAN/4/2001
tentang Jabatan Fungsional Nutrisionis dan angka kreditnya.
11. Hasil rapat Konsultasi pejabat Rumah Sakit ke I, II dan III tahun 1980 – 1983.
12. Hasil Pertemuan Berklanjutan Tentang Evaluasi Pedoman PGRS dari tahun 2002
– 2003.
E. KEBIJAKAN
 -4-

a. Kebijakan Umum :
1. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien.
3. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan
dalam keselamatan dan kesehatan kerja (K3)
5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur opersinal (SPO) yang berlaku, etika profesi, etiket, dan
menghormati hak pasien.
6. Pelayanan Unit dilaksanakan dalam 24 jam untuk IGD dan Unit Penunjang
lainnya seperti Farmasi, Radiologi dan Laboratorium melakukan pelayanan
24 jam.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
9. Setiap bulan wajib membuat laporan bulanan.

b. Kebijakan Khusus :
1. Pelayanan gizi harus senantiasa berorientasi pada kecukupan gizi pasien.
2. Bentuk sediaan dan kandungan gizi harus sesuai dengan kondisi pasien
berdasarkan atas permintaan dokter.
3. Penyediaan bahan makanan, pengolahan bahan makanan dan
pendistribusian makanan harus memperhatikan kualitas dan persyaratan
kesehatan.
4. Petugas gizi wajib memberikan informasi yang berkaitan dengan kebutuhan
gizi pasien (Konsultasi Gizi).
5. Dalam memberikan pelayanan gizi harus selalu berorientasi kepada mutu
dan keselamatan pasien.
 -5-

6. Petugas gizi yang bertugas harus memiliki surat izin sesuai dengan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.
7. Penyediaan bahan makanan, pengolahan bahan makanan dan
pendistribusian makanan harus selalu di bawah pengawasan ahli gizi (D3
Gizi).
8. Pola penyediaan makan untuk pasien terdiri dari 3 kali makan dan 2 kali
snack dalam waktu tertentu, dan disesuaikan dengan kondisi pasien.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
 -6-

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Berikut adalah kualifikasi sumber daya manusia di instalasi gizi Rumah Sakit Sari
Asih Karawaci :
Nomor Nama Jabatan Kualifikasi Formal Keterangan
1. Kepala unit Gizi D III Gizi Bersertifikat NCP dan Penjamah
Makanan
2. Ahli Gizi D III Gizi Bersertifikat Penjamah makanan
3. Koki SMA Bersertikat Penjamah Makanan
4. Pekarya SMK/SMA Bersertikat Penjamah Makanan

B. DISTRIBUSI KETENAGA KERJAAN

 Untuk Distribusi Makan Pagi :
1 orang Ahli Gizi
1 orang Koki
2 orang pekarya
 Untuk Distribusi Makan Siang :
1 orang Ahli Gizi
2 orang Koki
6 orang pekarya
 Untuk Distribusi Makan Sore :
2 orang Ahli Gizi
1 orang Koki
3 orang Pekarya
 Untuk Asuhan Gizi Rawat Inap/ Rawat Jalan :
2 Orang Ahli Gizi

C. Pengaturan Jaga
1. Pengaturan jaga Ahli Gizi
 -7-

 Pengaturan jadwal dinas ahli gizi dibuat oleh Kepala unit Gizi disetujui oleh
divisi SDM dan diketahui oleh direktur rumah sakit.
 Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke ahli
gizi setiap satu bulan.
 Untuk ahli gizi yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu, maka ahli
gizi tersebut dapat mengajukan permintaan dinas pada buku permintaan.
Permintaan akan disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada (apa bila
tenaga cukup dan berimbang serta tidak mengganggu pelayanan, maka
permintaan disetujui).
 Setiap shift harus ada ahli gizi dengan syarat minimal D III Gizi dan
bersertifikat penjamah makanan. Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi,
middle,libur dan cuti.
 Apabila tenaga ahli gizi tidak bisa berdinas sesuai dengan jadwal yang
direncanakan maka ahli gizi tersebut memberitahukan kepada kepala unit gizi
dan ahli gizi lain harus menggantikan dinasnya tersebut.
2. Pengaturan jaga Koki
 Pengaturan jadwal dinas koki dibuat oleh Kepala unit Gizi disetujui oleh divisi
SDM dan diketahui oleh direktur rumah sakit.
 Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan kepada
koki setiap satu bulan.
 Untuk koki yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu, maka koki
tersebut dapat mengajukan permintaan dinas pada buku permintaan.
Permintaan akan disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada (apa bila
tenaga cukup dan berimbang serta tidak mengganggu pelayanan, maka
permintaan disetujui).
 Setiap shift harus ada koki dengan syarat minimal SMU/sederajat dan
bersertifikat penjamah makanan. Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi,
middle,libur,lembur dan cuti
 Apabila tenaga koki tidak bisa berdinas sesuai dengan jadwal yang
direncanakan maka koki tersebut memberitahukan kepada kepala unit gizi dan
koki pada shift sebelumnya wajib menggantikan dinasnya.
 -8-

