LAPORAN PENDAHULUAN INTEGRITAS KULIT

2.1. Definisi
Dalam konsep dasar kulit ini termasuk di dalamnya kerusakan integritas
kulit. Kerusakan integritas kulit adalah kondisi dimana individu mengalami atau
beresiko mengalami perubahan atau gangguan epidermis dan atau dermis pada
lapisan kulit (NANDA. 2012).
Dari pengertian tersebut, maka hal itu akan menyebabkan luka.
Sedangkan pengertian luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh.
Keadaan ini dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu,
zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan (R. Sjamsuhidajat dan Wim
De Jong, 2004).

2.2. Anatomi Fisiologi

Kulit menutupi dan melindungi permukaan tubuh dan bersambung
dengan selaput lendir yang melapisi rongga-rongga dan lubang-lubang masuk. Kulit
mempunyai banyak fungsi di dalamnya terdapat ujung saraf peraba, membantu
mengatur suhu tubuh dan mengendalikan hilangnya air dari tubuh.
Menurut Evelin Pearce (1999), Kulit dibagi menjadi dua lapisan yaitu
Epidermis dan Dermis.
1. Epidermis tersusun atas epitelium berlapis dan terdiri atas sejumlah lapisan sel
yang tersusun atas dua lapisan tampak yaitu selapis lapisan tanduk dan selapis
zona germinalis.
1. Lapisan tanduk terletak paling luar dan tersusun atas tiga lapisan sel
yang membentuk epidermis yaitu:
 Stratum Korneum: Selnya tipis, datar, seperti sisik dan terus
menerus dilepaskan
 Stratum Lusidum: Selnya mempunyai batas tegas tetapi tidak
ada intinya.
 Statum granulosum: Selapis sel yang jelas tampak berisi inti
dan juga granulosum.
 Zona Germinalis terletak dibawah lapisan tanduk dan terdiri
atas dua lapis sel epitel yang berbentuk tegas yaitu:
 Sel berduri: Sel dengan fibril halus yang menyambung sel satu
dengan yang lainnya.
  Sel basal: Sel ini terus memproduksi sel epidermis baru.

2. Dermis adalah lapisan kulit yang tersusun atas jaringan fibrus dan jaringan ikat
yang elastik. Lapisan kulit yang lebih tebal berisi ikatan kolagen dan serat elastis
menyokong epidermis. Ujung akhir saraf sensoris, yaitu puting peraba, terletak di
dalam dermis.
Pelengkap Kulit : rambut, kuku, dan kelenjar sebaseus.

