PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Bupati Kabupaten Labuhanbatu Selatan
Sosopan Kotapinang
Kode Pos. 21464

SURAT PERINTAH
Nomor : 440.443/ /P2P/VII/2017

Berdasarkan Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular, dengan ini

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

MENUGASKAN :

1. Nama : drg. Lomona Tambunan, M. Kes

NIP : 19720412 200212 2 002
Pangkat/Gol : Pembina/ IV a
2. Nama : Marisa Asri Pratiwi
NIP : 19921128 201403 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur / II c

Untuk : 1. Mengikuti Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Rapat koordinasi Program TB di
RSUD Kotapinang Kabupaten Labuhanbatu Selatan.

2. Lama Penugasan selama 1 (satu) hari, terhitung sejak tanggal Juli 2017.

3. Selesai Melaksanakan tugas agar melaporkan kegiatan tersebut kepada Plt. Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu Selatan.

Demikian untuk dilaksanakan dan diindahkan.

Ditetapkan di : Sosopan
Pada Tanggal : Juli 2017

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

Ns. SITI NURSIA TANJUNG, S. Kep

PENATA TK. I
NIP. 19730613 199803 2 007
 Lampiran III : Peraturan Bupati Labuhanbatu Selatan
Nomor : 7 Tahun 2017
Tanggal : 18 Januari 2017
DINAS KESEHATAN LABUHANBATU SELATAN
Lembar ke : I/II/III/IV/V*):
Kode Nomor :
Nomor : 440.443/ /P2P /VII/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

perintah LABUHANBATU SELATAN
2 Nama pegawai yang diperintahkan Marisa Asri Pratiwi
NIP. 19921128 201403 2 001
3 a.Pangkat dan golongan ruang gaji a. Pengatur / II c
menurut PP. No.6 Tahun 1977
b.Jabatan / Instansi b. Wasor TB

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

c. Dalam Daerah
dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Rapat Koordinasi Program TB
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat : Sosopan
b.Tempat tujuan : RSUD Kotapinang
7 a.Lama perjalanan dinas : 1 ( Satu ) Hari
b.Tanggal berangkat : Juli 2017
c.Tanggal harus kembali : Juli 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Labuhanbatu Selatan
b. Mata Anggaran b. APBD 2017
10 Keterangan lain-lain Lihat sebelah
*)Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Sosopan
Pada Tanggal : Juli 2017

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

Ns. SITI NURSIA TANJUNG, S. Kep

PENATA TK. I
NIP. 19730613 199803 2 007
 Lampiran III : Peraturan Bupati Labuhanbatu Selatan
Nomor : 7 Tahun 2017
Tanggal : 18 Januari 2017
DINAS KESEHATAN LABUHANBATU SELATAN
Lembar ke : I/II/III/IV/V*):
Kode Nomor :
Nomor : 440.443/ /P2P /VII/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

perintah LABUHANBATU SELATAN
2 Nama pegawai yang diperintahkan drg. Lomona Tambunan, M. Kes
NIP. 19720412 200212 2 002
3 a.Pangkat dan golongan ruang gaji a. Pembina/ IV a
menurut PP. No.6 Tahun 1977
b.Jabatan / Instansi b. Ka. Bidang P2P

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

c. Dalam Daerah
dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Rapat Koordinasi Program TB
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat : Sosopan
b.Tempat tujuan : RSUD Kotapinang
7 a.Lama perjalanan dinas : 1 ( Satu ) Hari
b.Tanggal berangkat : Juli 2017
c.Tanggal harus kembali : Juli 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
c. Instansi c. Dinas Kesehatan Labuhanbatu Selatan
d. Mata Anggaran d. APBD 2017
10 Keterangan lain-lain Lihat sebelah
*)Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Sosopan
Pada Tanggal : Juli 2017

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

Ns. SITI NURSIA TANJUNG, S. Kep

PENATA TK. I
NIP. 19730613 199803 2 007
 I. Berangkat dari : Dinas Kesehatan -Sosopan
(Tempat kedudukan)
Ke : RSUD Kotapinang
Pada Tanggal : Juli 2017
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Labuhanbatu Selatan

( Ns. Siti Nursia Tanjung, S. Kep )

NIP. 19730613 199803 2 007
II. Tiba di : RSUD Kotapinang Berangkat dari : RSUD Kotapinang
Pada tanggal : Juli 2017 Pada Tanggal : Juli 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( ) ( )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Dinas Kesehatan - Sosopan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : Juli 2017 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Labuhanbatu Selatan Kabupaten Labuhanbatu Selatan

( Ns. Siti Nursia Tanjung, S. Kep ) ( Ns. Siti Nursia Tanjung, S. Kep )
NIP. 19730613 199803 2 007 NIP. 19730613 199803 2 007
VI. Catatan Lain- lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberi SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan
Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpahannya ( angka 8 lampiran surat menteri
Keuangan tgl. 30-4-1974 ).