3. Pengaturan jaga Pekarya

 Pengaturan jadwal dinas pekarya dibuat oleh Kepala unit Gizi disetujui oleh
divisi SDM dan diketahui oleh direktur rumah sakit.
 Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke
pekarya setiap satu bulan.
 Untuk pekarya yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu, maka
pekarya tersebut dapat mengajukan permintaan dinas pada buku permintaan.
Permintaan akan disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada (apa bila
tenaga cukup dan berimbang serta tidak mengganggu pelayanan, maka
permintaan disetujui).
 Apabila tenaga pekarya tidak bisa berdinas sesuai dengan jadwal yang
direncanakan maka pekarya tersebut memberitahukan kepada kepala unit gizi
dan pekarya yang dinas shift sebelumya wajib menggantikan dinasnya.
 Jadwal dinas pekarya terdiri dari shift pagi,middle,libur dan cuti
 Pekarya pagi bertugas di pengolahan nasi, pencucian bahan makanan
(sayur,buah,dan hewani) serta pencucian alat makan karyawan dan distribusi
makan pagi pasien dan karyawan.
 Pekarya middle bertugas di persiapan sayur dan buah,distribusi makan siang
dan sore pasien serta karyawan dan pencucian alat makan karyawan.

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG (Terlampir)
 -9-

B. STANDAR FASILITAS

NO. NAMA RUANGAN FASILITAS JUMLAH

1. Penerimaan Bahan  Timbangan kapasitas 10  1 bh
Makanan kg  1 bh
 Kereta Angkut
2. Penyimpanan Bahan  Rak bahan makanan  1 bh
Makanan Kering kering  7 bh
 Tempat bahan makanan
dari plastik
3. Penyimpanan Bahan  Chiller  1 bh
Makanan Segar  Freezer  1 bh
 Lemari Es  1bh
 Lemari Es (pastry)  3 bh
4. Persiapan Bahan  Meja Persiapan  1 bh
Makanan  Mesin penggiling Daging  1 bh
 Blender  2 bh
 Talenan Plastik  3 bh
 Bangku  4 bh
 Mixer  2 bh
 Pisau  6 bh

5. Ruang Pengolahan  Magic com Gas 8 Liter  1 bh
Bahan Makanan  Magic com 5 Liter  1 bh
 Magic com 2 Liter  1 bh
 Kompor  8 bh
 Kompor Pastry  3 bh
 Penggorengan Besar  6 bh
 Penggorengan Kecil  6 bh
 Panci  5 bh
 - 10 -

 Toaster  1 bh
 Pemanggang Ayam  1 bh
 Kereta Dorong  1 bh
 Meja Bagi Makan  4 bh
 Bak Cuci  1 bh
 Rak Wadah Stainless  1 bh
steel
6. Ruang Pencuci dan  Tempat Sampah  2 bh
Penyimpanan Alat  Rak alat-alat  4 bh
 Bak cuci  1 bh
7. Kantor  Meja  1 bh
 Kursi  3 bh
 Kipas Angin  1 bh
 Lemari Filing  1 bh
 Dispenser  1 bh
 Pesawat Telepon  1 bh
 Food Model  1 set
 - 11 -

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Produksi dan Distribusi Makanan

Penyimpanan Bahan Makanan Segar Proses

Pengolahan
Makanan
Pengecekan Bahan
Pemesanan Makanan Chiller 40C-100c ,freezer 00C-40C
Permintaan
Pencucian
Bahan Makanan Oleh Ahli Gizi
Pemorsian
Penyimpanan Bahan Makanan Kering
Pemotongan
Ruangan < 22 C0

Pendistribuian
Pemasakan

Penyimpanan Makanan
Matang pada suhu
-50C s/d -10C
 - 12 -

B. Pelayanan Gizi Rawat Jalan

Pasien Rawat Jalan

Poliklinik Poliklinik Poliklinik Poliklinik

Skrining Gizi awal oleh Perawat

Pasien Malnutrisi dan Kondisi Khusus

dikirim ke Dietisien

Konseling Gizi oleh Dietisien

 - 13 -

C. Asuhan Gizi Rawat Inap

Pasien Masuk

Tidak berisiko Tujuan Tercapai

Skrining Gizi Diet Standar Normal Pasien Pulang

STOP

Berisiko malnutrisi/sudah mlnutrisi

Tujuan Tercapai

PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Pengkajian Gizi Diagnosa Gizi Intervensi Gizi Monitoring dan

Evaluasi Gizi

Tujuan Tidak Tercapai

 - 14 -

BAB V
LOGISTIK
Spesifikasi Bahan Makanan
Nama Bahan
No. Satuan Spesifikasi Bahan Makanan
Makanan
1 Beras Kg Jenis IR 64, bersih dari batu dan kotoran lain, warna putih, bau tidak apek, tidak pecah
2 Crakers Bks Bentuk segi empat, utuh, tidak apek, renyah, kering, kemasan plastik, berat ± 375 gram/bks, isi ± 40 bh/bks
Tua, permukaan licin, segar, bersih, tidak berlubang, tidak busuk, tidak berwarna hijau (solanin), berat ±200
3 Kentang Kg gr/bh
Kentang
goreng
4 Froozen Kg Bersih, murni, froozen, maksimal 3 bln sebelum kadaluwarsa, kemasan plastik pabrikan, berat 1 kg/bks
Bentuk pipa dengan panjang ± 1/2 cm, utuh, tidak apek, warna putih kekuningan, maksimal 3 bln sebelum
5 Makaroni Bks kadaluwarsa, kemasan plastik, berat 1kg/ bks
6 Mie instant Bks Mie Instant rebus, rasa bawang, kering, bersih, maksimal 3 bln sebelum kadaluwarsa, 69 gram / bks

