PERMINTAAN CUTI TAHUNAN

Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 24 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Titik Purtika Mawasti SKM

NIP : 19700523 199203 2 004
Pangkat/Golongan : III/D
Jabatan : Sanitarian Muda
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 27 Juni 2017 s/d 1 Juli 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di Madiun.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Titik Purtika Mawasti SKM

NIP. 19700523 199203 2 004

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 24 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes

NIP : 19700523 199203 2 004
Pangkat/Golongan : IV/A
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Sukajadi
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 24 Juni 2017,27 Juni 2017,28 Juni 2017, 30 Juni 2017, 1 Juli 2017. Selama
menjalankan cuti alamat saya di Bandung.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
NIP. 19730921 200212 2 003

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung

dr. Hj. Rita Verita Sri H, MM. MHKes

NIP. 19620716 199003 2 003
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 24 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg Galuh Widya Sidarta

NIP : 19700903 200012 2 002
Pangkat/Golongan : III/D
Jabatan : Dokter Gigi
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 27 Juni 2017 s/d 1 Juli 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di Madiun.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

drg Galuh Widya Sidarta

NIP. 19700903 200012 2 002

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
7. Cuti tahunan
8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
10. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
11. Cuti alasan penting
12. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 24 Mei 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Euis Suminar

NIP : 19650515 199003 2 008
Pangkat/Golongan : III/D
Jabatan : Pelaksana Farmasi
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 23 Juni 2017, 24 Juni 2017, 29 Juni 2017, 30 Juni 2017, 1 Juli 2017. Selama
menjalankan cuti alamat saya di Bandung.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Euis Suminar
NIP. 16950515 199003 2 008

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
7. Cuti tahunan
8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
10. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
11. Cuti alasan penting
12. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 24 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Detianingsih, Am.Keb

NIP : 19721212 199202 2 002
Pangkat/Golongan : III/C
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 23 Juni 2017, 27 Juni 2017, 29 Juni 2017, 30 Juni 2017, 1 Juli 2017. Selama
menjalankan cuti alamat saya di Bandung.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Detianingsih, Am.Keb
NIP. 19721212 199202 2 002

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
13. Cuti tahunan
14. Cuti Besar
15. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
16. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
17. Cuti alasan penting
18. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 24 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : Wawan Gunawan, AmK
NIP : 19690204 199103 1 008
Pangkat/Golongan : III/C
Jabatan : Pelaksana P2M
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 27 Juni 2017 s/d 1 Juli 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di Jakarta.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Wawan Gunawan, AmK

NIP. 19690204 199103 1 008

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
13. Cuti tahunan
14. Cuti Besar
15. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
16. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
17. Cuti alasan penting
18. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 24 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : Nina Karniawati
NIP : 19650901 199103 2 013
Pangkat/Golongan : III/b
Jabatan : Bendahara Umum
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 3 ( Tiga ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 24 Juni 2017, 27 Juni 2017,28 Juni 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di
Bandung.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Nina Karniawati
NIP. 19650901 199103 2 013

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 24 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : Nurdaniar, SKM
NIP : 19680524 199603 2 002
Pangkat/Golongan : III/b
Jabatan : Pelaksana Lab
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 27 Juni 2017 s/d 1 Juli 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di Madiun.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Nurdaniar, SKM
NIP. 19680524 199603 2 002

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 24 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : Yuliance, AmKg
NIP : 19710718 199102 2 001
Pangkat/Golongan : III/b
Jabatan : Perawat Gigi
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 27 Juni 2017 s/d 1 Juli 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di
Palangkaraya.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Yuliance, AmKg
NIP. 19710718 199102 2 001

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 22 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : Sri Tjahjati Widiarti, AmKeb
NIP : 19700922 199003 2 001
Pangkat/Golongan : III/b
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 23 Juni 2017 s/d 29 Juni 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di Bandung.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Sri Tjahjati Widiarti, AmKeb

NIP. 19700922 199003 2 001

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 18 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : Richard Theodore, AmK
NIP : 19601130 199203 1 002
Pangkat/Golongan : III/a
Jabatan : Pelaksana MTBS
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 20 Juni 2017 s/d 24 Juni 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di Bandung.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Richard Theodore, AmK

NIP. 19601130 199203 1 002

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 24 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : Intan Kurniasari, AmK
NIP : 19790822 200312 2 009
Pangkat/Golongan : III/b
Jabatan : Pelaksana TB/Keswa
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 22 Juni 2017, 23 Juni 2017, 24 Juni 2017,30 Juni 2017, 1 Juli 2017. Selama
menjalankan cuti alamat saya di Bandung.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Intan Kurniasari, AmK

NIP. 19790822 200312 2 009

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 24 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : Yunny Ruhani Isfania, AmK
NIP : 19790620 200501 2 012
Pangkat/Golongan : III/b
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 23 Juni 2017 s/d 29 Juni 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di Bandung.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Yunny Ruhani Isfania, AmK

NIP. 19790620 200501 2 012

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 24 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : Oman, SE
NIP : 19680612 200701 1 029
Pangkat/Golongan : III/a
Jabatan : Pelaksana TU
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 27 Juni 2017 s/d 1 Juli 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di Madiun.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Oman, SE
NIP. 19680612 200701 1 029

