Persyaratan Ijin Belajar

PERSYARATAN IJIN BELAJAR
Nama : NINDY SEPTIA VERAMITA, S.ST
NIP : 19900901 201704 2 001
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS JEPON
No. Berkas Checkist

1. SuratPengantardariKepala OPD
2. SuratPermohonanyang bersangkutan
3. RekomendasidariKepala OPD yang bersangkutan
4. Fotocopy SK CPNS dan PNS (legalisir)
5. Suratketeranganuraiantugas yang ditandatanganiKepala OPD
6. Fotocopy SK PangkatTerakhir (legalisir)
7. FotocopyPenilaianPrestasiKerja (PPK 1 tahunterakhir di legalisir)
8. FotocopyIjazahterakhir (legalisir)
9. FotocopyKarpeg (legalisir)
10. DaftarRiwayatHidup
11. Suratpernyataantidakmenuntutsuratpenyesuaianijazah (bermaterai)
12. Suratketerangantidakmengganggupelaksanaantugasdarikepala OPD
13. Suratketeranganbebashukumandisiplin PNS darikepala OPD
14. Brosurpenerimaanmahasiswa
15. JADWAL PERKULIAHAN
16. Akreditasi (rangkap 2)
17. Relevansidengan TUPOKSI
BERKAS PERMOHONAN IJIN BELAJAR
PROGRAM PROFESI BIDAN
DI POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
OLEH :
NAMA :NINDY SEPTIA VERAMITA, S.ST
NIP :19900901 201704 2 001
PANGKAT/GOL :PENGATUR TK I / II D
JABATAN :BIDAN
PENDIDIKAN TERAKHIR :D4 KEBIDANAN
INSTANSI :UPTD PUSKESMAS JEPON

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Sutomo No. 40 BloraTelp. (0296) 531127
Blora, 6 Oktober 2020
Kepada,
Yth.BapakBupatiBlora
di
Blora
SURAT PENGANTAR
Nomor : / / / 2020
N JENIS YANG BANYAKN

KETERANGAN
O DIKIRIM YA
1 2 3 4
1 BerkasIjinBelajaratasna 1 Bendel Dikirimdenganhormatuntukmenjadikanperiksadangunasep
ma : erlunya
NINDY SEPTIA
VERAMITA, SST
NIP. 19900901 201704

2 001
Mengetahui
Plt. KepalaDinasKesehatanKabupatenBlora
Asisten Administrasi Umum Sekretaris Daerah
Kabupaten Blora
dr. HENNY INDRIYANTI,M.Kes

Pembina UtamaMuda
NIP. 19611202 198711 2 002
Kepada
Yth. BUPATI BLORA
di
Hal : PermohonanIjinBelajar BLORA
Denganhormat
Saya yang bertandatangan di bawahini :
NIP : 19900901 201704 2 001
Pangkat / Golongan : PENGATUR TK I / II D
Jabatan : BIDAN
Unit Kerja :UPTD PUSKESMAS JEPON
DenganinimengajukanijinbelajaruntukmelanjutkanPendidikanProfesiBidan di
PoliteknikKesehatanKementerianKesehatan Semarang.
Sebagaibahanpertimbangankami lampirkansyarat-syaratsebagaiberikut :
1. SuratPengantardariKepala OPD
2. SuratPermohonan
3. SuratRekomendasidariKepala OPD
4. Fotocopy SK CPNS dan PNS (legalisir)
5. SuratketeranganuraiantugasdariKepala OPD
6. Fotocopy SK PangkatTerakhir (legalisir)
7. FotocopyPenilaianPrestasiKerja (PPK 1 tahunterakhir di legalisir)
8. FotocopyIjazahterakhir (legalisir)
9. FotocopyKarpeg (legalisir)
10. DaftarRiwayatHidup
11. Suratpernyataantidakmenuntutsuratpenyesuaianijazah (bermaterai)
12. Suratketerangankegiatanperkuliahantidakmengganggupelaksanaantugasdarikepala OPD
13. Suratketeranganbebashukumandisiplin PNS darikepala OPD
14. Brosurpenerimaanmahasiswa
15. JadwalPerkuliahan
16. SuratKeteranganAkreditasi
Demikianuntukmenjadikanperiksadanatasterkabulnyapermohonanini, sayaucapkanterimakasih.
Blora, 6 Oktober2020
Hormatsaya
NINDY SEPTIA VERAMITA, S.ST

