0

LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN INTEGRITAS KULIT

Disusun Oleh :

Yogi Andriansyah

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES RAJAWALI BANDUNG

TAHUN2019
 LAPORAN PENDAHULUAN INTEGRITAS KULIT

A. Konsep Teori Penyakit

1. Definisi
Dalam konsep dasar kulit ini termasuk di dalamnya kerusakan
integritas kulit. Kerusakan integritas kulit adalah kondisi dimana individu
mengalami atau beresiko mengalami perubahan atau gangguan epidermis dan
atau dermis pada lapisan kulit (NANDA. 2012).
Dari pengertian tersebut, maka hal itu akan menyebabkan luka.
Sedangkan pengertian luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan
tubuh. Keadaan ini dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul,
perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan (R.
Sjamsuhidajat dan Wim De Jong, 2004).

2. Anatomi Fisiologi
Kulit menutupi dan melindungi permukaan tubuh dan bersambung
dengan selaput lendir yang melapisi rongga-rongga dan lubang-lubang masuk.
Kulit mempunyai banyak fungsi di dalamnya terdapat ujung saraf peraba,
membantu mengatur suhu tubuh dan mengendalikan hilangnya air dari tubuh.
Menurut Evelin Pearce (1999), Kulit dibagi menjadi dua lapisan yaitu
Epidermis dan Dermis.
1. Epidermis tersusun atas epitelium berlapis dan terdiri atas sejumlah lapisan
sel yang tersusun atas dua lapisan tampak yaitu selapis lapisan tanduk dan
selapis zona germinalis.
1. Lapisan tanduk terletak paling luar dan tersusun atas tiga lapisan
sel yang membentuk epidermis yaitu:
 Stratum Korneum: Selnya tipis, datar, seperti sisik dan
terus menerus dilepaskan
 Stratum Lusidum: Selnya mempunyai batas tegas tetapi
tidak ada intinya.
 Statum granulosum: Selapis sel yang jelas tampak berisi
inti dan juga granulosum.
  Zona Germinalis terletak dibawah lapisan tanduk dan
terdiri atas dua lapis sel epitel yang berbentuk tegas yaitu:
 Sel berduri: Sel dengan fibril halus yang menyambung sel
satu dengan yang lainnya.
 Sel basal: Sel ini terus memproduksi sel epidermis baru.

2. Dermis adalah lapisan kulit yang tersusun atas jaringan fibrus dan
jaringan ikat yang elastik. Lapisan kulit yang lebih tebal berisi ikatan
kolagen dan serat elastis menyokong epidermis. Ujung akhir saraf
sensoris, yaitu puting peraba, terletak di dalam dermis.
Pelengkap Kulit : rambut, kuku, dan kelenjar sebaseus.

Fungsi Kulit
1. Perlindungan
Lapisan epidermis atau lapisan terkematu merupakan lapisan
perlindungan daripada kemasukan bakteria, ini merupakan
perlindungan tahap pertama. Lapisan berkematu yang senantiasa
gugur, menyebabkan bakteria sukar membiak dan bertapak tetap pada
kulit.
2. Kulit sebagai organ pengatur panas
Kulit adalah orga utama yang berurusan dengan pelepasan panas dari
tubuh, dengan cara:
 Penguapan: jumlah keringat yang dibuat tergantung dari
banyaknya darah yang mengalir melalui pembuluh dalam kulit
 Pemancaran: panas dilepas pada udara sekitar
 Konduksi: panas dialihkan ke benda yang disentuh.
 Konveksi: udara yang telah menyentuh permukaan tubuh diganti
dengan udara yang lebih dingin
3. Kulit sebagai indra peraba
Rasa sentuhan disebabkan rangsangan pada jung saraf di dalam kulit,
berbeda-beda menurut ujung saraf yang dirangsang.
4. Tempat penyimpanan air
 Kulit pada bagian bawah bekerja sebagai tempat penyimpanan air,
jaringan adipose di bawah kulit merupakan tempat penyimpanan lemak
yang utama pada tubuh.

5. Sintesis vitamin D
Apabila lapisan kulit ini terdedah kepada sinaran ultraungu, sinaran
ultraungu ini akan diserap oleh kulit dan bertindak ke atas prekursor,
seterusnya menukarkannya kepada vitamin D.

