KATA PENGANTAR

Program Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat

Miskim Provinsi Jawa Timur (Biakes Maskin) sebagai bentuk upaya dari
Pemerintah Provinsi Jawa Timur untuk hadir pada masyarakat,
khususnya terkait dengan upaya untuk memberikan kebutuhan dasar
berupa pelayanan kesehatan dan kemudahan akses pelayanan
kesehatan bagi masyarakat miskin.
Memperhatikan dinamika kondisi di wilayah Provinsi Jawa
Timur, untuk upaya optimalisasi program, maka dilakukan upaya
monitoring dan evaluasi secara terus menerus dan berkesinambungan
terhadap penyelenggaraan Program Biakes Maskin agar kebijakan
yang telah disusun dapat berjalan dengan ideal sesuai dengan kondisi
kebutuhan masyarakat.
Sesuai dengan hasil monitoring dan evaluasi maka diperlukan
langkah-langkah perbaikan pada Pedoman Pelaksanaan (Manlak)
Biakes Maskin yang telah ditetapkan melalui Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur Nomor : 440 / 2439 / KPTS / 102.4 /
2022 Tentang Pedoman Pelaksanaan Penyelenggaraan Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur
Ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya
kami sampaikan kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam
penyusunan revisi manlak ini, sehingga dapat digunakan sebagai
pedoman dan acuan dalam penyelengaraan program Biakes Maskin
Provinsi Jawa Timur.
Semoga Allah selalu memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya
sehingga memberikan kemudahan dan kelancaran kepada kita semua.
Amin.

Surabaya, 1 Juli 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. Erwin Astha Triyono, dr., Sp.PD., K-PTI

Pembina Tingkat I
NIP. 19690420 200501 1 009
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ………………………………………………………………….…. i

DAFTAR ISI ………………………………………………………………………………. ii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ……………………………………………………….. 1
B. Landasan Hukum ……………………………………………………. 3
C. Tujuan …………………………………………………………………… 6
D. Sasaran …………………………………………………………………. 7

BAB II PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI

PENERIMA PEMBIAYAAN MASYARAKAT MISKIN
A. Tata Laksana Administrasi Penerima Pembiayaan
Kesehatan Masyarakat Miskin……………………………………… 8
B. Tata Laksana Pelayanan Kesehatan……………………………. 17
C. Manfaat Pelayanan Kesehatan……………..……………………. 40

BAB III MEKANISME PEMBIAYAAN

A. Ketentuan Umum …………………………………………………. 46
B. Sumber Dan Alokasi Dana …………………………………….. 47
C. Penyaluran Dana ………………………………………………... 48
D. Mekanisme Pengajuan Klaim ………………………………… 48
E. Mekanisme Pencairan Dana Klaim ………………………… 50

BAB IV PENGORGANISASIAN
A. Tim Pengelola Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur
………………………………………………………………………….… 51
B. Monitoring Evaluasi………………………………………………… 52

BAB V PENUTUP ………………………………………………………………….. 53

LAMPIRAN-LAMPIRAN
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl . J en d.A .Y an i No .1 1 8 Te lp. 8 2 80 6 6 0, 82 8 0 71 3 F a x (03 1 ) 8 2 9 04 2 3
Surabaya 6 0 2 3 1

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

NOMOR : 440 /3358 / KPTS / 102.4 / 2022

TENTANG

PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA

TIMUR NOMOR : 440 / 2439 / KPTS / 102.4 / 2022 TENTANG PEDOMAN
PELAKSANAAN PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN
BAGI MASYARAKAT MISKIN PROVINSI JAWA TIMUR

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR,

Menimbang : a. bahwa lampiran Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur Nomor : 440 / 2439 / KPTS /
102.4 / 2022 Tentang Pedoman Pelaksanaan
Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan
Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur sudah
tidak sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan
masyarakat, sehingga perlu dilakukan perubahan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a perlu menetapkan
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Tentang
Perubahan Atas Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur Nomor :
440/2439/KPTS/102.4/2022 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Penyelenggaraan Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin
Provinsi Jawa Timur;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Propinsi Djawa Timur (Himpunan
Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 18 Tahun 1950 tentang Mengadakan
Perubahan Dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun
1950 (Himpunan Peraturan-Peraturan Negara
Republik Tahun 1950);
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4456);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063 );

