LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA

NOMOR : 01/SE/1977

TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Bandung Barat, 02 September 2016

Kepada
Yth.Kepala BKD
Kabupaten Bandung Barat
Di
Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rismayanti
NIP : 198605152010012012

Pangkat/Golonganruang : Penata Muda / III A

Jabatan : Bidan Pelaksana

Satuan Organisasi : (IBI) Ikatan Bidan Indonesia

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2016 selama 4 hari kerja,
terhitung mulai tanggal 13 sampai dengan tanggal 16 September 2016. Selama menjalankan cuti
alamat saya adalah Graha Batu Karang Cipta Pesona EE7 Cipamokolan Bandung

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

(Rismayanti)
NIP. 198605152010012012

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN

KEPEGAWAIAN LANGSUNG :

Cuti yang telahdiambildalamtahun 2014

yang bersangkutanadalah :
1. Cuti Tahunan:
2. Cuti Besar: KEPUTUSAN PEJABAT YANG
3. Cuti Sakit: BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
4. Cut iBersalin:
5. Cut ikarena Alasan Penting:
6. Keterangan lain:
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN
KEPALA
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Bandung Barat, 12 Desember 2014

Kepada
Yth.Kepala BKD
Kabupaten Bandung Barat
Di
Tempat

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Yanti Octavianty

NIP : 198310272009012007

Pangkat/Golonganruang : Penata/ III C

Jabatan : Dokter Umum

SatuanOrganisasi : Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

Denganinimengajukanpermohonancutitahunanuntuktahun 2014 selama7harikerja,

terhitungmulaitanggal 23sampaidengantanggal31Desember 2014.
SelamamenjalankancutialamatsayaadalahKomp. CilamePermai Blok B No 108
CimaremeKab.Bandung Barat.
Demikianlahpermintaaninisayabuatuntukdapat di pertimbangkansebagaimanamestinya.

Hormatsaya,

(dr. Yanti Octavianty)

NIP. 198310272009012007

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN LANGSUNG :

Cuti yang telahdiambildalamtahun 2014 yang

bersangkutanadalah :
1. CutiTahunan :
2. CutiBesar : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
 3. CutiSakit : MEMBERIKAN CUTI :
4. CutiBersalin :
5. CutikarenaAlasanPenting :
6. Keterangan lain :

LAMPIRAN II SURAT EDARAN

KEPALA
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Bandung Barat, 12 Desember 2014

Kepada
Yth.Kepala BKD
Kabupaten Bandung Barat
Di
Tempat

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : drg. Enni Afriani

NIP : 197504092008012001

Pangkat/Golonganruang : Penata muda TK I / III D

Jabatan : Dokter Gigi

SatuanOrganisasi : Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI)

Denganinimengajukanpermohonancutitahunanuntuktahun 2014 selama8harikerja,

terhitungmulaitanggal 23sampaidengantanggal03Januari 2014.
SelamamenjalankancutialamatsayaadalahJl. BuahbatuCijagra II No 15 Bandung.
Demikianlahpermintaaninisayabuatuntukdapat di pertimbangkansebagaimanamestinya.

Hormatsaya,

( drg. Enni Afriani )

NIP. 197504092008012001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN LANGSUNG :

Cuti yang telahdiambildalamtahun 2014 yang
bersangkutanadalah :
7. CutiTahunan :
8. CutiBesar : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
9. CutiSakit : MEMBERIKAN CUTI :
10. CutiBersalin :
11. CutikarenaAlasanPenting :
12. Keterangan lain :

LAMPIRAN II SURAT EDARAN

KEPALA
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Bandung Barat, 15 Desember 2014

Kepada
Yth.Kepala BKD
Kabupaten Bandung Barat
Di
Tempat

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Dodoh Kurniasih

NIP : 196411021994032002

Pangkat/Golonganruang : Penata muda TK I/ III B

Jabatan : Pel. Perawat

SatuanOrganisasi : PPNI (Persatuan Perawat Nasional Indonesia)

Denganinimengajukanpermohonancutitahunanuntuktahun 2014 selama3harikerja,

terhitungmulaitanggal17sampaidengantanggal18Desember 2014.
SelamamenjalankancutialamatsayaadalahJln.Raya Ibu Ganirah no 59 rt 05/04 Cibeber Cimahi
Selatan.
Demikianlahpermintaaninisayabuatuntukdapat di pertimbangkansebagaimanamestinya.

Hormatsaya,

(Dodoh Kurniasih)
 NIP. 196411021994032002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN LANGSUNG :

Cuti yang telahdiambildalamtahun 2014 yang

bersangkutanadalah :
1. CutiTahunan :
2. CutiBesar : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
3. CutiSakit : MEMBERIKAN CUTI :
4. CutiBersalin :
5. CutikarenaAlasanPenting :
6. Keterangan lain :

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
 TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Bandung Barat, 13 September 2015

Kepada
Yth.Kepala BKD
Kabupaten Bandung Barat
Di
Tempat

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Pelly Yulia

NrPTT : 10404711935

Pangkat/Golonganruang :-

Jabatan : Bidan Desa Ciburuy kec.Padalarang

SatuanOrganisasi : IBI (Ikatan Bidan Indonesia)

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2015 selama 5 (lima)hari
kerja, terhitung mulai tanggal 14 sampai dengan tanggal 18 September 2015. Selama
menjalankan cuti alamat saya adalah Desa Ciburuy Rt 01/XV Padalarang Kab.Bandung Barat.