3. Etiologi
Menurut Aziz Alimul (2008) berdasarkan penyebabnya, luka dibagai
menjadi dua yaitu :
a. Luka Mekanik yaitu terdiri atas :
1. Vulnus scissum atau luka sayat akibat benda tajam. Pinggir
luka kelihatan rapi.
2. Vulnus contusum, luka memar dikarenakan cedera pada
jaringan bawah kulit akibat benturan benda tumpul.
3. Vulnus laceratum, luka robek akibat terkena mesin atau benda
lainnya yang menyebabkan robeknya jaringan rusak yang
dalam.
4. Vulnus punctum, luka tusuk yang kecil di bagian luar ( bagian
mulut luka), akan tetapi besar di bagian dalamnya.
5. Vulnus seloferadum, luka tembak akibat tembakan peluru.
Bagian tepi luka tampak kehitam-hitaman.
6. Vulnus morcum, luka gigitan yang tidak jelas bentuknya pada
bagian luka.
7. Vulnus abrasion, luka terkikis yang terjadi pada bagian luka
dan tidak sampai ke pembuluh darah.
b. Luka Non mekanik terdiri atas luka akibat zat kimia, termik, radiasi,
atau sengatan listrik.
4. Jenis dan Tipe Luka
Menurut Aziz Alimul (2008) luka terbagi menjadi beberapa macam,
yaitu:
a. Berdasarkan Sifat Kejadian
 1. Intendonal Traumas (luka disengaja)
Luka terjadi karena proses terapi seperti operasi atau radiasi.
2. Luka terjadi karena kesalahan seperti fraktur karena kecelakaan
lalu lintas( luka tidak disengaja)
Luka tidak disengaja dapat berupa :
 Luka tertutup: Jika kulit tidak robek atau disebut juga dengan
luka memar yang terjadi.
 Luka terbuka : Jika kulit atau jaringan dibawahnya robek dan
kelihatan seperti luka abrasio (Luka akibat gesekan), Luka
Puncture (Luka akibat tusukan), hautration (Luka akibat alat
perawatan luka).
b. Menurut tingkat kontaminasi terhadap luka.
1. Luka bersih (clean wounds)
Yaitu luka takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan
dan infeksi pada system pernapasan, pencernaan, genital dan
urinary tidak terjadi.
2. Luka bersih terkontaminasi (clean contamined wounds)
Merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi,
pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontol,
kontaminasi tidak selalu terjad.
3. Luka terkontaminasi (contamined wounds)
Termasuk luka terbuka. fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi
dengan kerusakan besar dengan teknik aseptic atau kontaminasi
dari saluran cerna.
4.Luka kotor atau infeksi (dirty or infected wounds)
Yaitu terdapatnya mikor organisme pada luka.

c. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka.

1. Stadium I
Luka superficial, yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis
kulit.
2. Stadium II
Luka partial thickness, yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan
epidermis dan bagian atas dari dermis.
 3. Stadium III
Luka full thickness, yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi
kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas
sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya.
4. Stadium IV
Luka full thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dam
tulang dengan adanya destruksi/ kerusakan yang luas.

d. Berdasarkan waktu penyembuhan luka

1. Luka akut
Luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep
penyembuhan yang telah disepakati.
2. Luka Kronis
Luka yamg mengalami kegagalan dalam proses
penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dam endogen.

5. Manifestasi Klinis
Reaksi radang menjadi jelas yaitu:
a. Warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor)
b. Rasa hangat (kalor)
c. Nyeri (dolor)
d. Pembengkakan (tumor)
e. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ.
f. Respon stress simpatis.
g. Pendarahan dan pembekuan darah.
h. Kontaminasi bakteri.
i. Kematian sel
 6. Komplikasi
Menurut Aziz Alimul (2008) beberapa masalah yang dapat terjadi dalam
proses penyembuhan luka adalah :

a) Pendarahan, ditandai dengan adanya pendarahan disertai perubahan tanda

vital seperti kenaikan denyut nadi, kenaikan pernapasan, penurunan tekanan
darah, melemahnya kondisi tubuh, kehausan, serta keadaan kulit yang
dingin dan lembab.
b) Infeksi, terjadi bila terdapat tanda-tanda seperti kulit kemerahan, demem
atau panas, rasa nyeri dan timbul bengkak, jaringan di sekitar luka meneras,
serta adanya kenaikan leukosit.
c) Dehiscene, merupakan pecahnya luka sebagian atau seluruhnya yang dapat
dipengaruhi oleh berbagai faktor, sepertikegemukan, kekurangan nutrisi,
terjadi trauma, dan lain-lain. Sering ditandai dengan kenaikan suhu tubuh
( demam ), takikardia,dan rasa nyeri pada daerah luka.
d) Eviceration, yaitu menonjolnya organ tubuh bagian dalam ke arah
luar melalui luka. Hal ini dapat terjadi luka tidak segera menyatu
dengan baik atau akibat proses penyembuhan yang lambat
7. Pathway
 8. Proses penyembuhan Luka
Tubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan jalan
“proses peradangan” dengan ditandai bengkak, kemerahan, nyeri, panas dan
kerusakan fungsional.
Proses penyembuhan mencakup beberapa fase , Menurut
(R.Sjamsuhidajat dan Wim de Jong, 2004 hlm: 66-67 ) fase-fase tersebut
adalah :