4. Undang…
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2011 tentang
Penanganan Fakir Miskin (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 83,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5235);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2O15
tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6322;
8. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang
Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Presiden
Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018
tentang Jaminan Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2021
tentang Perubahan Keempat atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6
Tahun 2018 tentang Perubahan Ketiga Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian
Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan
Jaminan Kesehatan;

12. Peraturan…
 12. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 1
Tahun 2016 tentang Sistem Kesehatan Provinsi
(Lembaran daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2016
Nomor 1 Seri D, Tambahan Lembaran Daerah
Provinsi Jawa Timur Nomor 55);
13. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 2
Tahun 2016 tentang Upaya Kesehatan (Lembaran
Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2016 Nomor 1
Seri D, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa
Timur Nomor 56);
13. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 23 tahun
2021 Tentang Penyelenggaraan Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di
Provinsi Jawa Timur sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 16
tahun 2022 Tentang Perubahan atas Peraturan
Gubernur Jawa Timur Nomor 23 tahun 2021
Tentang Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa
Timur;
14. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 89 Tahun
2021 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi,
Uraian Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/350/2020 tentang tentang
Formularium Nasional;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Ketentuan lampiran dalam Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur Nomor :
440/2439/KPTS/102.4/2022 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur,
diubah sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan ini.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Surabaya
Tanggal 1 Juli 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. ERWIN ASTHA TRIYONO, dr., Sp.PD., KPTI

Pembina Tingkat I
NIP. 19690420 200501 1 009
SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada:
Yth : 1. Gubernur Jawa Timur di Surabaya
2. Inspektur Provinsi Jawa Timur di
Surabaya
3. Kepala Badan Perencanaan
Pembangunan Daerah Provinsi Jawa
Timur di Surabaya
4. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah Provinsi Jawa Timur di
Surabaya
5. Kepala Biro Administrasi Kesejahteraan
Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Timur
di Surabaya
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : 440/ 3358 / KPTS / 102.4 / 2022
TANGGAL : 1 Juli 2022

PEDOMAN PELAKSANAAN

PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN

MASYARAKAT MISKIN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2022

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
JL. Jend A. Yani No.118
SURABAYA

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin

 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Di dalam amanat Undang-undang Dasar 1945, pasal 28 H dan
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan
kesehatan. Pemerintah Provinsi Jawa Timur mulai tahun 2017
melaksanakan program pembiayaan pelayanan kesehatan bagi
masyarakat miskin di Jawa Timur yang belum mempunyai jaminan
kesehatan apapun.
Penyelenggaraan program pembiayaan pelayanan kesehatan
bagi masyarakat miskin merupakan salah satu bentuk usaha
kesejahteraan kesehatan yang dilaksanakan oleh Pemerintah
Provinsi Jawa Timur bagi masyarakat miskin di Jawa Timur yang
belum menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional baik PBI
maupun PBI D. Tujuan diselenggarakannya program ini adalah
dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat
miskin di Provinsi Jawa Timur yang belum mempunyai jaminan
kesehatan apapun. Penyelenggaraan program ini merupakan jaring
ketiga dari pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di Provinsi
Jawa Timur, dimana jaring pertama adalah Program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) dan jaring kedua adalah pembiayaan
pelayanan kesehatan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota (PBI D atau
SKTM/SPM) dengan anggaran APBD Kabupaten/Kota.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 1