Fungsi Kulit
1. Perlindungan
Lapisan epidermis atau lapisan terkematu merupakan lapisan perlindungan
daripada kemasukan bakteria, ini merupakan perlindungan tahap pertama.
Lapisan berkematu yang senantiasa gugur, menyebabkan bakteria sukar
membiak dan bertapak tetap pada kulit.
2. Kulit sebagai organ pengatur panas
Kulit adalah orga utama yang berurusan dengan pelepasan panas dari
tubuh, dengan cara:
 Penguapan: jumlah keringat yang dibuat tergantung dari banyaknya
darah yang mengalir melalui pembuluh dalam kulit
 Pemancaran: panas dilepas pada udara sekitar
 Konduksi: panas dialihkan ke benda yang disentuh.
 Konveksi: udara yang telah menyentuh permukaan tubuh diganti
dengan udara yang lebih dingin
3. Kulit sebagai indra peraba
Rasa sentuhan disebabkan rangsangan pada jung saraf di dalam kulit,
berbeda-beda menurut ujung saraf yang dirangsang.
4. Tempat penyimpanan air
Kulit pada bagian bawah bekerja sebagai tempat penyimpanan air, jaringan
adipose di bawah kulit merupakan tempat penyimpanan lemak yang utama
pada tubuh.
5. Sintesis vitamin D
Apabila lapisan kulit ini terdedah kepada sinaran ultraungu, sinaran
ultraungu ini akan diserap oleh kulit dan bertindak ke atas prekursor,
seterusnya menukarkannya kepada vitamin D.
2.3. Etiologi
Menurut Aziz Alimul (2008) berdasarkan penyebabnya, luka dibagai
menjadi dua yaitu :
a. Luka Mekanik yaitu terdiri atas :
1. Vulnus scissum atau luka sayat akibat benda tajam. Pinggir luka
kelihatan rapi.
2. Vulnus contusum, luka memar dikarenakan cedera pada jaringan
bawah kulit akibat benturan benda tumpul.
3. Vulnus kaceratum, luka robek akibat terkena mesin atau benda
lainnya yang menyebabkan robeknya jaringan rusak yang dalam.
4. Vulnus punctum, luka tusuk yang kecil di bagian luar ( bagian
mulut luka), akan tetapi besar di bagian dalamnya.
5. Vulnus seloferadum, luka tembak akibat tembakan peluru. Bagian
tepi luka tampak kehitam-hitaman.
6. Vulnus morcum, luka gigitan yang tidak jelas bentuknya pada
bagian luka.
7. Vulnus abrasion, luka terkikis yang terjadi pada bagian luka dan
tidak sampai ke pembuluh darah.
b. Luka nonmekanik terdiri atas luka akibat zat kimia, termik, radiasi, atau
sengatan listrik.
2.4. Jenis dan Tipe Luka
Menurut Aziz Alimul (2008) luka terbagi menjadi beberapa macam,
yaitu:
a. Berdasarkan Sifat Kejadian
1. Intendonal Traumas (luka disengaja)
Luka terjadi karena proses terapi seperti operasi atau radiasi.
2. Luka terjadi karena kesalahan seperti fraktur karena kecelakaan lalu
lintas( luka tidak disengaja)
Luka tidak disengaja dapat berupa :
 Luka tertutup: Jika kulit tidak robek atau disebut juga dengan
luka memar yang terjadi.
 Luka terbuka : Jika kulit atau jaringan dibawahnya robek dan
kelihatan seperti luka abrasio (Luka akibat gesekan), Luka
Puncture (Luka akibat tusukan), hautration (Luka akibat alat
perawatan luka).
b. Menurut tingkat kontaminasi terhadap luka.
1. Luka bersih (clean wounds)
Yaitu luka takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan
dan infeksi pada system pernapasan, pencernaan, genital dan urinary
tidak terjadi.
2. Luka bersih terkontaminasi (clean contamined wounds)
Merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan,
genital atau perkemihan dalam kondisi terkontol, kontaminasi tidak
selalu terjad.
3. Luka terkontaminasi (contamined wounds)
Termasuk luka terbuka. fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi
dengan kerusakan besar dengan teknik aseptic atau kontaminasi dari
saluran cerna.
4.Luka kotor atau infeksi (dirty or infected wounds)
Yaitu terdapatnya mikor organisme pada luka.

c. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka.

1. Stadium I
Luka superficial, yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.
2. Stadium II
Luka partial thickness, yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan
epidermis dan bagian atas dari dermis.
3. Stadium III
Luka full thickness, yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi
kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai
bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya.
4. Stadium IV
Luka full thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dam
tulang dengan adanya destruksi/ kerusakan yang luas.

d. Berdasarkan waktu penyembuhan luka

1. Luka akut
Luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep
penyembuhan yang telah disepakati.
2. Luka Kronis
 Luka yamg mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan,
dapat karena faktor eksogen dam endogen.

2.5. Gambaran Klinis

Reaksi radang menjadi jelas yaitu:
a. Warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor)
b. Rasa hangat (kalor)
c. Nyeri (dolor)
d. Pembengkakan (tumor)
e. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ.
f. Respon stress simpatis.
g. Pendarahan dan pembekuan darah.
h. Kontaminasi bakteri.
i. Kematian sel
2.6. Pathway