a. Fase inflamasi
Fase inflamasi berlangsung sejak terjadinya luka sampai kira-kira hari
kelima. Pembuluh darah yang terputus pada luka akan menyebabkan
pendarahan dan tubuh akan berusaha menghentikannya dengan vasokon-
striksi, pengerutan pembuluh ujung yang putus (retraksi), dan reaksi
hemotasis. Hemotasis terjadi karena trombosit yang keluar dari pembuluh
darah saling melengket dan bersama jala fibrin yang terbentuk,
membekukan darah yang keluar dari pembuluh darah.
Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin histamin yang
meningkat permeabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi, penyebukan sel
radang, disertai vasodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan
pembekakan. Tanda dan gejala klinis reaksi radang menjadi jelas yang
berupa warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), rasa hangat
(kalor), nyeri (dolor), dan pembengkakan (tumor).
Aktivitas selular yang terjadi adalah pergerakan leukosit menembus
dinding pembuluh darah (diapetesiso) menuju penyembuhan luka karena
daya kemotaksis. Leukosit mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu
mencerna bakteri dan kotoran luka. Limfosot dan monosit yang kemudian
muncul ikut menghancurkan dan memakan kotoran luka dan bakteri
(fagositosis).
b. Fase proliferasi
Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia karen ayang menonjol
adalah proses prolifirasi fibroblast. Fase ini berlangsung dari akhir fase
inflamsi kira-kira akhir minggu ketiga. Fibroblast berasal dari sel mesenkim
yang belum diferensiasi, menghasilkan ukopolisakarida, asam aminoglisin,
dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan
mempertautkan tepi luka.
Pada fase ini, serat-serat dibentuk dan dihancurkan kembali untuk
penyesuain diri dengan tegangan pada luka yang cenderung mebgerut. Sifat
ini, bersama dengan sifat kontraktil miofibroblast, menyebabkan tarikan pada
tepi luka mencapai 25% jaringan normal. Nantinya, dalam proses
penyudahan, kekuatan serat kolagen bertambah karena ikatan intramolekul.
Pada fase fiblroflasi ini, luka dipenuhi sel radang, fibroblast, dan
kolagen., membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan
yang berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi. Epitel tepi yang terdiri
dari atas sel basal terlepas dari dasar dan perpindah mengisi parmukaan
luaka. Tempatnya kemudian diisi oleh sel baru yang yang terbentuk dari sel
proses mitosis. Proses migrasi hanya terjadi kearah yang lebih rendah atau
datar. Proses ini baru berhenti setelah epitel saling menyentuhdan menutup
semua permukaan luka. Dengan tertutupnya permukaan luka, proses fibro
flasia dengan pembentukan jaringan granulasi juga akan berhenti dan
mulailah proses pamatangan dalam fase penyudahan.

c. Fase penyudahan
Fase Penyudahan ini terjadi proses pematangan yang terdiri atas
penyerapan kembali jaringan berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya
gravitasi, dan akhirnya perumpamaan kembali jaringan yang baru dibentuk.
Fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan dan dinyatakan berakhir kalau
semua tanda radang sudah lenyap. Tubuh berusaha menormalkan kembali
semua yang abnormal karena proses penyembuhan. Udem dan sel radang
 diserap dan sisanya mengerut sesuai dengan regangan yang ada. Selama
ini dihasilkan jaringan parut yang pucat tipis dan lemas, serta mudah
digerakkan dari dasar. Terlihat pengerutan maksimal pada luka. Pada akhir
fase ini permukaan luka kulit mampu menahan regangan kira-kira 80 %
kemampuan kulit normal. Hal ini tercapai kira-kira 3-6 bulan setelah
penyembuhan. Permukaan luka tulang (patah tulang) memerlukan waktu
satu tahun atau lebih untuk membentuk jaringa yang normal secara histologi
secara bentuk.

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Jumlah leukosit
b. Hb
c. Glukosa dan HbA1c
d. Kadar albumin dan protein
e. Pemeriksaan mikrobiologi
f. radiologi

10. Faktor yang Mempengaruhi Peyembuhan Luka

Menurut Aziz Alimul (2008) Proses penyembuhan luka dipengaruhi
oleh faktor, yaitu :
1. Vaskularisasi, mempengaruhi luka karena luka membutuhkan peredaran
darah yang baik untuk pertumbuhan atau perbaikan sel.
2. Anemia, memperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan
sel membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sebab itu, orang yang
mengalami kekurangan kadar haemoglobin dalam darah akan mengalami
proses penyembuhan lebih lama.
3. Usia, kecepatan perbaikan sel berlangsung sejalan dengan pertumbuhan
atau kematangan usia seseorang. Namun selanjutnya, proses penuaan
dapat menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dapat memperlambat
proses penyembuhan luka.
4. Penyakit lain, memengaruhi proses penyembuhan luka. Adanya penyakit
seperti diabetes melitus dapat memperlambat proses penyembuhan luka.
5. Nutrisi, merupakan unsur utama dalam membantu perbaiakn sel,
terutama karena terdapat kandungan zat gizi di dalamnya. Sebagai
 contoh, vitamin A diperlukan untuk membantu proses epitelisasi atau
penutupan luka dan sintesis kolagen: vitamin B kompleks sebagai
kofaktor pada sistem enzim yang mengatur metabolisme protein,
karbonhidrat dan lemak: vitamin C dapat berfungsi sebagai fibroglas,
mencegah timbulnya infeksi dan membentuk kapiler-kapiler darah,
Vitamin K membantu sintesis protombin dan berfungsi sebagai zat
pembekuan darah.
6. Kegemukan, obat-obatan, merokok, dan stres, memengaruhi proses
penyembuhan luka. Orang yang terlalu gemuk, banyak mengonsumsi
obat-obatan, merokok, atau stress, akan mengalami proses
penyembuhan luka yang lebih lama.