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 24 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : Agus Surahman
NIP : 19670411 200101 1 013
Pangkat/Golongan : II/C
Jabatan : Bendahara Penerimaan / TU
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 2 ( Dua ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 23 Juni 2017 s/d 24 Juni 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di Madiun.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Agus Surahman
NIP. 19670411 200101 1 013

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 24 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : Susi Susilawati
NIP : 19730525 200801 2 005
Pangkat/Golongan : II/C
Jabatan : Pelaksana TU
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 27 Juni 2017 s/d 1 Juli 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di Madiun.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Susi Susilawati
NIP. 19730525 200801 2 005

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 24 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : Nurupaedah Mulyatiningsih, AmG
NIP : 19760721 200902 2 001
Pangkat/Golongan : III/a
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 27 Juni 2017 s/d 1 Juli 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di Bandung.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Nurupaedah Mulyatiningsih, AmG

NIP. 19760721 200902 2 001

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000

PERMINTAAN CUTI TAHUNAN

 Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 22 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : dr Gustiarini
NIP : 19840816 200901 2 003
Pangkat/Golongan : III/c
Jabatan : Perjab Puskesmas
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 24 Juni 2017, 27 Juni 2017, 28 Juni 2017, 29 Juni 2017,30 Juni 2017. Selama
menjalankan cuti alamat saya di Madiun.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

dr Gustiarini
NIP. 19840816 200901 2 003

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 20 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : drg. Indrawati Joewono
NIP : 19650117 199012 2 001
Pangkat/Golongan : IV/c
Jabatan : Dokter Gigi
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 22 Juni 2017 s/d 28 Juli 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di Bandung.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Drg. Indrawari Joewono

NIP. 19650117 199012 2 001

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 20 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : Tutin Supriatin
NIP : 19650906 198703 2 007
Pangkat/Golongan : III/d
Jabatan : Perawat Gigi
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 24 Juni 2017 s/d 30 Juni 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di Bandung.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Tutin Supriatin
NIP. 19650906 198703 2 007

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 22 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : Lina Suparlina
NIP : 19640627 198703 2 005
Pangkat/Golongan : III/d
Jabatan : Pelaksana Kebidan
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 23 Juni 2017, 27 Juni 2017, 28 Juni 2017, 29 Juni 2017, 30 Juni 2017. Selama
menjalankan cuti alamat saya di Bandung.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Lina Suparlina
NIP. 19640627 198703 2 005

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 20 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : Yuyun Yuningsih
NIP : 19700412 199203 2 009
Pangkat/Golongan : III/c
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 23 Juni 2017, 24 Juni 2017, 28 Juni 2017, 29 Juni, 20 Juni 2017. Selama
menjalankan cuti alamat saya di Bandung

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Yuyun Yuningsih
NIP. 19700412 199203 2 009

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 20 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : Tuti Suhartini
NIP : 19640423 198703 2 004
Pangkat/Golongan : III/b
Jabatan : Pelaksana TU
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 23 Juni 2017, 24 Juni 2017, 27 Juni 2017, 28 Juni 2017, 30 Juni 2017. Selama
menjalankan cuti alamat saya di Bandung.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Tuti Suhartini
NIP. 19640423 198703 2 004

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 22 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : Rini Kurniasih
NIP : 19680108 198903 2 006
Pangkat/Golongan : III/b
Jabatan : Pelaksana Tu
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 23 Juni 2017, 24 Juni 2017, 28 Juni 2017, 29 Juni 2017, 30 Juni 2017. Selama
menjalankan cuti alamat saya di Bandung.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Rini Kurniasih
NIP. 19680108 198903 2 006

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000

PERMINTAAN CUTI TAHUNAN

 Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 24 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : Maria Umi Kulsum
NIP : 19790313 200604 2 018
Pangkat/Golongan : III/a
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 27 Juni 2017 s/d 1 Juli 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di Madiun.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Maria Umi Kulsum

NIP. 19790313 200604 2 018

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000

PERMINTAAN CUTI TAHUNAN

 Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 20 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : Dodih Suhendi
NIP : 19730723 199901 1 001
Pangkat/Golongan : III/a
Jabatan : Pelaksana TU
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 23 Juni 2017, 24 Juni 2017, 27 Juni 2017, 30 Juni 2017, 1 Juli 2017. Selama
menjalankan cuti alamat saya di Bandung.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Dodih Suhendi
NIP. 19730723 199901 1 001

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000
 PERMINTAAN CUTI TAHUNAN
Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Bandung, 20 Juni 2017

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Staff Sekdin
di
BANDUNG
Nama : Siti Wasiah
NIP : 19740608 200701 2 018
Pangkat/Golongan : II/c
Jabatan : Pelaksana TU
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sukajadi
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( Lima ) hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 23 Juni 2017, 24 Juni 2017, 28 Juni 2017, 29 Juni 2017, 30 Juni 2017. Selama
menjalankan cuti alamat saya di Madiun.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Siti Wasiah
NIP. 19740608 200701 2 018

Catatan Pejabat Kepegawai Catatan / Pertimbangan :

Cuti yang telah di ambil dalam Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Tahun yang bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr Hj Erti Rostiaty,MH.Kes
4. Cuti bersalin NIP. 19730921 200212 2 003
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti:
a
/n Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Sekretaris

dr. Hj. Nina Manarosana R, M.Kes

NIP. 19660319 199703 2 000