PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

RUMAH SAKIT DAERAH

Jalan Sultan Mansyur Nomor 11
Telpon : 0921-3161223 Fax. : 0921-3161107
Email : rsdtikepjangfoloi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 825 / / 11 / 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. FAHRIZAL MARADJABESSY, Sp. B

NIP : 19861023 201101 1 006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III / d
Jabatan : Direktur
Unit Organisasi : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ABDUL AZIZ, S. KOM

Tempat Tanggal Lahir : Tidore, 14 januari 1987
Alamat : Kelurahan Indonesiana
Unit Organisasi : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

1. Adalah benar-benar telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Honorer sejak tanggal 06 Maret
2013 s.d 31 Desember 2021 hingga saat ini pada Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan
2. Data dan Dokumen Surat Keputusan sebagai Tenaga Honorer, adalah benar adanya.
3. Apabila dikemudian hari ditemukan data, keterangan, atau dokumen tersebut ternyata tidak
benar/palsu, maka saya bertanggung jawab penuh dan siap menerima sanksi administrasi
maupun pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Agustus 2022

DIREKTUR

Dr. FAHRIZAL MARADJABESSY, Sp. B

NIP. 198610232011011006