 Sasaran penerima pembiayaan pelayanan kesehatan pada
tahun 2022 berbeda dengan pelaksanaan pada tahun 2021, yaitu
masyarakat miskin dengan kriteria: Orang Dengan Gangguan Jiwa
(ODGJ) yang belum memiliki nomor induk kependudukan,
sehingga tidak bisa didaftarkan sebagai peserta JKN, Penyandang
Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) yang belum memiliki nomor
induk kependudukan, sehingga tidak bisa didaftarkan sebagai
peserta JKN, terdampak bencana pada masa tanggap darurat
dan/atau wabah pada kejadian luar biasa dalam skala Provinsi, dan
memiliki nomor induk kependudukan, tetapi masih dalam proses
integrasi ke dalam program JKN, sehingga manfaat pelayanan
tidak diterima. Di dalam pelaksanaan Penyelenggaraan
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di
Provinsi Jawa Timur (Biakes Maskin) pada tahun 2022
pendanaannya bersumber dari APBD Provinsi Jawa Timur.
Berdasarkan kebijakan dan mekanisme pelaksanaannya,
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur menerbitkan Pedoman
Pelaksanaan Pembiayaan pelayanan kesehatan Bagi Masyarakat
Miskin di Provinsi Jawa Timur Tahun 2022 (Manlak Biakes Maskin)
sebagai acuan pelaksanaan di lapangan. Manlak Biakes Maskin ini
memberikan petunjuk dan arahan secara umum kepada semua
pihak yang terkait dalam pelaksanaan Penyelenggaraan Biakes
Maskin agar penyelenggaraan kegiatan tersebut dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya sehingga alokasi anggaran yang
tersedia dapat dimanfaatkan secara efektif, efisien dan akuntabel.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 2

B. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Provinsi Djawa Timur (Himpunan Peraturan-
Peraturan Negara Tahun 1950) sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1950 tentang
Perubahan Dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950
(Himpunan Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950);
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
5. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2011 tentang
Penanganan Fakir Miskin (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 83, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5235);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 3

 Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
8. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang
Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Presiden Nomor 75 Tahun 2019 tentang
Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun
2018 tentang Jaminan Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 99 Tahun
2015 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 15);

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 4

 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018
tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base
Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan
Kesehatan;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/350/2020 tentang tentang
Formularium Nasional;
13. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Jawa Timur Nomor 1
tahun 2016 tentang Sistem Kesehatan Provinsi
(Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2016
Nomor 1 Seri D, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi
Jawa Timur Nomor 55);
14. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 2 Tahun
2016 tentang Upaya Kesehatan (Lembaran Daerah
Provinsi Jawa Timur Tahun 2016 Nomor 2 Seri D,

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 5

 Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor
56);
15. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 23 Tahun 2021
tentang Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa
Timur.
16. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 16 Tahun 2022
tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Jawa Timur
Nomor 23 tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat
Miskin di Provinsi Jawa Timur.

C. TUJUAN
1. Umum :
Meningkatkan akses pelayanan kesehatan bagi masyarakat
miskin di wilyah Provinsi Jawa Timur yang belum
mempunyai jaminan kesehatan apapun melalui pemberian
pelayanan kesehatan di luar cakupan layanan BPJS
Kesehatan.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 6

 2. Khusus :
(1) Memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar
dengan kendali mutu dan kendali biaya.
(2) Pengelolaan alokasi anggaran pelayanan kesehatan
bagi masyarakat miskin yang transparan dan
akuntabel.

D. SASARAN
Sasaran penerima Penyelenggaraan Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa
Timur pada tahun 2022 yang dijamin oleh Pemerintah
Provinsi adalah masyarakat miskin di wilayah Provinsi Jawa
Timur yang memenuhi kriteria sebagai berikut:
1. Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) yang belum
memiliki nomor induk kependudukan, sehingga tidak bisa
didaftarkan sebagai peserta JKN;
2. Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) yang
belum memiliki nomor induk kependudukan, sehingga
tidak bisa didaftarkan sebagai peserta JKN;
3. terdampak bencana pada masa tanggap darurat
dan/atau wabah pada kejadian luar biasa dalam skala
Provinsi; dan
4. memiliki nomor induk kependudukan, tetapi masih dalam
proses integrasi ke dalam program JKN, sehingga
manfaat pelayanan tidak diterima.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 7