Bentuk segi empat, barun utuh, tidak apekn tidak berjamur, sudah di potong dalam kantong plastik, maksimal s
7 Roti tawar Bks hari sebelum kadaluwarsa, berat ± 20 gram / ptg, isi ± 10 lembar/ bks
Utuh dan tidak apek, warna putih tidak kusam, kering bersih, murni.
8 Soun Kg

No…
 - 15 -

Nama Bahan
No Makanan Satuan Spesifikasi Bahan Makanan
9 Spaghetti Bks Bentuk pipa panjang, kering, bersih, maksimal r bln sebelum kadaluwarsa, kemasan kardus 500 gr.
Bersih dari batu, kotoran lain, warna putih, bau tidak apek, kering, halus, kemasan plastik pabrikan berat 500 gr
10 Tepung Beras Kg / bks.
Tepung Bersih dari batu dan kotoran lainn warna putih, bau tidak apek, kering, halus, kemasan pabrikan, berat 0,1 kg /
11 Maizena Bks bks.
Tepung
12 Terigu Kg Protein Sedang, bersih dari batu dan kotoran lainn warna putih, bau tidak apek, kering, hlus, berat 1kg / bks.
Lauk Hewani
Ampela dan
15 Ati Ayam Ptg Segar, bersih, tidak biru, ampela dan ati terpisah.
16 Bakso Sapi Bh Murni, bersih, segar, mulus, ukuran sedang 10bh / 100 gr.
Chicken
17 Nugget Kg Bersih, froozen, maksimal 3 bln sblm kadaluwarsa, kemasan plastik pabrikan, berat 1 kg / bks, isi 45 ptg / kg.
18 Daging Ayam Ekor Bersih, segarn tanpa kaki, leher dan isin potongan besar ± 100 gr / ptg, potongan kecil 75 gr / ptg.
19 Daging Sapi Kg Sapi Muda, bagian has dalam! Segar, tidak beku, tidak ada urat dan lemak. 20 ptg / Kg.
20 Daging Giling Kg Sapi muda, bagian has dalam, Murni, segar, digiling, tidak beku, tidak ada urat, bersih.
Nama Bahan
No Makanan Satuan Spesifikasi Bahan Makanan
21 Hati Sapi Kg Segar, bersih, tidak berbatu, sedikit urat, warna merah hati tidak biru.
Bersih, froozen, maksimal 3 bln sebelum kadaluwarsa, kemasan plastik pabrikan, berat 1/2 kg / bks, isi 15 bh /
22 Sosis Ayam Bks bks.
 - 16 -

23 Telur Asin Btr Telur bebek, warna biru muda, segar, kulit mulus, berat ± 60 gr / btr.
24 Telur Puyuh Kg Segar, bersih, kulit mulus, berat ± 10 gr / btr.
Lauk Nabati  
27 Kacang Hijau Kg Kering, hijau, utuh, bersih tanpa kotoran.
28 Kacang Tanah Kg Kering, tua, utuh, bersih tanpa kotoran.
Kacang Kedelai
29 Goreng Kg Kering, renyah, tidak hancur, tidak bau tengik, tidak gosong.
30 Kerupuk Udang Kg Kering, tidak hancur, bersih, berat ± 5 gr / bh.

Nama Bahan
No. Satuan Spesifikasi Bahan Makanan
Makanan
31 Tahu Bh Segar, bersih, warna putih, kedelai murni, tanpa pengawet, padat, berat ± 200 gr / bh
32 Tahu Kuning Ptg Segar, bersih, warna kuning, kedelai murni, tanpa pengawetn padat, berat ± 50 gr / ptg
33 Tempe Ppn Segar, bersih, tidak asam, padat, kedelai murni, tidak ada campuran, berat ± 1 kg / papan.
Sayuran  
36 Bayam Ikat Segar, muda, bersih, tanpa akar, daun tidak berlubang, berat ± 200 gr / ikat.
37 Buncis Kg Segar, muda, bersih, tidak berulat, panjang ± 15 cm
38 Cesim Kg Segar, muda, bersih, tidak berulat.
39 Daun Singkong Bks Segar, muda, bersih, tanpa batang.
40 Daun So Ikat Segar, muda, bersih, berat ± 100 gr / ikat.
41 Gambas / oyong Kg Segar, muda, bersih, tidak berulat, permukaan kulit tidak kasar.
42 Jagung Manis Kg Segar, muda, bersih.
 - 17 -

43 Jamur Kuping Kg Bersih, kering, tanpa kotoran.

44 Kacang Panjang Kg Segar, muda, bersih, tidak berulat, berat ± 1 kg / ikat, panjang ± 40 cm, utuh.
45 Kacang Polong Kg Bersih, Froozen, maksimal 3 bln sebelum kadaluwarsa, kemasan plastik pabrikan, berat 1 kg / bks.
46 Kankung Ikat Segar, muda, bersih, tidak berulat, daun tidak berlubang, berat ± 1 kg / ikat.
47 Kapri Kg Segar, muda, bersih, tidak berulat.
48 Kol Kg Segar, muda, bersih, tidak berulat, utuh.

