DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

RSUD SUMBERGLAGAH
Sekretariat : Dsn. Sumberglagah, Ds. Tanjungkenongo-Pacet, Mojokerto
Telp. (0321) 690441, Fax (0321) 690137 Kode Pos 61374
Email : dpkrssg@gmail.com

Mojokerto, 18 April 2022

Nomor : 59 / DPK.PPNI/R/K.S/IV/2022 Kepada :

Perihal : Permohonan Pelaksanan Muskom II Yth. Ketua Dewan Pimpinan
dan Pelantikan DPK PPNI RS Daerah PPNI Kabupaten
Sumberglagah Mojokerto
Di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan amanah AD/ART PPNI dan surat himbauan DPD PPNI Kabupaten
Mojokerto Nomor 043/DPD PPNI/S.1/K.S/III/2022 Tentang pelaksanaan Musyawarah
Komisariat (Muskom) dan berakhirnya kepengurusan DPK PPNI RS Sumberglagah masa bhakti
2016-2021, maka kami Pengurus DPK PPNI RS Sumberglagah Mojokerto memohon dengan
hormat untuk dapatnya melaksanakan kegiatan MUSKOM II DPK PPNI RS Sumberglagah
Mojokerto masa bhakti 2022-2027 sekaligus mengundang Saudara Ketua DPD PPNI Kabupaten
Mojokerto beserta staf Jajarannya dalam acara tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Jumat, 13 Mei 2022
Jam : 13.00 WIB
Tempat : Ruang Rapat Lantai 2 Poli Spesialis RSUD Sumberglagah
Acara : MUSKOM II dan Pelantikan Pengurus DPK PPNI RS
Sumberglagah Mojokerto.
Demikian pemberitahuan ini disampaikan atas perhatian dan kesediaannya kami ucapkan
terima kasih.
Mengetahui, Mojokerto, 18 April 2022
KETUA SEKRETARIS

H.RONI SUSANTO, S.Kep.Ns.,M.Kep IRVAN WIDODO, S.Kep.Ns

NIRA. 35160225604 NIRA. 35160225700
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
RSUD SUMBERGLAGAH
Sekretariat : Dsn. Sumberglagah, Ds. Tanjungkenongo-Pacet, Mojokerto
Telp. (0321) 690441, Fax (0321) 690137 Kode Pos 61374
Email : dpkrssg@gmail.com

