PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN KUTOREJO
DESA KARANGDIYENG
Alamat : Jl. Karangdiyeng – Kutorejo Kec. Kutorejo Kab. Mojokerto 61383

Karangdiyeng, 2 Februari 2016

Nomor : 26 / 416 . 312. 11 /2016 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Kabupaten Mojokerto
Perihal : Surat Permohonan FOGGING
di-
MOJOKERTO

Sehubungan dengan adanya penderita penyakit Demam Berdarah yang menjangkiti

beberapa warga kami dan agar penyebaran penyakit tersebut tidak meluas, maka kami mohon
bantuannya agar sekiranya Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto dapat memberikan
Penyemprotan ( FOGGING ) di seluruh perumahan yang ada di Desa kami sejumlah 1.187
rumah. Berikut adalah nama penderita baik yang masih dirawat di RS maupun Puskesmas baik
yang sudah sembuh maupun masih dalam perwawatan , yaitu :
1. An.
2. An.
3. Sdr
4. An.
5. Sdr.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan besar harapan kami agar
permohonan ini segera dapat di realisasikan.

PLT.Kepala Desa Karangdiyeng

H. NURDIYANTO,SH

Tembusan :
1. Kepala Puskesmas Kutorejo
Mojokerto,
KEPALA UPT PUSKESMAS KUTOREJO

Dr. DADANG HENDRYANTO

NIP. 19690517 200604 1 005