Nama Bahan
No Makanan Satuan Spesifikasi Bahan Makanan
49 Labu Siam Bh Segar, muda, bersih, tidak berduri, tidak keras, berat ± 450 gr / bh
50 Daun Bawang Kg Segar, muda, bersih.
Putren / Jagung
51 Muda Kg Segar, muda, tidak kerasn bersih, panjang 10-15 cm, diameter ± 1,5 cm.
52 Sawi Putih Kg Segar, muda, bersih, tidak berulat, utuh.
53 Seledri Kg Segar, muda, bersih.
54 Tauge Panjang Kg Segar, bersih, tanpa kulit, dari kacang kedelai.
55 Tauge Pendek Kg Segar, muda, bersih, pendek.
56 Terong Kg Segar, muda, bersih, tidak berulat.
57 Timun Kg Segar, muda, padat, bersih.
58 Tomat Kg Segar, bersih, tidak berulat, warna merah cerah.
Segar, muda, bersih, tidak berulat, warna cerah, diameter ± 4 cm, panjang ± 1e cm, pangkalnya tidak
59 Wortel Kg berwarna hijau.
Nama Bahan
No Makanan Satuan Spesifikasi Bahan Makanan
 - 18 -

Buah-buahan  
62 Apel Merah Kg Jenis luar negeri, warna merah merata, segar, tidak busuk, bersih, berat ± 140 gr / bh, isi : 7 bh / kg
63 Jeruk Kg Segar, bersih, warna cerah, tua, tidak busuk, berat ± 125 gr / bh, isi ± 8 bh / kg
64 Jeruk Mandarin Kg Segarn bersih, warna cerah, tua, berat ± 30 gr / bh.
65 Melon Kg Segar, bersih, berbau harum, tua, tidak busuk, berat ± 3 kg / bh
66 Pisang Ambon Kg Tua, bersih, warna kuning cerah, matangn tidak memar/lecet, ukuran ± 150 gr / buah
67 Pear Kg. Segar, bersih, warna cerah, tua, tidak busuk, berat ± 160 gr/ bh, isi ± 6 bh / kg.
68 Pepaya Kg Segar, bersih, warna cerah, matang pohon, tidak busuk, berat ± 5 kg / bh.
69 Semangka Kg Tua, segar, bersih, warna merah merata, tanpa biji, tidak busuk, berat ± 5,5 kg / bh.
Bumbu  
70 Asem Bks Bersih, cokelat, tidak terlalu basah, tidak banyak biji, kemasan plastik, berat 1/2 kg / bks.
71 Bawang Bombay Kg Kering, bersih, padat, tua, besar merata, tidak busuk.
72 Bawang Merah Kg Kering, bersih, padat, tua, besar merata, tidak busuk, tidak ada kulit/ di kupas.
73 Bawang Putih Kg Kering, bersih, padat, tua, besar merata, tidak busuk.
74 Cabe Ijo Kg Segar, bersih, tidak berulat, warna cerah.
75 Cabe Merah Kg Segar, bersih, tidak berulat, warna merah cerah merata.
76 Cabe Rawit Kg Segar, bersih, tidak berulat, warna merah cerah merata.
77 Cabe Rawit Ijo Kg Segar, bersih, tidak berulat, warna cerah.
78 Cuka Btl Kadar asam cuka 25% merk Dixi, isi 650 ml / botol.
79 Daun Salam Ikat Segar, bersih.
No Bahan Makanan Satuan Spesifikasi Bahan Makanan
80 Garam Btg Bersih, murni, tidak kotor, beryodium, bentuk kotak, isi 10 bh / bks.
81 Gula Merah Kg Kering, warna cokelat, tidak ada campuran, berat 10 kg / dus.
82 Jahe Kg Segar, tua, bersih.
83 Kecap Drgn Manis, kental, warna hitam, mutni, kemasan drigen 5 Liter.
84 Kelapa Parut Btr Bersih, tidak tengik, tanpa kulit, segar.
 - 19 -

85 Kemiri Kg Kering, bersih, terkupas, utuh, tidak berulat, tidak berjamur.

86 Kencur Kg Segar, tua, bersih.
87 Ketumbar Kg Kering, halus, bersih, murni.
88 Kunyit Kg Segar, tua, bersih.
89 Lengkuas Kg Segar, tua, bersih.
90 Lada Kg Kering, halus, bersih.
Penyedap Rasa
91 Instan Bks Kering, kemasan sachet, berat 9 gr / sachet.
92 Terasi Bks Padat, bersih, murni, kemasan plastik kertas, berat ± 20 gr / bks, maksimal 3 bln sebelum kadaluwarsa.
93 Saos Tomat Btl Bersih, murni, warna merah, kemasan botol 140 ml.
Saos Pedas
94 Sachet Sachet Kemasan sachet 10 gr, maksimal 3 bulan sebelum kadaluwarsa, warna merah, murni.
Nama Bahan
No. Satuan Spesifikasi Bahan Makanan
Makanan
Gol. Susu, bahan Snack, dll.  
96 Agar-agar Bks Bersih, halus, warna merah, kemasan plastik pabrikan, berat 7 gr / bks.
97 Air Mineral Btl Air putih, murni, bersih, kemasan botol plastik 330 ml, tertutup.
Bubur Bayi
98 Instant Bks Bersih, halus, rasa beras merah, maksimal 3 bulan sebelum kadaluwarsa, kemasan kardus 120 gr.
99 Candil Kg Bersih, tidak apek, warna hijau, merah dan putih, tidak lengket, bentuk bulat ukuran kecil.
100 Cokelat Blok Bks Cokelat dark, bentuk batang, maksimal 3 bualn sebelum kadaluwarsa, kemasan kardus 250 gr.
101 Cokelat meises Bks Bersih, kering, warna cokelat, maksimal 3 bulan sebelum kadaluwarsa.
102 Daun Pisang Gulung Bersih, segar, utuh, tidak sobek, 4 lembar panjang/ gulung.
103 Diabetik Dus Murni, halus, putih, Merk Tropicana Slim, kemasan sachet 2 gr, isi 50 sachet/dus.
 - 20 -