B. Konsep Proses Keperawatan

1. Pengkajian
Dalam memberi asuhan keperawatan kepada pasien yang mengalami
luka, perawat harus siap dihadapkan dengan kondisi luka dengan berbagai
keadaan dan variasinya. Luka dapat terjadi sejak pasien belum masuk
kerumah sakit atau justru pasien sudah berada di rumah sakit. Apapun
kondisi, penyebab dan variasi luka yang ada, perawat harus melakukan
pendekatan dalam melakukan pengkajian sampai evaluasi penyembuhan luka
sistematik. Perawat harus juga mampu menunjukkan kepekaan terhadap
respon nyeri dan tingkat toleransi pasien selama pengkajian. Standart
Precautions harus ditaati selama melakukan pengkajian luka. Berikut ini
adalah kriteria dasar pengkajian luka menurut DeLaune dan Ladner (2002).

1. Data Subjektif
A. Biodata
1. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Suku bangsa :
Agama :
BB dan TB :
Pendidikan :
 Pekerjaan :
Alamat :
No. Register :

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Agama :
Suku Bangsa :
Alamat :
B. Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan perlu dikaji untuk mengetahui kemungkinan

adanya penyakit tertentu yang dapat mempengaruhi proses
penyembuhan luka, misalnya penyakit kardiovaskuler, diabetes, gagal
ginjal, immunosuppresi, gastrointestinal, trauma infeksi,dsb.

Selain itu pengkajian mengenai kronologi terjadinya luka

misalnya sejak kapan, bagaimana kejadiannya, ukuran awal
kejadiannya dan berbagai gejala yang dirasakan. Pengkajian riwayat
luka juga mencakup faktor-faktor yang dapat memperberat atau
mempercepat proses luka serta mendokumentasikannya secara
lengkap.

a. Kronis : -Lama luka

-Bagaimana pengobatannya

-Penyakit yang menyertai

b. Akut : -Lama luka

-Adanya benda asing yang masuk

2. Data Objektif

A. Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan fisik tidak hanya dilakukan terhadap lukanya saja
tetapi juga terhadap kondisi fisik secara umum. ( Stotts dan
Cavanaugh, 1991 ), berarti kaji juga tanta-tanda vital pasien
karena menurut (Aziz Alimul, 2008) adanya pendarahan disertai
perubahan tanda vital seperti kenaikan denyut nadi, kenaikan
pernapasan, penurunan tekanan darah.

Mengidentifikasikan keadaan fisik luka dalam tiga kategori

utama, yaitu :

a. Vasculer ulcers, yaitu dengan mengevaluasi kulit, kuku,

rambut, warna, capillary refill, temperatur, nadi, edema
extremitas dan hemosiderin.
b. Arterial ulcers, ditandai dengan adanya kelemahan atau
hilangnya denyut nadi, kulit, dan hilangnya rambut pada
ekstremitas.
c. Neuropathic ulcers dengan menggunakan Wagner scale
seperti pada pengkajian luka tekan ( pressure ulcer ).
Mengenai pengkajian luka meliputi cara mengkaji,
mendokumentasikan lokasi dan gambaran luka serta area
disekitar luka.

a. Lokasi
Pengkajian diawali dengan mengamati lokasi misalkan
terdapat sepuluh jahitan diarea keadran kanan bawah.

b. Ukuran
Ukuran luka mengacu pada panjang sejajar dari kepala ke
kaki dan lebar sejajar dengan potongan horizontal badan.

c. Gambaran umum luka

Pengkajian dan dokumentasi gambaran luka meliputi warna,
bau, cairan yang keluar, dari luka serta gambaran area
sekitarnya. Lakukan inspeksi dan palpasi khususnya daerah
sekitar luka.

1. Inspeksi : -Penampilan luka, kaji tanda penyembuhan luka

 -Adanya perdarahan

-Pinggiran luka terikat/melekat bersama

-Adanya gejala inflamasi ( rubor, kolor, dolor,

tumor, functiolesa)

-Kedalaman luka

-Luas luka

-Tempat luka

-Produksi cairan

-Bau dan warna cairan

2. Palpasi : -Kedalaman luka

-Nyeri

-Pembengkakan

d. Nyeri
Pengkajian dan dokumentasi nyeri daerah luka meliputi
intensitas nyeri dan perubahan intensitas nyeri dikaitkan
dengan perubahan yang ada pada luka. Luka incisi post
operasi biasanya masih dirasakan sampai hari ke tiga.

e. Data Laboratorium
Pemeriksaan kultur drainase luka dikerjakan untuk
menentukan apakah luka mengalami infeksi atau tidak serta
untuk mengetahui organisme penyebab infeksinya. Infeksi
dapat diketahui dari adanya peningkatan jumlah leukosit.
Penurunan leukosit mengindikasikan resiko terhadap infeksi.
Pemeriksaan albumin dilakukan untuk menentukan
perkembangan penyembuhan luka.
 Pemeriksaan laboraturium :

1. Hb
2. Produksi cairan luka
3. Leukosit
4. Koagulasi
5. Protein dan glukosa

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosis keperawatan pada pasien yang mengalami luka difokuskan

pada upaya pencegahan terjadinya komplikasi dan peningkatan proses
penyembuhan.

