PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Jln. Raya Jogorogo Ngawi Km. 1 Jogorogo 63262
Kab. Ngawi Telp 0351-730224
Email: puskesmasjogorogo@gmail.com
Website: http://www.puskesmasjogorogo.info

Jogorogo, Februari 2017

Nomor : / /404/102/015/2017 Kepada Yth.

Lampiran : 5 Lembar
Sifat : Penting Kepala Badan Perencanaan, Penelitian Dan
Perihal : Informasi Tata Ruang Daerah Pengembangan ( BAPELITBANG ) Kab. Ngawi

Di
Ngawi

SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RIRIN PANCAWINANTI, M.MKes
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Jogorogo
Unit Organisasi : UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Bersama ini kami mengajukan permohonan informasi tentang pertimbangan Tata Ruang Daerah
dalam pembangunan/pendirian Puskesmas Jogorogo yang terletak di Dsn. Genggong Desa Jogorogo
Kec. Jogorogo Kab. Ngawi guna mencukupi persyaratan elemen penilaian akreditasi Puskesmas.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan Surat Perjanjian Pinjam Pakai antara Kepala Desa
Jogorogo dengan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ngawi Tentang Pinjam Pakai Bangunan Gedung
Puskesmas Jogorogo Kec. Jogorogo Kab. Ngawi.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat Kami

KEPALA UPT PUSKESMAS JOGOROGO

dr. RIRIN PANCAWINANTI, M.MKes

NIP. 19740616 200212 2 004