Sweetener
Bersih, maksimal 3 bulan sebelum kadaluwarsa, kemasan botol 5d ml, aroma cokelat, strawberry, pandan,
104 Essence Btl moka, orange.
105 Fermipan Dus Kemasan sachet, isi : 4 sachet/ dus @ 11 gram.
106 Gula Halus Kg Bersih, halus, putih, murni, kemasan plastik 250 gr.
107 Gula Pasir Karung Kering Putih, bersih, murni kemasan karung 50 kg / karung.
108 Ice Cream Cup Kemasan cup, rasa strawberry, cokelat, vanila, isi 90 ml/cup.
109 Kecap Asin Btl Murni, kemasan botol kaca 800 ml, maksimal 3 bulan sebelum kadaluwarsa.
110 Keju Cheddar Bks Bersih, maksimal 3 bulan sebelum kadaluwarsa, tidak tengik, kemasan kardus 180 gr.
Keju
111 lembar/single Lbr Bersih, maksimal 3 bulan sebelum kadaluwarsa, tidak tengik, kemasan plastik.
 - 21 -

No Bahan Makanan Satuan Spesifikasi Bahan Makanan

Keranjang
112 Parcel Bh Bersih, terbuat dari anyaman bambu.
Bersih, maksimal 3 bulan sebelum kadaluwarsa, tidak tengik, warna kuning, kemasan plastik pabrikan, berat
113 Margarin Dus 15 kg / dus.
114 Minyak Goreng Ltr Kuning jernih, tidak tengik, kemasan 20 lt.
115 Mentega Putih Kg Bersih, tidak tengik, warna putih, kemasan plastik
116 Sagu Mutiara Bks Bersih, murni, kemasan plastik 80 gr.
117 Selai Gallon Murni, kemasan Gallon Berat 5 kg, rasa strawberry.
118 Sirup Btl Murni, kemasan botol 610 ml, rasa jeruk, frambors.
Kering, bersih, murni, kemasan kardus, berat 180 gr/dus, rasa vanilla dan cokelat, maksimal 3 bulan
119 Susu Diabetes Dus sebelum kadaluwarsa.
120 Susu Full Cream Kg Kering, bersih, murni, kemasan kardus, berat 1 kg / bks, maksimal 3 bulan sebelum kadaluwarsa.
121 Susu Cokelat Klg Kering, bersih, murni, merk Frisian Flag, maksimal 3 bulan sebelum kadaluwarsa, berat / kaleng
122 Susu Skim Dus Kering, bersih, murni, kemasan kardus, berat 400 gr / bks, maksimal 3 bulan sebelum kadaluwarsa.
123 Susu LLM Dus Kering, bersih, murni, kemasan kardus, berat 300 gr/bks, maksimal 3 bulan sebelum kadaluwarsa.
124 Susu Cair Kotak Cair, bersih, maksimal 3 bulan sebelum kadaluwarsa, kemasan kardus 1000 ml, merk Ultra, rsa cokelat dan
 - 22 -

putih.
125 Saus Tiram Btl Cair, bersih, kemasan botol kaca 425 ml, maksimal 3 bulan sebelum kadaluwarsa.
126 TBM Bks Bersih, warna kuningn kemasan plastik 50 gr.
No Bahan Makanan Satuan Spesifikasi Bahan Makanan
127 Teh Celup Dus Kemasan kardus, isi 100 celup/dus.
128 Tepung Hunkwe Bks Bersih, halus, warna putih, kemasan plastik 100 gr.
129 Tepung Panir Kg Bersih, murni, tidak ada kotoran, merk Kumala, kemasan plastik 500gr/ bks.
130 Vanili Dus Putih, bersih, kemasan sachet dalam dus isi 100 sachet/dus.
 - 23 -

BAB VI
KESELAMATAN KERJA
Penyehatan dan keselamatan kerja mempunyai kegiatan yang sangat berkaitan erat
dengan kejadian yang disebabkan kelalaian petugas dan dapat pula mengakibatkan
kontaminasi terhadap makanan. Pekerjaan yang terorganisir dikerjakan sesuai dengan
prosedur,tempat kerja yang terjamin dan aman, istirahat yang cukup dapat mengurangi
bahaya dan kecelakaaan dalam proses penyelenggaraan makanan banyak.
Prosedur keselamatan kerja
1. Ruang Penerimaan dan penyimpanan bahan makanan
 Barang yang berat selalu ditempatkan dibagian bawah
 Menggunakan tutup kotak/tutup panci yang sesuai dan hindari tumpahan bahan
 Tidak diperkenakan merokok diruang penerimaan dan penyimpanan bahan
makanan
 Lampu dimatikan bila tidak dipergunakan atau diperlukan
 Tidak mengangkat barang berat,bila tidak sesuai dengan kemampuan
 Tidak mengangkat barang dalam jumlah besar,yang dapat membahayakan
badan dan kualitas barang
 Membersihkan bahan yang tumpah atau keadaan licin diruang penerimaan dan
penyimpanan.