PROPOSAL MUSYAWARAH KOMISARIAT PPNI

RSUD SUMBERGLAGAH MOJOKERTO
2022
I. PENDAHULUAN
Merujuk pada AD/ART DPP, DPW PPNI serta surat edaran dari DPD PPNI Kabupaten
Mojokerto Nomor 043/DPD PPNI/S.1/K.S/III/2022 Tentang pelaksanaan Musyawarah
Komisariat (Muskom) dan berakhirnya kepengurusan DPK PPNI RS Sumberglagah masa
bhakti 2016-2021, maka DPK PPNI RSUD Sumberglagah akan segera melaksanakan
MUSKOM II PPNI RSUD Sumberglagah Mojokerto dengan agenda utama pemilihan
ketua DPK PPNI RSUD Sumberglagah Mojoketo. Selain itu melalui MUSKOM II ini
juga akan disusun jajaran Pengurus DPK PPNI lainnya. Berdasarkan amanat dari DPD
PPNI Kabupaten Mojokerto untuk masa bhakti 2022 – 2027 susunan Pengurus DPK PPNI
terdiri dari 9 orang (termasuk ketua).
II. TUJUAN
Penyelenggaran MUSKOM PPNI ini bertujuan agar/untuk:
1. Program kerja organisasi PPNI tetap berjalan secara estafet dan
berkesinambungan.
2. Melaksanakan proses demokrasi organisasi PPNI padatingkat Komisariat.
3. Melaksanakan kaderisasi organisasi PPNI pada tingkat Komisariat.
III. SUSUNAN PANITIA
Susunan Kepanitiaan dari MUSKOM II PPNI RSUD Sumberglagah Mojokerto 2022
ini terlampir pada 1 lampiran.
IV. METODE DAN TAHAPAN MUSKOM
1. Pemilihan Ketua DPK PPNI RSUD Sumberglagah Mojokerto yang merupakan
agenda utama dilakukan melalui pemungutan suara secara LUBER.
2. MUSKOM II PPNI RSUD Sumberglagah Mojokerto dilaksanakan dengan
tahapan sebagai berikut:
• Penjaringan Bakal Calon Ketua melalui Pemilihan Pendahuluan
 • Penetapan Bakal Calon Ketua menjadi Calon Ketua
• Pemungutan suara untuk memilih Ketua DPK PPNI
• Penghitungan suara untuk penetapan Ketua DPK terpilih
• Pelantikan Ketua DPK PPNI terpilih oleh Ketua DPD PPNI Kabupaten
Mojokerto atau yang mewakili
• Ketua terpilih memilih jajaran pengurus DPK lainnya
• Pelantikan pengurus DPK lainnya oleh Ketua Komisariat PPNI RSUD
Sumberglagah Kabupaten Mojokerto.
3. Pelaksanaan dari tiap tahapan pemilihan didasarkan pada tatatertib MUSKOM
yang telah ditetapkan.
1. Susunan acara pelantikan ketua DPK dan pengurus lainnya terlampir pada
lampiran 2.
V. TATA TERTIB MUSKOM
Tata tertib MUSKOM terlampir pada lampiran 3.
VI. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
• Pelaksanaan tiap tahapan MUSKOM adalah sebagai berikut:

Tanggal Kegiatan
• 21-22 April 2022 •Sosialisasikegiatan MUSKOM di Media Sosial (WA Group
Perawat)
• 25-26 April 2022 •Penjaringan Bakal Calon Ketua DPK melalui google form
• 27 April 2022 •Penghitungan suara Bakal Calon Ketua DPK
•Penetapan Bakal Calon Ketua DPK
• 28 April 2022 •Pengumuman Hasil Penghitungan dan Penetapan Bakal
Calon Ketua DPK
• 13 Mei 2022 •Pemungutan suara dan Penetapan Ketua DPK terpilih
• 13 Mei 2022 •Pelantikan Ketua DPK terpilih masa bhakti 2022 – 2027
oleh Pengurus DPD PPNI KabMojokerto

• Kegiatan pemungutan suara tahap 1 difasilitasi dengan google form dan tahap 2
akan dilaksanakan secara langsung di Ruang Pertemuan Poli Spesialis Rawat
jalan Lt.2 RSUD Sumberglagah.
• Pelaksanaan pelantikan Ketua DPK terpilih dilaksanakan di Ruang Pertemuan
Poli Spesialis Rawat jalan Lt.2 RSUD Sumberglagah.
VII. BIAYA KEGIATAN
Biaya yang timbul dari acara ini bersumber dari ART DPK PPNI RSUD
Sumberglagah Mojokerto.

VIII. PENUTUP
Demikian proposal ini dibuat untuk dapat dijadikan pedoman dalam Kegiatan
MUSKOM II DPK PPNI RSUD Sumberglagah periode 2022 – 2027 dengan harapan
kegiatan ini akan terlaksana dengan lancar serta bermanfaat bagi kita semua.

Mengetahui,
Ketua Panitia MUSKOM II DPK PPNI Sekretaris
RSUD Sumberglagah

HARIYANTO, S.Kep.Ns. IRVAN WIDODO, S.Kep.Ns

NIRA. 35160225630 NIRA. 35160225700
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
RSUD SUMBERGLAGAH
Sekretariat : Dsn. Sumberglagah, Ds. Tanjungkenongo-Pacet, Mojokerto
Telp. (0321) 690441, Fax (0321) 690137 Kode Pos 61374
Email : dpkrssg@gmail.com

SUSUNAN PANITIA KEGIATAN MUSKOM II

DPK PPNI RSUD SUMBERGLAGAH KAB. MOJOKERTO
2022

Pembina : H.Roni Susanto, S.Kep.Ns.,M.Kep

Ketua : Hariyanto, S.Kep.Ns.