NIP. 19900901 201704 2 001
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : / / /2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. HENNY INDRIYANTI, M.Kes
NIP : 19611202 198711 2 002
Pangkat/Gol : PEMBINA UTAMA MUDA / IV C
Jabatan : Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA
Asisten Administrasi Umum Sekretaris Daerah Kabupaten Blora
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA
Dengan ini memberikan rekomendasi/ persetujuan kepada :

NIP : 19900901 201704 2 001
Pangkat/Gol : PENGATUR TK I / II D
Jabatan : BIDAN
Pendidikan terakhir : D4 KEBIDANAN
Untuk mengikuti Program Pendidikan/ Akademik, diluar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran
tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan dan pendidikan yang ditempuh sesuai kebutuhan
organisasi, pada :
Perguruan Tinggi : POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

SEMARANG
Fakultas/ Jurusan : KEBIDANAN
Jenjang Pendidikan : PROFESI BIDAN
Lokasi : BLORA
Lama Pendidikan : 2 (DUA) SEMESTER
Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Blora, 6 Oktober2020
Mengetahui
Kabupaten Blora
dr. HENNY INDRIYANTI, M.Kes

Pembina UtamaMuda
NIP. 19611202 198711 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS POKOK

Nomor : / / / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. HENNY INDRIYANTI, M. Kes

NIP : 19611202 198711 2 002
Pangkat/Golongan : PEMBINA UTAMA MUDA /IV C
Jabatan : Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA
Dengan ini memberikan rekomendasi / persetujuan kepada :

NIP : 19900901 201704 2 001
Jabatan : BIDAN
Pendidikanterakhir : D4 KEBIDANAN
Telah diberi tugas pekerjaan sebagai berikut :
1. Mengumpulkan data program KIA

2. Mengkoordinir Kegiatan KIA
3. Menerima, mendistribusikan, memantau sarana prasarana program KIA ke desa
dan posyandu
4. Mencatat dan melaporkan kegiatan KIA
5. Membina kegiatan pelayanan kesehatan di desa
6. Melakukan rujukan ibu hamil, bersalin, nifas dan neonatal ke institusi di atasnya
Demikian uraian tugas pekerjaan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kabupaten Blora
dr.HENNYINDRIYANTI,M.Kes
Pembina UtamaMuda
NIP. 19611202 198711 2 002
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGANTIDAK MENGGANGGU PELAKSANAAN TUGAS

Nomor: / / /2020

Nama : dr.HENNYINDRIYANTI,M.Kes
NIP : 19611202 198711 2 002
Jabatan : Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

NIP : 19900901 201704 2 001
Jabatan : BIDAN
Akan melanjutkan Pendidikan Program Profesi Bidan Di Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Semarang
Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Kabupaten Blora
dr. HENY INDRIYANTI, M.Kes

Pembina UtamaMuda
NIP. 19611202 198711 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGANBEBAS HUKUMAN DISIPLIN PNS

Nomor: / / /2020

Nama : dr. HENNY INDRIYANTI, M Kes
NIP : 19611202 198711 2 002
Jabatan : Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

NIP : 19900901 201704 2 001
Pangkat/Gol : PEMBINA /IV A
Jabatan : BIDAN
Tidak sedang dalam proses pemeriksaan atas dugaan pelanggaran disiplin dan tindak pidana
1. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
2. Tidak sedang diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan dari
Jabatan Negeri.
Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk memenuhi syarat administrasi pengajuan Izin Belajar.
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kabupaten Blora
dr. HENNY INDRIYANTI, M.Kes

Pembina UtamaMuda
NIP. 19611202 198711 2 002
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Nomor: / / /2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19700426 199003 2 004
Jabatan : BIDAN
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Apabila setelah lulus dari Pendidikan ProfesiBidanPoloteknikKesehatanKementerianKesehatan