2. Di Ruang Persiapan dan Pengolahan Makanan

 Menggunakan peralatan yang sesuai dengan cara yang baik.
 Tidak menggaruk, batuk, selama mengerjakan/mengolah bahan makanan.
 Menggunakan berbagai alat yang tersedia sesuai dengan petunjuk
pemakaiannya.
 Bersihkan mesin menurut petunjuk dan matikan nesib sebelumnya.
 Menggunakan serbet sesuai dengan macam dan peralatan yang akan
dibersihkan.
 Berhati-hatilah bila membuka dan menutup, menyalakan atau mematikan mesin,
lampu, gas/listrik, dan lain-lainnya.
 Meneliti dulu semua peralatan sebelum digunakan.
 Meneliti…
 - 24 -

 Pada saat selesai menggunakannya, teliti kembali apakah semua alat sudah
dimatikan mesinnya.
 Mengisi panci-panci menurut ukuran semestinya, dan jangan melebihi porsi yang
ditetapkan.
 Tidak memasukkan muatan ke dalam kereta makan (trolly) yang melebihi
kapasitasnya.
 Meletakkan alat menurut tempatnya dan di atur dengan rapi.
 Tidak mengisi air panas terlalu penuh dan menutupnya dengan rapat pada saat
membawa air panas.
 Makanan selalu di wrapping, agar makanan tidak tumpah dan tercampur.

3. Di Ruang Distribusi Makanan di Unit Pelayanan Gizi

 Tidak mengisi panci dan piring terlalu penuh.
 Tidak mengisi kereta makanan melebihi kapasitas kereta makan.
 Meletakkan alat dengan teratur dan rapi.
 Tidak mengisi air panas terlalu penuh dan menutupnya dengan rapat pada saat
membawa air panas.
 Menggunakan peralatan yang bersih dan kering.
 Menggunakan dengan baik peralatan sesuai dengan fungsinya.
 Menggunakan alat pelindung kerja selama di dapur seperti celemek, topi, sepatu
karet, masker dan sarung tangan.
 Tidak menggaruk dan batuk selama menjamah makanan.
 Menggunakan serbet sesuai dengan macam dan peralatan yang dibersihkan.
 Berhati-hati dan teliti bila membuka dan menutup atau menyalakan dan
mematikan kompor, lampu, gas, listrik (misalnya alat yang menggunakan listrik
seperti blender, toaster, magiccom.)
 Menata makanan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
 Mengikuti petunjuk/ prosedur kerja yang ditetapkan. Sebelum memulai bekerja
dan bila akan meninggalkan ruangan harus cuci tangan dengan menggunakan
sabun.
 Mengikuti…
 - 25 -

 Membersihkan/ mencuci peralatan makan/dapur/ kereta makan sesuai dengan

prosedur.
 Membuang/membersihkan sisa makanan/sampah segera setelah alat makan/
alat dapur setelah digunakan.
 Tidak meninggalkan dapur sebelum yakin bahwa kompor, lampu, gas, listrik
sudah dimatikan dan kemudian pintu dapur harus ditinggalkan dalam keadaan
tertutup/terkunci.

4. Di Dapur Ruang Rawat Inap

 Menggunakan peralatan yang bersih dan kering.
 Menggunakan dengan baik peralatan sesuai dengan fungsinya.
 Menggunakan alat pelindung kerja selama di dapur ruangan seperti celemek,
topi, sepatu karet, masker dan sarung tangan.
 Tidak menggaruk dan batuk selama menjamah makanan.
 Berhati-hati dan teliti bila membuka dan menutup atau menyalakan dan
mematikan kompor, lampu, gas, listrik
 Menata makanan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
 Mengikuti petunjuk/prosedur kerja yang ditetapkan. Sebelum memulai bekerja
dan bila akan meninggalkan ruangan harus cuci tangan dengan menggunakan
sabun.
 Membersihkan/mencuci peralatan makan/dapur/kereta makan sesuai dengan
prosedur.

5. Alat Pelindung Kerja

 Baju kerja, celemek dan topi terbuat dari bahan yang tidak panas, tidak licin dan
enak dipakai, sehingga tidak mengganggu gerak pegawai sewaktu kerja.
 Menggunakan sandal yang tidak licin bila berada dilingkungan dapur (jangan
menggunakan sepatu yang berhak tinggi).
 Menggunakan cempal/serbet pada tempatnya.  Menggunakan…

 Tersedia alat sanitasi yang sesuai, misalnya air dalam keadaan bersih dan
jumlah yang cukup, sabun, alat pengering.
 - 26 -

 Tersedia alat pemadam kebakaran yang berfungsi baik ditempat yang mudah
dijangkau.
 Pemeriksaan berkala setiap 6 bulan sekali untuk seluruh petugas Instalasi Gizi.

