YAYASAN SOSIAL BINA SEJAHTERA

KLINIK PRATAMA YOS SUDARSO

Jl. Sidodadi Gang II Sokaraja 53181
Telp. (0281) 6440963
e-mail: bpyospwt@yahoo.co.id

FORM PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________________________________________
Jenis kelamin : L/P *)
Alamat : ________________________________________________________
No. KTP : ________________________________________________________
Bertindak atas diri saya sendiri/orang tua/keluarga dari *):
Nama Pasien : ________________________________________________________
Jenis kelamin : L/P *)
Umur : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
Diagnosis : ________________________________________________________
Telah memperoleh informasi, berupa :
□ Alasan Pasien untuk dirujuk
□ Tujuan rujukan
□ Sarana rujukan
□ Fasilitas pelayanan rujukan

Dengan ini menyatakan :

SETUJU/MENOLAK *)

Untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan rujukan yang direkomendasikan oleh petugas
Klinik Pratama Rawat Jalan “Yos Sudarso Sokaraja”

Dokter/Perawat/Bidan Yang Membuat Pernyataan

Saksi Saksi

(___________) (__________) (_____________) (___________)

*) Coret yang tidak perlu