 BAB II

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

BAGI PENERIMA PEMBIAYAAN KESEHATAN
MASYARAKAT MISKIN DI PROVINSI JAWA TIMUR

A. TATA LAKSANA ADMINISTRASI PENERIMA

PEMBIAYAAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN
1. Ketentuan Umum
a. Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan
Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa Timur yang
selanjutnya disingkat Biakes Maskin adalah program
Pemerintah Provinsi Jawa Timur dalam hal pembiayaan
pelayanan kesehatan yang diperuntukan bagi
masyarakat miskin yang pembiayaan kesehatannya
tidak dijamin oleh Pemerintah Pusat maupun
Pemerintah Kabupaten/Kota.
b. Pemberi Pelayanan Kesehatan Biakes Maskin yang
selanjutnya disingkat PPK adalah Rumah Sakit
Pemerintah Provinsi, yaitu RSUD Dr. Soetomo, RSUD
Dr. Saiful Anwar, RSUD dr. Soedono Madiun, RSUD Haji
Jawa Timur, RS Jiwa Menur, RS Mata Masyarakat Jawa
Timur, RSUD Husada Prima, RSUD Mohammad Noer
Pamekasan, RSUD Karsa Husada Batu, RS Paru Jember,
RS Paru Manguharjo Madiun, RSUD Daha Husada,
RSUD Sumberglagah, RSUD Dungus.
c. NIK adalah Nomor Induk Kependudukan.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 8

 d. Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) yang belum
memiliki nomor induk kependudukan, sehingga tidak
bisa didaftarkan sebagai peserta JKN adalah
masyarakat miskin di wilayah Jawa Timur yang
mengalami gangguan dalam pikiran, perilaku, dan
perasaan yang termanifestasi dalam bentuk
sekumpulan gejala dan/atau perubahan perilaku yang
bermakna, serta dapat menimbulkan penderitaan dan
hambatan dalam menjalankan fungsi orang sebagai
manusia, tetapi karena terkendala belum memiliki NIK
sehingga belum bisa didaftarkan menjadi peserta JKN.
e. Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) yang
belum memiliki nomor induk kependudukan, sehingga
tidak bisa didaftarkan sebagai peserta JKN adalah
masyarakat miskin di wilayah Jawa Timur yang karena
suatu hambatan, kesulitan, atau gangguan, tidak dapat
melaksanakan fungsi sosialnya, sehingga tidak dapat
terpenuhi kebutuhan hidupnya baik jasmani, rohani,
maupun sosial secara memadai dan wajar, tetapi
karena terkendala belum memiliki NIK sehingga belum
bisa didaftarkan menjadi peserta JKN. Kriteria PMKS
mengacu pada Permensos Nomor 08 Tahun 2012
tentang Pedoman pendataan dan pengelolaan data
penyandang masalah kesejahteraan sosial dan potensi
dan sumber kesejahteraan sosial.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 9

 f. Terdampak bencana pada masa tanggap darurat
dan/atau wabah pada kejadian luar biasa dalam skala
Provinsi adalah masyarakat miskin di wilayah Jawa
Timur yang memerlukan pelayanan kesehatan di PPK
pada masa tanggap darurat bencana alam dan/atau
wabah pada kejadian luar biasa yang ditetapkan melalui
Keputusan Gubernur Jawa Timur.
g. Memiliki nomor induk kependudukan, tetapi masih
dalam proses integrasi ke dalam program JKN,
sehingga manfaat pelayanan tidak diterima adalah
masyarakat miskin di wilayah Jawa Timur yang sudah
didaftarkan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota sebagai
penerima bantuan iuran (PBI) dan/atau mendaftarkan
diri sebagai peserta BPJS Kesehatan mandiri kelas III
tetapi belum menerima manfaat pelayanan karena
menunggu aktivasi kepesertaan.
2. Persyaratan Administrasi Umum Bagi Penerima Biakes
Maskin
a. Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) yang belum
memiliki nomor induk kependudukan, sehingga tidak
bisa didaftarkan sebagai peserta JKN;
1) Surat Keterangan tidak mempunyai NIK dari Kepala
UPT Panti Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur (Form-1)
atau Surat keterangan dari Kepala Dinas Sosial
Kabupaten / Kota (Form-2).