BAB VII BAB VII…

PENGENDALIAN MUTU
Pelayanan gizi di rumah sakit dikatakan bermutu jika memenuhi 3 komponen mutu, yaitu :
1) Pengawasan dan pengendalian mutu untuk menjamin bahwa produk yang dihasilkan
aman, 2) Menjamin Kepuasan konsumen dan 3) Asesmen yang berkualitas.
 - 27 -

Dalam Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit (Depkes RI, 2008), ditetapkan bahwa
indicator Standar Pelayanan Gizi meliputi : 1). Ketepatan waktu pemberian makanan
kepada pasien (100%), 2). Sisa Makanan yang tidak dihabiskan oleh pasien (≤20%) dan
3). Tidak ada kesalahan pemberian diet (100%). Beberapa rumah sakit sudah mulai
mengembangkan kepuasan konsumen dengan indikator mutu.
Mengingat ruang lingkup pelayanan gizi di rumah sakit yang kompleks meliputi pelayanan
dan pengembangan maka setiap rumah sakit perlu menetapkan dan mengembangkan
indikator mutu pelayanan gizi agar tercapai pelayanan gizi yang optimal.
Pengawasan dan pengendalian mutu pelayanan gizi di rumah sakit, ditujukan untuk
menjamin ketepatan dan keamanan pelayanan gizi. Fungsi dari kegiatan pengawasan dan
pengendalian mutu dalam pelayanan gizi di rumah sakit adalah :
1). Mengawasi setiap tahapan proses,
2). Menjamin keamanan pelayanan yang dihasilkan serta,
3). Menghasilkan pelayanan yang bermutu.

BEBERAPA INDIKATOR MUTU PELAYANAN GIZI

1. Perencanaan asuhan gizi sesuai dengan standar pelayanan
a. Definisi
Prosentase rencana asuhan gizi yang dilaksanakan sesuaidengan standar
pelayanan asuhan gizi.
Standar pelayanan asuhan gizi :
 Rencana asesmen/pengkajian dana suhan gizi yang diberikan tepat waktu.
 Rencana asuhan gizi yang tercatat dalam Rekam Medik
 Rencana asuhan direvisi sesuai dengan respon pasien]
 Monitoring pelaksanaan rencana asuhan dilakukan
 Kesesuaian intervensi dengan kondisi pasien Skor :100%
b. Sumber data : rekam medic pasien
b. Sumber…
c. Prosedur :
 Pilih rekam medic pasien secara random, maksimum 20, minimum 10 (atau
10% dari rekam medic pasien atau berdasarkan jenis diagnose dan
sebagainya, namun hasilnya valid, spesifik untuk parameter yang dipilih).
 Lakukan audit berdasarkan standar di atas.
 - 28 -

 Jawaban “Ya” menunjukkan sesuai dengan standar, Jawana “Tidak”

menunjukkan tidak sesuai dengan standar. Jawaban “tidak aplikatif”
menunjukkan bila tidak aplikatif untuk standar tersebut.
 Hitung dengan formula berikut :
Jumlah pernyataan “ya” + x 100%
Jumlah catatan medic yang dikaji
 Lakukan rekapitulasi dan tentukan apakah skor minimum tercapai atau tidak.
 Bila tidak mencapai skor minimum, lakukan identifikasi masalah dan tindak
lanjutnya.

d. Frekuensi audit :
Bila minimum skor tercapai, dilakukan 1x setahun. Bila skor minimum tidak
tercapai dilakukan audit berulang pada aspek yang perlu diperbaiki.

2. Keberhasilan konseling gizi

a. Definisi
Prosentase perubahan sign dan symptoms dari problem gizi pada kunjungan awal
terhadap target pada kunjungan konseling berikutnya.
b. Sign dan symptoms meliputi antara lain riwayat diet, antropometri, hasil
laboratorium, hasil pemeriksaan fisik dan klinis.
c. Skor = 100 %
d. Formula :
∑ Pasien dengan perubahan sign symptoms menjadi baik x 100%
∑ Pasien yang diberikan konseling
e. Frekuensi audit : setiap tahun.
3. Ketepatan Diet Yang Disajikan 3. Ketepatan…
a. Definisi
Prosentase ketepatan diet yang disajikan sesuai dengan diet order dan rencana
asuhan
b. Skor : 100%
c. Prosedur :
 Pilih pasien-pasien kurang gizi (minimum 4 maks 20) untuk dilakukan evaluasi
 - 29 -

 Catat rencana intervensi diet yang terdapat dalam rekam medic, catat order
diet yang diminta ke ruang produksi makanan dan observasi diet yang
disajikan.
 Jawaban ‘Ya” bila order diet sesuai dengan rencana intervensi, order diet
sesuai dengan diet yang disajikan;
Jawaban “tidak: bila terjadi sebaliknya. Jawaban “Pengecualian”, bila ketidak
sesuaian tersebut karena sesuatu hal yang mendasar (misalnya perubahan
diet menjelang waktu makan atau pasien menolak makanan).
 Lakukan rekapitulasi dan tentukan apakah skor minimum tercapai atau tidak
 Bila tidak mencapai skor minimum, lakukan identifikasi masalah dan tindak
lanjutnya.
d. Frekuensi Audit
Bila ketepatan memenuhi skor 100%, maka di audit kembali 1 tahun, bila belum
mencapai skor dicari penyebabnya, ditindak lanjuti dan di audit kembali.