Berikut ini contoh diagnosis keperawatan menurut NANDA :

No S P E

1 -Melaporkan rasa sakit Nyeri akut( pasopersi -gg/ luka pada kulit/
( skala nyeri) intervensi bedah) jaringan/integritas otot
dan trauma
-Perubahan tonus otot.
musculosketal
Wajah menunjukan
rasa sakit -Adanya
selang/saluran
-Pemfokuskan diri

-Distraktif/perilaku
protektif

2 Resiko tinggi terhadap -Kulit yang rusak.

infeksi Trauma jaringan

-Prosedur invasive,zat
_
pathogen/kontaminan
3 -gg. Pada permukaan/ Kerusakan Integritas -Intrupsi mekanis pada
lapisan kulit, jaringan kulit /jaringan kulit/jaringan

4 Resiko tinggi terhadap -Kelemahan

kerusakan integritas kulit umum,penurunan
mobilitas, perubahan
massa kulit dan otot
yang dihubungkan
dengan umur, deficit
_ sensori-motor.

-Perubahan
sirkulasi/edema/nutrisi
sedikit

-inkontinensia

-masalah perawatan
diri

5 -Takut penolakan/ Gangguan Harga Diri -Faktor biofisikal:

reaksi orang lain dan Perubahan
Kehilangan bagian
Penampilan Peran
-Perasaan negative tubuh/ Amputasi
oleh tubuh

-Fokus pada fungsi/

penampilan masa lalu

-Perasaan tidak
berdaya/ putus asa

-Fokus pada
 kehilangan bagian
tubuh, tidak
melihat/menyentuh
tubuh

6 Pertanyaan/ Kurang pengetahuan -Kurangnya

permintaan informasi tentang kondisi/ situasi. pemajanan/mengingat
Prognosis, kebutuhan , kesalahan
-Pernyataan kesalahan
pengobatan (pasca interpretasi informasi
konsep
operasi-intervensi bedah)
-Tidak mengenal
-Instruksi lanjutan yang
sumber informasi
tidak akurat/
perkembangan -Keterbatasan kognitif
komplikasi yang tidak
dapat dicegah

C. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN KRITERIA HASIL

Ketika merumuskan kriteria hasil, maka kita perlu mendasarkan pada

kondisi kebutuhan pasien yang bersifat individual. Perubahan pelayanan
kesehatan telah memungkinan pemulangan pasien lebih awal sehingga
pasien harus mampu menindak lanjuti tindakan perawatannya dirumah.
Secara umum tujuan perawatan pasien yang mengalami luka difokuskan
pada upaya peningkatan proses penyembuhan luka, pencegahan infeksi
dan pendidikan pada pasien tentang upaya-upaya tersebut.

1. a. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan nyeri

berkurang

b. Kriteria hasil dagnosa 1 :

1. Pasien mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol, berkurang

atau hilang.
 2. Tampak santai.

3. Dapat beristirahat/tidur dan beraktifitas sesuai kemampuan.

c. Intervensi Diagnosa 1

Mandiri

Intervensi Rasionalisasi

Relaksasi, misal : napas dalam, Lepaskan tegangan emosional dan

bimbingan imajinasi, visualisasi otot. tingkatkan kontrol perasaan bisa
meningkatkan kemampuan koping.

Beri perawatan oral reguler Mengurangi ketidaknyamanan

membran mukosa yang kering akibat
anestesi

Observasi efek analgesik Respirasi mungkin menurun dan

menimbulkan efek sinergistik

Kolaborasi

Intervensi Rasionalisasi

Analgesik IM Segera mencapai pusat rasa sakit,

efektif dengan dosis kecil. IM butuh
waktu lama dan tergantung tingkat
absorpsi.

Analgesik dikontrol pasien (ADP ) Sangat efektif untuk pascaopersi, dosis

kecil, instruksi harus detil dan dipantau
ketat

Anestesi local, misal : blok epidural Mungkin diinjeksikan ke lokasi opersi

yang tetap terlindung pada
pascaoperasi yang segera untuk
mencegah rasa sakit
2. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan tidak terjadi
infeksi pada luka.

b. Kriteria hasil diagnosa 2

1. Menunjukkan penyembuhan luka

2. Bebas dari sekresi purulen/drainase

3. Bebas dari eritema dan afrebis

c. Intervensi Diagnosa 2

Mandiri

Intervensi Resionalisasi

Berikan isolasi/pantau pengunjung Isolasi luka/linen dan cuci tangan

sesuai indikasi dibutuhkan untuk mengalirkan luka,
pembatasan pengunjung mengurangi
resiko infeksi