2.7. Proses penyembuhan Luka

Tubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan jalan
“proses peradangan” dengan ditandai bengkak, kemerahan, nyeri, panas dan
kerusakan fungsional.
Proses penyembuhan mencakup beberapa fase , Menurut
(R.Sjamsuhidajat dan Wim de Jong, 2004 hlm: 66-67 ) fase-fase tersebut adalah :
a. Fase inflamasi
Fase inflamasi berlangsung sejak terjadinya luka sampai kira-kira hari
kelima. Pembuluh darah yang terputus pada luka akan menyebabkan pendarahan
dan tubuh akan berusaha menghentikannya dengan vasokon-striksi, pengerutan
pembuluh ujung yang putus (retraksi), dan reaksi hemotasis. Hemotasis terjadi
karena trombosit yang keluar dari pembuluh darah saling melengket dan
bersama jala fibrin yang terbentuk, membekukan darah yang keluar dari
pembuluh darah.
Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin histamin yang
meningkat permeabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi, penyebukan sel
radang, disertai vasodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan
pembekakan. Tanda dan gejala klinis reaksi radang menjadi jelas yang berupa
warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), rasa hangat (kalor), nyeri
(dolor), dan pembengkakan (tumor).
Aktivitas selular yang terjadi adalah pergerakan leukosit menembus
dinding pembuluh darah (diapetesiso) menuju penyembuhan luka karena daya
kemotaksis. Leukosit mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu mencerna
bakteri dan kotoran luka. Limfosot dan monosit yang kemudian muncul ikut
menghancurkan dan memakan kotoran luka dan bakteri (fagositosis).

b. Fase proliferasi
Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia karen ayang menonjol
adalah proses prolifirasi fibroblast. Fase ini berlangsung dari akhir fase inflamsi
kira-kira akhir minggu ketiga. Fibroblast berasal dari sel mesenkim yang belum
diferensiasi, menghasilkan ukopolisakarida, asam aminoglisin, dan prolin yang
merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka.
Pada fase ini, serat-serat dibentuk dan dihancurkan kembali untuk
penyesuain diri dengan tegangan pada luka yang cenderung mebgerut. Sifat ini,
bersama dengan sifat kontraktil miofibroblast, menyebabkan tarikan pada tepi
luka mencapai 25% jaringan normal. Nantinya, dalam proses penyudahan,
kekuatan serat kolagen bertambah karena ikatan intramolekul.
Pada fase fiblroflasi ini, luka dipenuhi sel radang, fibroblast, dan
kolagen., membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan yang
berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi. Epitel tepi yang terdiri dari atas
sel basal terlepas dari dasar dan perpindah mengisi parmukaan luaka. Tempatnya
 kemudian diisi oleh sel baru yang yang terbentuk dari sel proses mitosis. Proses
migrasi hanya terjadi kearah yang lebih rendah atau datar. Proses ini baru
berhenti setelah epitel saling menyentuhdan menutup semua permukaan luka.
Dengan tertutupnya permukaan luka, proses fibro flasia dengan pembentukan
jaringan granulasi juga akan berhenti dan mulailah proses pamatangan dalam
fase penyudahan.

c. Fase penyudahan
Fase Penyudahan ini terjadi proses pematangan yang terdiri atas
penyerapan kembali jaringan berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya gravitasi,
dan akhirnya perumpamaan kembali jaringan yang baru dibentuk. Fase ini dapat
berlangsung berbulan-bulan dan dinyatakan berakhir kalau semua tanda radang
sudah lenyap. Tubuh berusaha menormalkan kembali semua yang abnormal
karena proses penyembuhan. Udem dan sel radang diserap dan sisanya mengerut
sesuai dengan regangan yang ada. Selama ini dihasilkan jaringan parut yang
pucat tipis dan lemas, serta mudah digerakkan dari dasar. Terlihat pengerutan
maksimal pada luka. Pada akhir fase ini permukaan luka kulit mampu menahan
regangan kira-kira 80 % kemampuan kulit normal. Hal ini tercapai kira-kira 3-6
bulan setelah penyembuhan. Permukaan luka tulang (patah tulang) memerlukan
waktu satu tahun atau lebih untuk membentuk jaringa yang normal secara
histologi secara bentuk.