Sekretaris : Irvan Widodo, S.Kep.Ns

Bendahara : Reny Fitriasari Yasin S.Kep.Ns

Seksi Acara : Suwitaningrum, S.Kep.Ns

Seksi Perlengkapan : Kurniawan Setyo W.S.Kep

Seksi Konsumsi : Lilik Setyaningsih,S.Kep.Ns

Seksi Dokumentasi : Daryatno,S.Kep.Ns

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 9 April 2022
Ketua Komisariat DPK PPNI
RSUD Sumberglagah

H.RONI SUSANTO, S.Kep.Ns.,M.Kep

NIRA. 35160225604
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
RSUD SUMBERGLAGAH
Sekretariat : Dsn. Sumberglagah, Ds. Tanjungkenongo-Pacet, Mojokerto
Telp. (0321) 690441, Fax (0321) 690137 Kode Pos 61374
Email : dpkrssg@gmail.com

JADUAL ACARA MUSYAWARAH KOMISARIAT II

DPK PPNI RSUD SUMBERGLAGAH KABUPATEN MOJOKERTO
TAHUN 2022

Mojokerto, 13 April 2022, di Ruang Pertemuan Lt.2 Poli Spesialis RSUD Sumberglagah

HARI/ KEGIATAN PENANGGUNG

TANGGAL, JAWAB
JAM
Jumat, 13 1. Pembukaan
April 2022 2. Sambutan-sambutan
08.00–08.30 • Ketua panitia Muskom PPNI RSUD Sumberglagah Panitia
• Kabid Yanmed
3. Pemilihan dan penunjukkan Pimpinan sidang
4. Penutup Doa
08.30–09.30 Sidang I
1. Penyampaian hasil pemilihan pendahuluan kepimpinan
sidang Pimpinan sidang
2. Laporan pertanggungjawaban Ketua
Komisariat PPNI RSUD Sumberglagah
periode 2016 – 2021
3. Tanggapan dan pengesahan
4. PernyataanDemisioner
13.00–14.30 Sidang II
1. Penetapan calon ketua DPK PPNI RSUD
Sumberglagah periode 2022 – 2027 Pimpinan sidang
2. Pemilihan Ketua DPK RSUD Sumberglagah
periode 2022 – 2027
3. Penghitungan dan penyampaian Hasil pemungutan suara
4. Penetapan ketua terpilih
14.30–15.00 Penutupan
1. Sambutan ketua terpilih Panitia
2. Penutup Doa
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
RSUD SUMBERGLAGAH
Sekretariat : Dsn. Sumberglagah, Ds. Tanjungkenongo-Pacet, Mojokerto
Telp. (0321) 690441, Fax (0321) 690137 Kode Pos 61374
Email : dpkrssg@gmail.com