Cuci tangan sebelum dan sesudah Mengurangi kontiminasi silang

aktifitas walaupun menggunakan sarung
tangan steril

Batasi penggunaan alat invasive jika Mengurangi jumlah tempat kembang

mungkin mikroorganisme

Inspeksi luka/sisi alat invasive setiap Mencatat tanda inflamasi/infeksi,

hari, beri perhatian utama pada jalur dapat memberikan gejala masukan
hiparalimintasi porta, tipe infeksi, identifikasi awal,
catatan: NGT dengan nutrien tinggi
mendukung pertumbuhan bakteri

Gunakan teknik steril pada penggantian Mencegah masuknya bakteri,

balutan/penhisapan/beriakn lokasi nosokomial
perawatan, misal jalur invasive, kateter
urinaris

Gunakan sarung tangan/pakaian steril Mencegah penyebaran infeksi silang

pada merawat luka yang terbuka,
antisipasi dari kontak langsung dengan
sekresi/ekresi

Buang balutan/bahan kotor dalam Mengurangi kontaminasi/area kotor

kantung ganda membatasi penyebaran infeksi

Pantau kecenderungan suhu Demam (38,50C-400C) adalah efek

pelepasan pirogen. Hipotermia
(<360C) merefleksikan
syok/penurunan perfusi jaringan

Amati adanya mengigil dan diaforesis Mengigil mendahului memuncaknya

suhu pada adanya infeksi umum

Memantau kegagalan dan Menunjukkan tepat atau tidaknya

penyimpangan selama terapi terapi yang diberikan

Kolaborasi

Intervensi Rasionalisasi

Dapatkan spesimen darah cairan luka Identifikasi terhadap portal entri dan
mikroorganisme, penting dalam
pengobatan

Berikan obat antiinfeksi sesuai Dapat membasmi bakteri/memberi

pentujuk imun sementara untuk mengulangi
infeksi

Bantu dengan/siapkan insisi dan Memberikan kemudahan untuk

drainase luka, irigasi, penggunaan memindahkan material purulen/jaringan
sabun hangat/lembab sesuai indikasi nekrotik

3. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam integritas kulit

membaik.

b. Kriteria hasil diagnosa 3:

1. Mencapai penyembuhan luka

 2. Tidak terjadi komplikasi

c. Intervensi Diagnosa 3

Mandiri

Intervensi Rasionalisasi

Periksa tegangan balutan, beri Dapat mengganggu/membendung

perekat pada pusat insisi menuju ke sirkulasi pada luka bagian distal dari
tepi luar dari balutan luka, hindari dari extreitas
menutup seluruh extremitas

Periksa luka secara teratur, catat Pengenalan akan adanya kegagalan

karateristik cairan dan integritas proses penyembuhan luka dan
komplikasi untuk mencegah kondisi
yang, lebih buruk

Kaji jumlah dan karateritik cairan luka Menurunnya cairan erarti terjadi evolusi
penyembuhan, menigkatnya cairan dan
adanya eksudat menunjukkan komplikasi

Berikan kantong penampung cairan Menurunkan resiko infeksi dan

pada drain/insisi yang mengalami kecelakaan secara kimiawi pada jaringan
pengeluaran cairan dan kulit

Tinggikan daerah yang dioperasi Meningkatkan pengembalian aliran vena

sesuai kebutuhan dan menurunkan pembentukan vena.
Catatan: meninggikan daerah yang
insufiensi pada vena menyebabkan
kerusakan

Tekanan areal atau daerah insisi Meminimalkan resiko ruptur/dehinsens

abdominal saat batak/bersin dengan
bantal

Ingatkan pasien untuk tidak Mencegah kontaminasi luka

menyentuh daerah luka

Biarkan terjadi kontak udara dan luka Membantu mengeringkan luka,

atau dengan kain kasa tipis/batalan pemberian cahaya mungkin perlu untuk
 telfa mencegah iritasi jika luka bergesekan
dengan linen

Bersihkan luka dengan hydrogen Menurunkan kontaminasi dan

peroksida/air mengalir dan sabun membersihkan kulit
lunak setelah insisi tertutup

Kolaborasi

Intervensi Rasionalisme

Gunakan korset pada daerah luka jika Memberi pergencangan tambahan

perlu pada insisi beresiko tinggi (pada pasien
obesitas)

Berikan es pada daerah luka jika perlu Mencegah edema

Irigrasi luka, dendan debrideman Membuang jaringan mati/eksidat

sesuai kebutuhan

4. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan pasien tidak

mengalami dikubitus

b. Kriteria hasil diagnosa 4 :

1. Mempertahankan kondisi kulit

2. Mencegah kerusakan kulit

3. Kesembuhan meningkat

c. Intervensi Diagnosa 4

Mandiri

Intervensi Rasinalisai

Antisipasi pada pasien yang memiliki Pasien kurus, kegemukan, lansia atau
resiko kerusakan kulit kelemahan beresiko mengalami
 kerusakan kulit

Kaji status nutrisi dan lakukan Keseimbangan nutrisi penting jika

perbaikan terjadi kekeringan kulit

Ubah posisi sering (10 menit setiap Meningkatkan sirkulasi, tonus otot,
jam) di tempat tidur atau kursi dengan gerakan tulamg dan sendi
rentang gerak

