Banjarmasin, 19 Agustus 2022

Kepada Yth,

Kepala Puskesmas Teluk Tiram

Di - Tempat

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zainuddin

NIP : 19681010 198711 1 001

Pangkat/Gol: Pengatur/ II c

Jabatan : Petugas Loket

Dengan ini saya memberitahukan bahwa pada Tanggal 20 Agustus 2022 saya tidak dapat
hadir untuk bekerja seperti biasa dikarenakan mengambil potong Cuti Tahunan 2022.
Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon izin tidak masuk kerja pada tanggal tersebut.

Demikian surat izin ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya
ucapkan terima kasih.

Persetujuan Atasan Langsung Hormat saya,

Kepala Puskesmas Teluk Tiram

dr. Hj. Mei Sari Prihatini Zainuddin

NIP. 19820512 200903 2 007 Nip. 19681010 198711 1 001
 Banjarmasin, 23 Desember 2019

Kepada Yth,

Kepala Puskesmas Teluk Tiram

Di - Tempat

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj.Mariyana,A.Md.KG

NIP : 19711210 199202 2 002

Jabatan : Perawat Gigi Penyelia

Dengan ini saya memberitahukan bahwa pada Hari Senin dan Kamis tanggal 23,26
Desember 2019 saya tidak dapat hadir untuk bekerja seperti biasa dikarenakan mengambil
potong Cuti Tahunan 2019. Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon izin tidak masuk kerja
pada tanggal tersebut.

Demikian surat izin ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya
ucapkan terima kasih.

Persetujuan Atasan Langsung Hormat saya,

Kepala Puskesmas Teluk Tiram

Dr.H.Fajar Sukma nan Agung Hj.Mariyana,A.Md.KG

NIP. 19770826 200701 1 008 NIP : 19711210 199202 002
 Banjarmasin, 08 Oktober 2020

Kepada Yth,

Kepala Puskesmas Teluk Tiram

Di - Tempat

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Apriyanti Khairina

NIP : 19900418 201502 2 002

Jabatan : Dokter Gigi Muda

Dengan ini saya memberitahukan bahwa pada Hari Senin Tanggal 8, 15 dan 20 Oktober
2020 saya tidak dapat hadir untuk bekerja seperti biasa dikarenakan mengambil potong Cuti
Tahunan 2020. Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon izin tidak masuk kerja pada tanggal
tersebut.

Demikian surat izin ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya
ucapkan terima kasih.

Persetujuan Atasan Langsung Hormat saya,

Kepala Puskesmas Teluk Tiram

Dr.H.Fajar Sukma nan Agung drg. Apriyanti Khairina

NIP. 19770826 200701 1 008 NIP . 19900418 201502 2 002
 Banjarmasin, 22 Juni 2019

Kepada Yth,

Kepala Puskesmas Teluk Tiram

Di - Tempat

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ridwan Marhal, SKM

NIP : 19950304 201903 1 010

Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama

Dengan ini saya memberitahukan bahwa pada Hari Sabtu, Senin dan Selasa Tanggal 22,
24 dan 25 Juni 2019 saya tidak dapat hadir untuk bekerja seperti biasa dikarenakan mengambil
Cuti Menikah. Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon izin tidak masuk kerja pada tanggal
tersebut.

Demikian surat izin ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya
ucapkan terima kasih.

Persetujuan Atasan Langsung Hormat saya,

Kepala Puskesmas Teluk Tiram

Dr.H.Fajar Sukma nan Agung Ridwan Marhal, SKM

NIP. 19770826 200701 1 008 NIP . 19950304 201903 1 010
 Banjarmasin, 06 Mei 2021

Kepada Yth,

Kepala Puskesmas Teluk Tiram

Di - Tempat

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Susanti Agustina

Jabatan : Dokter Kontrak

Dengan ini saya memberitahukan bahwa pada Hari Kamis dan Jumat Tanggal 6 dan 7
Mei 2021 saya tidak dapat hadir untuk bekerja seperti biasa dikarenakan mengambil potong Cuti
Tahunan 2021. Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon izin tidak masuk kerja pada tanggal
tersebut.

Demikian surat izin ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya
ucapkan terima kasih.

Persetujuan Atasan Langsung Hormat saya,

Kepala Puskesmas Teluk Tiram

Dr.H.Fajar Sukma nan Agung dr. Susanti Agustina

NIP. 19770826 200701 1 008
 Banjarmasin, 11 Januari 2021

Kepada Yth,

Kepala Puskesmas Teluk Tiram

Di - Tempat

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hatikah, A.Md.Ak

Jabatan : Analis Kontrak

Dengan ini saya memberitahukan bahwa pada Tanggal 11 Januari 2021 saya tidak dapat
hadir untuk bekerja seperti biasa dikarenakan mengambil Cuti Piket. Sehubungan dengan hal
tersebut, saya mohon izin tidak masuk kerja pada tanggal tersebut.

Demikian surat izin ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya
ucapkan terima kasih.

Persetujuan Atasan Langsung Hormat saya,

Kepala Puskesmas Teluk Tiram

Dr.H.Fajar Sukma nan Agung Hatikah, A.Md.Ak

NIP. 19770826 200701 1 008