Semarang tidakakanmenuntut Penyesuaian Ijazah.
2. BersediamenanggungseluruhbiayaselamamengikutiPendidikandantidakmenuntutbantuandanadarip
emerintahdaerah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa unsur paksaan dari pihak lain dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Blora,6 Oktober2020
Mengetahui
Plt. KepalaDinasKesehatanKab. Blora Hormat Kami
Asisten Administrasi Umum Sekretaris
Daerah Kabupaten Blora
NINDY SEPTIA VERAMITA, S.ST

dr.HENNY INDRIYANTI, M.Kes
NIP. 19900901 201704 2 001
Pembina UtamaMuda
NIP. 19611202 198711 2 002
DINAS KESEHATAN
Blora, 6Oktober2020
Kepada,
Yth.KepalaDinasKesehatanKabupatenBlora
di
Blora
SURAT PENGANTAR
Nomor : / / / 2020

KETERANGAN
O DIKIRIM YA
1 2 3 4
ma : erlunya
NINDY SEPTIA
VERAMITA, S.ST
NIP. 19900901 201704

200 1
Mengetahui
KepalaUPTD PuskesmasJepon
UMMI TRISNAWATI, S.Tr.Keb
NIP. 19690322 198903 2 008

DINAS KESEHATAN
Kepada,
Yth.BapakBupatiBlora
di
Blora
SURAT PENGANTAR
Nomor : / / / 2020

KETERANGAN
O DIKIRIM YA
1 2 3 4
ma : erlunya
NINDY SEPTIA
VERAMITA, S.ST
NIP. 19900901 201704

2 001
Mengetahui
KepalaUPTD PuskesmasJepon
UMMI TRISNAWATI, S.Tr.Keb
NIP. 19690322 198903 2 008

DINAS KESEHATAN

Persyaratan Ijin Belajar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Persyaratan Ijin Belajar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERSYARATAN IJIN BELAJAR

Nama : NINDY SEPTIA VERAMITA, S.ST

NIP : 19900901 201704 2 001

Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS JEPON

No. Berkas Checkist

PROGRAM PROFESI BIDAN

KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

NAMA :NINDY SEPTIA VERAMITA, S.ST

NIP :19900901 201704 2 001

PENDIDIKAN TERAKHIR :D4 KEBIDANAN

INSTANSI :UPTD PUSKESMAS JEPON

Blora, 6 Oktober 2020

N JENIS YANG BANYAKN

NIP. 19900901 201704

dr. HENNY INDRIYANTI,M.Kes

NINDY SEPTIA VERAMITA, S.ST

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan rekomendasi/ persetujuan kepada :

Perguruan Tinggi : POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

dr. HENNY INDRIYANTI, M.Kes

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS POKOK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. HENNY INDRIYANTI, M. Kes

Nama : NINDY SEPTIA VERAMITA, S.ST

Telah diberi tugas pekerjaan sebagai berikut :

1. Mengumpulkan data program KIA

Blora, 6 Oktober 2020

SURAT KETERANGANTIDAK MENGGANGGU PELAKSANAAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NINDY SEPTIA VERAMITA, S.ST

Blora, 6 Oktober 2020

dr. HENY INDRIYANTI, M.Kes

SURAT KETERANGANBEBAS HUKUMAN DISIPLIN PNS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora, 6 Oktober 2020

dr. HENNY INDRIYANTI, M.Kes

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NINDY SEPTIA VERAMITA, S.ST

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Apabila setelah lulus dari Pendidikan ProfesiBidanPoloteknikKesehatanKementerianKesehatan

NINDY SEPTIA VERAMITA, S.ST

N JENIS YANG BANYAKN

NIP. 19900901 201704

UMMI TRISNAWATI, S.Tr.Keb

NIP. 19690322 198903 2 008

Blora, 6 Oktober 2020

N JENIS YANG BANYAKN

NIP. 19900901 201704

UMMI TRISNAWATI, S.Tr.Keb

NIP. 19690322 198903 2 008

Anda mungkin juga menyukai