2.8. Pemeriksaan Penunjang

a. Jumlah leukosit
b. Hb
c. Glukosa dan HbA1c
d. Kadar albumin dan protein
e. Pemeriksaan mikrobiologi
f. radiologi

2.9. Faktor yang Mempengaruhi Peyembuhan Luka

Menurut Aziz Alimul (2008) Proses penyembuhan luka dipengaruhi oleh
faktor, yaitu :
1. Vaskularisasi, mempengaruhi luka karena luka membutuhkan peredaran
darah yang baik untuk pertumbuhan atau perbaikan sel.
 2. Anemia, memperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan sel
membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sebab itu, orang yang
mengalami kekurangan kadar haemoglobin dalam darah akan mengalami
proses penyembuhan lebih lama.
3. Usia, kecepatan perbaikan sel berlangsung sejalan dengan pertumbuhan atau
kematangan usia seseorang. Namun selanjutnya, proses penuaan dapat
menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dapat memperlambat proses
penyembuhan luka.
4. Penyakit lain, memengaruhi proses penyembuhan luka. Adanya penyakit
seperti diabetes melitus dapat memperlambat proses penyembuhan luka.
5. Nutrisi, merupakan unsur utama dalam membantu perbaiakn sel, terutama
karena terdapat kandungan zat gizi di dalamnya. Sebagai contoh, vitamin A
diperlukan untuk membantu proses epitelisasi atau penutupan luka dan
sintesis kolagen: vitamin B kompleks sebagai kofaktor pada sistem enzim
yang mengatur metabolisme protein, karbonhidrat dan lemak: vitamin C
dapat berfungsi sebagai fibroglas, mencegah timbulnya infeksi dan
membentuk kapiler-kapiler darah, Vitamin K membantu sintesis protombin
dan berfungsi sebagai zat pembekuan darah.
6. Kegemukan, obat-obatan, merokok, dan stres, memengaruhi proses
penyembuhan luka. Orang yang terlalu gemuk, banyak mengonsumsi obat-
obatan, merokok, atau stress, akan mengalami proses penyembuhan luka
yang lebih lama.

2.10. Pengkajian Fokus

a. Mengukur luka
b. Mengukur kedalam luka
c. Menilai luas luka

2.11. Diagnosa Keperawatan

a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor internal
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
(NANDA, 2012)
2.12. Intervensi Keperawatan
Diagnosa 1: kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor internal
Intervensi dan rasional:
 Observasi kondisi kulit
R/ untuk menunjukkan keefektifan program perawatan kulit
 Lakukan medikasi
R/ untuk mengobati luka
 Ajarkan pada pasien tentang perawatan kulit atau medikasi
R/ untuk memastikan kepatuhan
 Kolaborasi dengan dokter pemberian NaCl dan kasa steril
R/ untuk mempercepat penyembuhan klien
Diagnosa 2: hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
Intervensi dan rasional:
 Identifikasi tingkat fungsional klien
R/ menjaga tingkat kemandirian
 Lakukan latihan ROM untuk sendi jika tidak merupakan
kontraindikasi
R/ mencegah kontraktur otot dan atrofi otot
 Lakukan program olahraga
R/ untuk membakar lemak- lemak tubuh
 Tempatkan sendi pada posisi fungsional
R/ mempertahankan sendi dan mencegah deformitas
 Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
R/ untuk membantu rehabilitasi deficit muskuloskeletal
(Taylor, Cynthia M. 2010.)
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, Aziz. Alimul, 2008, Pengantar KDM, Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan, Jakarta : Salemba Medika

Pearce, Evelin, 1999, Anatomi dan Fisiologi untuk Para Medis, Jakarta : PT
Gramedia

Sjamsuhidajat, R & Wim de Jong, 2004, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2,
Jakarta: EGC

International,NANDA. 2011. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan

Klasfikasi 2009-2011. Alih bahasa Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Estu Tiar.
Jakarta: EGC

Taylor,Cynthia M. 2010. Diagnosis Keperawatan: dengan rencana asuhan

keperawatan. Alih bahasa:Eny Meiliya. Jakarta: EGC