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

(Pelly Yulia)
NrPTT. 10404711935

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN LANGSUNG :

Cuti yang telahdiambildalamtahun 2014 yang

bersangkutanadalah :
1. CutiTahunan :
2. CutiBesar : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
3. CutiSakit : MEMBERIKAN CUTI :
4. CutiBersalin :
5. CutikarenaAlasanPenting :
6. Keterangan lain :

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
 NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Bandung Barat, 13 NOPEMBER 2015

Kepada
Yth.Kepala BKD
Kabupaten Bandung Barat
Di
Tempat

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Endang Miryaning Astuti

Nip : 197310061995032001

Pangkat/Golonganruang : Penata muda TK I/ III b

Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Puskesmas Tagog apu

Satuan Organisasi : Puskesmas Tagog apu

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2015 selama 12 (Dua
belas)hari kerja, terhitung mulai tanggal 16 sampai dengan tanggal 28 Nopember 2015. Selama
menjalankan cuti alamat saya adalah Perumahan Cimareme Permai Kec.Ngamprah Kab.Bandung
Barat.

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

(Endang Miryaning Astuti)

Nip. 197310061995032001
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN LANGSUNG :

Cuti yang telahdiambildalamtahun 2015 yang

bersangkutanadalah :
1. CutiTahunan :
2. CutiBesar : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
3. CutiSakit : MEMBERIKAN CUTI :
4. CutiBersalin :
5. CutikarenaAlasanPenting :
6. Keterangan lain :

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
 NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Bandung Barat, 25 NOPEMBER 2015

Kepada
Yth.Kepala BKD
Kabupaten Bandung Barat
Di
Tempat

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Sri winarsih

Nip : 197405222007012005

Pangkat/Golonganruang : Penata muda/ III A

Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas Tagog apu

Satuan Organisasi : Puskesmas Tagog apu

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2015 selama 3 (tiga)hari
kerja, terhitung mulai tanggal 26 sampai dengan tanggal 28 Nopember 2015. Selama
menjalankan cuti alamat saya adalah Kp.Campaka Rt 02/V Desa Campaka mekar Padalarang
Kab.Bandung Barat.

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,
 (Sri Winarsih)

Nip.197405222007012005
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN LANGSUNG :

Cuti yang telahdiambildalamtahun 2015 yang

bersangkutanadalah :
1. CutiTahunan :
2. CutiBesar : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
3. CutiSakit : MEMBERIKAN CUTI :
4. CutiBersalin :
5. CutikarenaAlasanPenting :
6. Keterangan lain :

Bandung Barat, 18 Desember 2015

 Kepada
Yth.Kepala BKD
Kabupaten Bandung Barat
Di
Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tien Sumarni, AMKG

Nip : 197207311994032002

Pangkat/Golonganruang : Penata / III C

Jabatan : Perawat Gigi

Satuan Organisasi : Puskesmas Tagog apu

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2015 selama 3 (tiga)hari
kerja, terhitung mulai tanggal 21 sampai dengan tanggal 23 Desember 2015. Selama
menjalankan cuti alamat saya adalah Perum Cipatat Elok Bloq Q2c Citaharja Cipatat
Kab.Bandung Barat.

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

(Tien Sumarni)
Nip.197207311994032002
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN LANGSUNG :
Mengetahui
Cuti yang telah d iambil dalam tahun 2015 yang Kepala Puskesmas Tagog apu
bersangkutan adalah :
1. Cuti Tahunan :
2. Cut iBesar : Hj. Reni Hidayat, SKM, MM
3. Cuti Sakit : Nip.196701061991032006
4. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
5. Cuti karena Alasan Penting :
6. Keterangan lain :
MEMBERIKAN CUTI :

Kepala UPT
Kes.Wilayah Padalarang-Ngamprah

Muh.Hasan, SKM, M.Si

Nip.196404301986031012

Bandung Barat, 17 Juli 2016

 Kepada
Yth.Kepala BKD
Kabupaten Bandung Barat
Di
Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Siti Rawina

Nip : 197212201994032004

Pangkat/Golonganruang : Penata muda TK l / III B

Jabatan : Pel.Kesling

Satuan Organisasi : Puskesmas Tagog apu

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2016 selama 7 (tujuh)hari
kerja, terhitung mulai tanggal 18 sampai dengan tanggal 25 Juli 2016. Selama menjalankan cuti
alamat saya adalah Purabaya Rt 01 Rw 4 desa Jaya mekar ,Kec.Padalarang KBB

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

(Siti Rawina)
Nip. 197212201994032004
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN LANGSUNG :
Mengetahui
Cuti yang telah d iambil dalam tahun 2016 yang Kepala Puskesmas Tagog apu
bersangkutan adalah :
1. Cuti Tahunan :7
2. Cut iBesar : Hj. Reni Hidayat, SKM, MM
3. Cuti Sakit : Nip.196701061991032006
4. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
5. Cuti karena Alasan Penting :
6. Keterangan lain :
MEMBERIKAN CUTI :

Kepala UPT
Kes.Wilayah Padalarang-Ngamprah

Muh.Hasan, SKM, M.Si

Nip.196404301986031012