PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

KOMITE MEDIS
Jl. Dr. Sutomo No. 42 Blora 58211 Telp. (0296) 531118, 531839 Fax (0296) 531504
Email : rsublora@yahoo.co.id

Blora, _________________ 2020

Kepada
Nomor : Yth. Direktur
Lampira
: 1 bendel RSUD Dr. R. Soetijono Blora
n
Perihal : Permohonan Kredensial Di Tempat
Dokter Internship Periode
11 Mei – 10 November 2020

Dengan hormat,

Sehubungan dengan penugasan saya sebagai Dokter Internship di

RSUD Dr. R. Soetijono Blora dengan periode 11 Mei – 10 November 2020
dengan ini sebagai berikut :

Nama :

Universitas :

Tahun Lulus :

Mengajukan permohonan kredensial untuk mendapatkan Surat

Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai Dokter Internship
di RSUD Dr. R. Soetijono Blora.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Curiculum vitae
2. Fotocopi ijazah
3. Fotocopi STR dan SIP

Demikian, permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan

perkenannya, disampaikan terima kasih.

Pemohon,

( ____________________________ )
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
KOMITE MEDIS
Jl. Dr. Sutomo No. 42 Blora 58211 Telp. (0296) 531118, 531839 Fax (0296) 531504
Email : rsublora@yahoo.co.id

CURICULUM VITAE

NAMA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
RIWAYAT PENDIDIKAN :

KURSUS / PELATIHAN :

Blora, _____________________
Hormat saya,

( ___________________________ )