4. Ketepatan Penyajian Makanan

a. Definisi
Prosentase ketepatan dan keakuratan makanan yang disajikan yang sesuai
standar yang disepakati.
b. Minimum skor : ketepatan penyajian makanan 100%
c. Prosedur :
 Amati penyajian makanan di pasien, fokuskan pada 4 aspek di bawah ini :
1) Apakah alat makanan lengkap sesuai dengan standar yang ditetapkan ?
2) Apakah menu yang disajikan sesuai dengan siklus menu yang berlaku
atau menu yang diminta pasien ? 2) Apakah…
3) Apakah porsi yang disajikan sesuai denan standar porsi yang ditetapkan ?
4) Apakah penampilan makanan yang disajikan secara keseluruhan baik ?
(Kebersihan, menarik, penataan makanan sesuai alat)
 Jawaban “Ya” bila sesuai dan “tidak” bila tidak sesuai.
 Hitung dengan formula dibawah ini :
∑ Jawaban Ya x 100%
4
 - 30 -

 Lakukan rekapitulasi dan tentukan apakah skor minimum tercapai atau tidak
 Bila tidak mencapai skor minimum, lakukan identifikasi masalah dan tidak
lanjutnya.
d. Frekuensi Audit :
Bila minimum skor tercapai, dilakukan 12 kali dalam setahun. Bila skor minimum
tidak tercapai dilakukan audit berulang pada aspek yang perlu diperbaiki.

5. Ketepatan Citarasa Makanan

a. Definisi
Prosentase citarasa (aroma, suhu, penampilan, rasa dan tekstur) hidangan yang
dapat diterima atau sesuai dengan dietnya.
b. Minimum skor : ketepatan citarasa makanan 100%
c. Prosedur :
 Panelis memilih hidangan yang akan diaudit
 Pesankan hidangan dari dapur, pastikan menu/hidangan tersebut sesuai
dengan yang disajikan ke pasien
 Pastikan terdapat jenis hidangan yang merupakan modifikasi bentuk makanan
dan terapi diet.
1) Jawaban “Ya” bila citarasa dapat dapat diterima panelis dan “tidak” bila
tidak dapat diterima panelis.

2) Hitung dengan formula dibawah ini : 2) Hitung…

∑ Jawaban “Ya” x 100%
∑ menu yang diaudit x 5
3) Tentujan apakah skor minimum tercapai atau tidak
4) Lakukan rekapitulasi dari beberapa pasien dan tentukan kesimpulannya
secara keseluruhan apakah skor minimum tercapai atau tidak.
5) Bila tidak mencapai skor minimum, lakukan identifikasi masalah dan
tindak lanjutnya.
d. Frekuensi Audit
 - 31 -

e. Bila minimum skor tercapai, dilakukan 12 kali dalam setahun. Bila skor minimum
tidak tercapai dilakukan audit berulang pada aspek yang perlu diperbaiki.

6. Sisa Makanan Pasien

a. Definisi
Prosentase makanan yang dapat dihabiskan dari satu atau lebih waktu makan
b. Skor maksimal : 80%
c. Prosedur :
 Pilih pasien/menu yang alam di audit. Pasien tidak boleh diberitahu akan
diaudit.
 Minta penyaji makanan tidak membereskan meja pasien sebelum audit
selesai atau bila pasien telah selesai makan, pindahkan baki pasien ke troli
terpisah atau diamati auditor,
 Amati dan catat estimasi sisa makanan yang terdapat dalam baki :
- Penuh = menggambarkan makanan utuh (tidak dimakan), bila makanan
tidak di makan.
- ¾p = Menggambarkan sisa makanan ¾ p porsi awal
- ½p = Menggambarkan sisa makanan ½ porsi awal
- ¼p = Menggambarkan sisa makanan ¼ porsi awal
- 0p = Menggambarkan tidak ada sisa makanan.

 Hitung skor, bila :  Hitung…

- Penuh dikalikan 0
- ¾ p dikalikan 1
- ½ p dikalikan 2
- ¼ p dikalikan 3
- 0 p dikalikan 4

 Formula :
Total Nilai x 100 %
Jumlah jenis menu x 4
 - 32 -

 Tentukan apakah skor minimum tercapai atau tidak

 Lakukan rekapitulasi dari beberapa pasien dan tentukan kesimpulannya
secara keseluruhan apakah skor minimum tercapai atau tidak.

d. Frekuensi Audit :
 Bila tidak mencapai skor minimum, lakukan identifikasi masalah dan tindak
lanjutnya.

BAB VIII BAB VIII…

PENUTUP

Berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan, khususnya

dibidang gizi, peraturan perundang-undangan dan pembaruan standar acuan pelayanan
yang berkualitas melalui akreditasi baru yang mengacu pada The Joint Comission
Internasional (JCI) for Hospital Accreditation berdampak pada pelayanan gizi dan dietetik.
Pelayanan gizi yang dilaksanakan di rumah sakit tentunya perlu disiapkan secara
professional sesuai perkembangan tersebut.
Pelayanan Gizi Rumah Sakit merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan lainnya
di rumah sakit dan secara menyeluruh merupakan salah satu upaya dalam rangka
 - 33 -

meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan bagi pasien rawat inap maupun pasien rawat
jalan di rumah sakit.
Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit bertujuan untuk memberikan acuan yang jelas dan
profesional dalam mengelola dan melaksanakan pelayanan gizi di rumah sakit yang tepat
bagi klien/pasien sesuai tuntutan dan kebutuhan masyarakat. Selain itu, pedoman ini juga
akan bermanfaat bagi pengelola gizi rumah sakit dalam mengimplementasikan dan
mengevaluasi kemajuan serta perkembangan pelayanan gizi yang holistik.