Masase lembut pada oenonjolan tulang Meningkatkan sirkululasi jaringan,

dengan krim/losion meningkatkan tonus vaskuler dan
mengurangi edema

Pertahankan sprei dan selimut kering, Menghindari friski/abrasi kulit

bersih bebas dari kerutan dan benda
lain yang mengiritasi

Gunakan pelindung lutut, bantalan Mengurangi resiko abrasi kulit dan

busa, kulit domba saat ditempat tidur penekanan kulit
maupun kursi

Awasi pemejanan berlebih, suhu tinggi Mencegah trauma jaringan

dan rendah

Periksa permukaan kulit/lekukan Kerusakan mudah terjadi pada daerah

terutama yang menggunakan pembalut nekrotik dan resiko terinfeksi

Rawat derah kemerahan/iritasi ketika Perawatan rutin penting untuk

kerusakan kulit terjadi mencegah dekubitus

Observasi adanya dikubitus, obat Intervensi dini dapat mencegah

sesuai protocol kerusakan lebih parah

Kolaborasi

Intervensi Rasionalisasi

Beri tempat tidur air, bantalan kursi, Proteksi dan meningkatkan sirkulasi
matras yang dapat diubah dengan mengurangi tekanan
tekanannya

Pantau Hb/Ht dan gula darah Anemia, gula darah tinggi adalah factor
 yang mempengaruhi kerusakan hati

Beri tamban zat besi dan vitamain C Membantu penyembuhan/regenerasi

selular

5. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan harga diri

pasien membaik.

b. Kriteria hasil diagnosa 5:

1. Mulai menunjukkan adaptasi dan menerima kenyataan diri saat ini.

2. Mengenali dan menyatu dengan perubahan dalam konsep diri yang

akurat tanpa perasaan harga diri negatif.

3. Membuat rencana nyata untuk adaptasi peran baru/ perubahan

peran

c. Diagnosa 5
Mandiri

Intervesi Rasionalisasi

Kaji/ Pertimbangkan persiapan pasien Pasien yang menganggap amputasi

dan pandangan terhadap amputasi. sebagai rekontruksi akan menerima
lebih cepat.

Dorong ekspresi ketakutan, perasaan Ekspresi emosi membantu pasien

negatif, dan kehilangan bagian tubuh. mulai kenyataan dan realita hidup
dengan cacat fisik.

Beri penguatan informasi pasca Memberi kesempatan untuk

operasi termasuk tipe/ lokasi amputasi, menanyakan dan mengasimilasi
tipe prostase bila tepat, harapan informasi dan mulai menerima
tindakan pasca operasi, kontrol nyeri perubahan gambaran diri dan fungsi,
dan rehabilitasi. yang dapat membantu penyembuhan.

Diskusikan persepsi pasien tentang Membantu mengartikan dan

 perubahannya dengan pola/ peran memecahkan masalah sehubungan
fungsi yang biasanya. pola hidupnya dulu.

Dorong partisipasi dalam aktivitas Meningkatkan kemandirian dan

sehari-hari. meningkatkan harga diri.

Perhatikan perilaku, menarik diri, Mengidentifikasi tahap berduka untuk

pernyataan negatif terhadap diri, terus acuan untuk intervensi lanjutan.
melihat perubahan nyata.

Kolaborasi

Intervensi Rasionalisasi

Diskusikan adanya berbagai sumber, Untuk membantu adaptasi lebih lanjut,

contoh : konseling psikiantrik, terapi pengoptimalan, dan rehabilitasi.
kejuruan.

6. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan

pengetahuan tentang kebutuhan pasien pasca
operasi dapat terpenuhi.

b. Kriteria hasil diagnose 6:

1. Menuturkan pemahaman kondisi, efek prosedur dan pengobatan.

2. Dengan tepat menunjukkan prosedur yang diperlukan dan

menjelaskan alasan tindakan.

3. Memulai perubahan gaya yang diperlukan dan ikut serta dalam

program perawatan.

c. Intervensi Diagnosa 6

Mandiri

Intervensi Rasionalisasi

Tinjau ulang pembedahan/ prosedur Agar pasien dapat membuat pilihan.

yang dilakukan dan harapan masa
 datang.

Tinjau ulang dan minta pasien/ orang Meningkatkan kompetensi diri dan
terdekat untuk menunjukkan perawatan meningkatkan kemandirian.
luka/ balutan jika diindikasikan.

Tinjau ulang penghindaran faktor-faktor Mengurangi potensial infeksi.

resiko, missal : pemajanan pada
lingkungan dan orang lain.

Diskusikan terapi obat, meliputi resep Mengurangi resiko reaksi merugikan.

dan analgesik yang dijual bebas.

Rekomendasikan rencana/ latihan Mengembalikan fungsi normal dan

progresif. meningkatkan perasaan sehat.

Jadwalkan periode istirahat adekuat. Mencegah kepenatandan

mengumpulkan energi untuk
kesembuhan.

Beri pengertian diet nutrisi dan cairan Untuk regenerasi/ penyembuhan

adekuat. jaringan, mengurangi perfusi jaringan,
dan meningkatkan fungsi organ.

Tekankan pentingnya kunjungan Untuk memantau perkembangan

lanjutan. penyembuhan dan evaluasi keefektifan
regimen.

