PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

RUMAH SAKIT UMUM KAREL SADSUITUBUN

Jalan Merdeka Raya No.03 Ohoijang Watdek  ( 0916 ) 21612 - 21613  21614
Email : rsudkarelsadsuitubun@gmail.com Kode Pos 97611

FORM PERSETUJUAN/ PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin : L/P*)

Umur : Bulan/ Tahun
Alamat :
No. KTP :
Bertindak atas diri saya sendiri/ orang tua keluarga dari *)
Nama Pasien : .......................................................................
Jenis Kelamin : L/P*)
Umur : Bulan/ Tahun
Diagnosis : ....................................................................................................
....................................................................................................

Telah memperoleh informasi berupa :

 Alasan pasien untuk dirujuk
 Tujuan rujukan
 Sarana rujukan
 Fasilitas pelayanan rujukan

Dengan ini menyatakan :

SETUJU/ MENOLAK *)
Untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan rujukan yang direkomendasikan oleh
petugas RSU Karel Sadsuitubun.

Dokter/perawat/bidan Yang Membuat Pernyataan

Saksi Saksi
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA
RUMAH SAKIT UMUM KAREL SADSUITUBUN
Jalan Merdeka Raya No.03 Ohoijang Watdek  ( 0916 ) 21612 - 21613  21614
Email : rsudkarelsadsuitubun@gmail.com Kode Pos 97611

(_____________) (______________) (_____________) (_____________)