Kepada Yth.

Kepala UPT. Puskesmas Wates

Kota Mojokerto
Di
MOJOKERTO

SURAT PERMOHONAN IJIN MELAKSANAKAN PERNIKAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Isnainy Noviantari Zulfah Husnan
NIP : 19941128 201903 2 017
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda – III/b
Jabatan : Dokter Gigi
Satuan Kerja : UPT Puskesmas Wates
Unit : Dinas Kesehatan
Alamat rumah : Aspol Ketintang Baru 2/23, Gayungan Surabaya

Bersama ini mengajukan permohonan ijin untuk melaksanakan pernikahan dengan :

Nama : Andis Setiawan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn. Balongrejo RT 001 RW 003 Ds. Pundong
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang

Adapun pernikahan kami dilaksanakan pada tanggal 19 s/d 28 Desember 2020.

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini saya sampaikan terima
kasih

Mojokerto, 10 Desember 2020

Hormat Kami,

drg. Isnainy Noviantari Zulfah H.

NIP. 19941128 201903 2 017