TATA TERTIB MUSKOM II KOMISARIAT PPNI RSUD SUMBERGLAGAH

Persyaratan Bakal Calon dan Calon Ketua DPK PPNI

1. Bertaqwa kepada Tuhan YME

2. Berintegritas dan memiliki rekam jejak yang baik (tidak pernah mendapatkan teguran dari
institusi baik dari lisan maupun tertulis)
3. Bakal Calon adalah anggota PPNI aktif (memiliki NIRA)
4. Bakal Calon diusulkan oleh semua anggota PPNI aktif di RSUD Sumberglagah
5. Bakal Calon Ketua berpendidikan minimal D-III Keperawatan
6. Bakal Calon Ketua telah bekerja di RSUD Sumberglagah minimal 3 tahun
7. Bakal Calon yang terpilih menjadi Calon Ketua DPK PPNI bersedia untuk dicalonkan
menjadi Ketua DPK yang dibuktikan dengan pernyataan bersedia menjadi Ketua DPK
PPNI secara tertulis
8. Bakal Calon belum pernah menjabat sebagai Ketua DPK PPNI dalam masa jabatan 2
periode berturut-turut
9. Bakal Calon Ketua dinyataan lolos menjadi Calon Ketua apabila mendapatkan suara 5
terbanyak dari semua suara yang masuk dalam periode pemilihan pendahuluan yang di
hitung dan ditentukan oleh panitia penyelenggara
10. Calon Ketua DPK wajib hadir dalam acara siding/pemilihan ketua DPK
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
RSUD SUMBERGLAGAH
Sekretariat : Dsn. Sumberglagah, Ds. Tanjungkenongo-Pacet, Mojokerto
Telp. (0321) 690441, Fax (0321) 690137 Kode Pos 61374
Email : dpkrssg@gmail.com

PEMILIHAN KETUA DPK PPNI RSUD SUMBERGLAGAH MOJOKERTO

Pemilihan Ketua DPK RSUD Sumberglagah dilaksanakan dengan 2 tahap, yaitu Penjaringan
bakal calon dan pemilihan Ketua DPK RSUD Sumberglagah.

Tahap1 :

• Bakal calon dipilih oleh semua anggota PPNI di RSUD Sumberglagah dengan
menuliskan nama bakal calon pada google form yang disediakan oleh panitia dan link
akan dibagikan.
• Setiap anggota hanya boleh mencalonkan 1 nama Bakal Calon Ketua DPK.
• Daftar nama anggota DPK RSUD Sumberglagah terlampir.
• Penghitungan suara dilakukan oleh panitia dan disaksikan oleh panitia dan disaksikan
wakil dari ruangan.
• Hasil suara yang masuk akan diambil 5 Calon Ketua DPK dengan suara terbanyak
sebagai bakal Calon Ketua DPK PPNI.
• Bila dari 5 Bakal Calon ada yang menundurkan diri, panitia akan mengganti nama sesuai
rangking berikutnya.
• Bila Bakal Calon Ketua hanya muncul satu, maka secara otomatis dinyatakan terpilih
dengan cara aklamasi tanpa dilakukan pemungutan suara tahap 2.

Tahap2 :

• Nama–nama Bakal Calon Ketua DPK adalah hasil proses tahap 1 yang tidak bisa
diganggu gugat.
• Semua anggota Komisariat DPK RSUD Sumberglagah mempunyai hak memilih dan
dipilih.
• Pemungutan suara dilaksanakan dengan menulis nama calon pada kertas suara yang telah
disediakan oleh panitia dan bersifat rahasia.
• Pemungutan suara dilaksanakan pada tanggal dan waktu yang sudah ditentukan oleh
panitia(13 April 2022 mulai pukul 07.00 WIB s/d 13.00 WIB).
• Surat suara yang telah ditulis nama calon ketua, dimasukkan pada kotak suara.
• Penghitungan suara dilakukan pada waktu yang sudah ditentukan oleh panitia dan
disaksikan wakil dari ruangan (dimulai pukul 13.15 WIB).
• Ketua terpilih adalah peraih suara terbanyak.
• Apabila terdapat peraih suara terbanyak dengan jumlah sama, maka keputusan diambil
oleh pimpinan sidang dengan cara musyawarah/berdiskusi dengan yang bersangkutan.

PEMBENTUKAN PENGURUS DPK

1. Ketua terpilih wajib menyusun atau membentuk pengurus DPK lainnya bersama-sama
dengan tim formatur selambatnya 14 hari setelah Ketua DPK dilantik.
2. Tim formatur dibentuk oleh panitia penyelenggara sejumlah 5 orang dari anggota.

Ditetapkan di : Mojokerto

Padatanggal : 9 April 2022

Mengetahui,
Ketua Panitia MUSKOM II DPK PPNI Sekretaris
RSUD Sumberglagah

HARIYANTO, S.Kep.Ns. IRVAN WIDODO, S.Kep.Ns

NIRA. 35160225630 NIRA. 35160225700