Libatkan orang terdekat dalam Memberi sumber info tambahan.

pengajaran, menyediakan intruksi
tertulis/ materi pengajaran.

Identifikasi sumber info lain, seperti Mendukung penyembuhan pasien,

layanan perawatan dirumah, kunjungan memberi evaluasi tambahan pada
perawat, terapi diluar, nomor telepon kebutuhan kebutuhan yang sedang
untuk saling berhubungan dan berjalan/ perhatian baru.
bertanya.
 D. IMPLEMENTASI

Intervensi keperawatan untuk meningkatkan proses penyembuhan

luka serta mencegah terjadinya infeksi dilakukan sejak masih berada
dipelayanan emergency untuk mempertahankan homeostasis dan
membersihkan serta membalut.

1. Tindakan Keperawatan diruang Emergency

Tindakan diawali dengan pengkajian jenis dan beratnya luka
serta pengaruhnya terhadap fungsi umum pasien. Jika ditemukan
adanya perdarahan, maka tindakan pertolongan harus dilakukan
secara steril. Standart Precautions harus dijaga selama perawatan
luka. Disamping itu pengukuran tanda-tanda vital harus dilakukan
secara rutin dan apabila ditemukan adanya perubahan yang
signifikan maka harus segala dilaporkan ke dokter.

Apabila ditemukan adanya dehiscence atau evisceration maka

anjurkan pasien untuk tetap tenang agar tidak menimbulakn tekanan
yang menyebabkan luka lebih buruk. Luka harus segera ditutup
dengan kasa yang sudah dibasahi normal saline steril untuk
mencegah kontaminasi sebelum dilakukan tindakan lanjut dan pasien
dipersiapkan untuk menjalani pembedahan untuk memperbaiki luka
tersebut.

2. Membersihkan Luka
Tujuan membersihkan luka adalah untuk mengangkat kotoran
(debris) dan bakteri dari jaringan luka yang trauma yang seminimal
mungkin untuk mendapatkan pertumbuhan jaringan yang sesehat
mungkin. Pemilihan larutan untuk membersihkan luka pada
umumnya telah diprogramkan oleh dokter atau berdasarkan
ketentuan yang telah dibuat oleh rumah sakit. Pada umumnya cairan
yang direkomendasikan untuk membersihkan luka bersih adalah
normal saline atau lactated ringers. Penggunaan antiseptik untuk
membersihkan luka terbuka masih menjadi perdebatan berkaitan
 dengan dampak yang ditimbulkan terhadap sel darah putih dan
fiobriblast. Banyak penelitian menunjukkan bahwa larutan yang
sering digunakan adalah povidone iodine 10 %, hidrogen peroxide
3% sodium hypochlorite ( Dakin’s Solution ), acetic acid sangat
efektif membunuih bakteri namun pada saat bersamaan dapat
merusak fibroblasts dan jaringan granuler yang sehat .

Prinsip utama yang harus dipegang ketika melakukan perawatan

luka adalah sebagai berikut :

a. Selalu menggunakan Standard Precautions.

b. Ketika mengusap atau menghapus jaringan untuik
membersihkan luka dengan kasa lakukan dari area yang lebih
bersih ke area kotor. Ganti kasa setiap kali usap ketika akan
mengulangi usapan berikutnya.
c. Ketika melakukan irigasi luka, hangatkan terlebih dahului larutan
yang akan digunakan sesuai temperatur badan. Pastikan larutan
mengalir dari area yang lebih bersih ke area yang lebih kotor atu
terkontaminasi.

E. EVALUASI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka perawat perlu

melakukan evaluasi terhadap pencapaian tujuan dari rencana tindakan.
Pada umumnya tujuan perawatan pasien yang mengaalmi luika
difokuskan pada penyembuhan luka, pencegahan infeksi, dan pendidikan
pasien. Apabila tujuan tidak tercapai maka perawat perlu mengevaluasi
lagi rencana tindakan dan strategi yang telah dilakukan serta melakukan
perbaikan rencana tindakan yang akan dilakukan berikutnya.
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, Aziz. Alimul, 2008, Pengantar KDM, Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan, Jakarta : Salemba Medika

Pearce, Evelin, 1999, Anatomi dan Fisiologi untuk Para Medis, Jakarta :
PT Gramedia

Sjamsuhidajat, R & Wim de Jong, 2004, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2,
Jakarta: EGC

International,NANDA. 2011. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan

Klasfikasi 2009-2011. Alih bahasa Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Estu
Tiar. Jakarta: EGC

Taylor,Cynthia M. 2010. Diagnosis Keperawatan: dengan rencana

asuhan keperawatan. Alih bahasa:Eny Meiliya. Jakarta: EGC

Anonim, Kulit, http://id.wikipedia.org/wiki/, diakses 11 Mei 2010

Delaune dan Ladner, 2002, Dasar-Dasar Keperawatan/ Fundamental Of

Nursing Standards an Practice, Edisi 2, Thomson Learning.

Doenges, Marilynn E.1993. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta :

EGC

Tjokronegoro, Arjatmo, 1987, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Jakarta :

FKUI