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 10

 2) Surat Pernyataan dari pasien / wali pasien yang
menyatakan bahwa pasien tidak memiliki jaminan
kesehatan apapun (Form-6).
b. Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) yang
belum memiliki nomor induk kependudukan, sehingga
tidak bisa didaftarkan sebagai peserta JKN;
1) Surat Keterangan tidak mempunyai NIK dari Kepala
UPT Panti Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur (Form-1)
atau Surat keterangan dari Kepala Dinas Sosial
Kabupaten / Kota (Form-2).
2) Surat Pernyataan dari pasien / wali pasien yang
menyatakan bahwa pasien tidak memiliki jaminan
kesehatan apapun (Form-6).
c. Terdampak bencana pada masa tanggap darurat
dan/atau wabah pada kejadian luar biasa dalam skala
Provinsi
1) Surat Keterangan Miskin dari Kepala Dinas Sosial
Kabupaten/Kota di wilayah penetapan status
tanggap darurat skala provinsi.
2) Foto copy KTP dan/atau KSK atau Keterangan
Domisili Desa/ Kelurahan/Surat Keterangan dari
Dinsos Kabupaten/Kota.
3) SK Penetapan status tanggap darurat skala
provinsi.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 11

 d. Memiliki Nomor Induk Kependudukan, tetapi masih
dalam proses integrasi ke dalam program JKN,
sehingga manfaat pelayanan tidak diterima.
1) Surat Keterangan Miskin dari Kepala Dinas Sosial
Kabupaten/Kota dengan tembusan Kepala Dinas
Kesehatan setempat sesuai dengan identitas
kependudukan (Form-3) dengan dilampiri salah satu
dari:
a) Surat Keterangan Terdaftar Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial Kementerian Sosial RI bagi
pasien yang sudah masuk DTKS melalui aplikasi
SIKS-NG
b) Surat keterangan dari Kepala Dinas Sosial
Kabupaten/Kota yang menyatakan bahwa warga
tersebut sudah berproses untuk diusulkan dalam
data base DTKS pada aplikasi SIKS-NG
Kementerian Sosial RI (Format-8).
c) Bukti pendaftaran/Screenshoot dari aplikasi BPJS
Kesehatan yang menyatakan bahwa pasien
sudah mendaftar sebagai peserta mandiri BPJS
Kesehatan kelas III tetapi belum aktif (aplikasi
mobile JKN/aplikasi V-Klaim dan/atau aplikasi
SIPP) bagi peserta BPJS kelas 3 sebelum pasien
masuk Rumah Sakit.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 12

 2) Surat Pernyataan dari Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (Form-4).
3) Surat pernyataan pasien/wali pasien yang
menyatakan sudah mendaftarkan diri/didaftarkan
sebagai peserta BPJS Kesehatan, tetapi belum
menerima manfaat pelayanan kesehatan (Form-5) .
4) Foto copy KTP dan/atau KSK.
5) Surat Permintaan Masuk Rumah Sakit/Surat
Keterangan Rawat Inap/Surat Rujukan.
6) Surat pernyataan dari Direktur PPK (kondisi khusus)
dalam hal data pasien dalam surat keterangan DTKS
pada aplikasi SIKS-NG dinyatakan sebagai Penerima
Bansos PBI, tetapi pasien belum menerima manfaat
pelayanan kesehatan (form-7).
3. Kelengkapan Berkas Klaim
Persyaratan berkas klaim yang diajukan ke Dinas
Kesehatan Provinsi :
a. Identitas Penerima Pembiayaan Pelayanan Kesehatan
Bagi Masyarakat Miskin
1) Identitas penerima pembiayaan pelayanan
kesehatan asli untuk pelayanan pertama dan foto
copy untuk pelayanan selanjutnya (Surat Keterangan
Dinas Sosial dan/atau Surat Pernyataan Tidak
Mampu Membiayai dari Kepala Dnas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 13

 2) Foto copy KTP dan/atau KSK atau Keterangan
Domisili Desa/ Kelurahan/Surat Keterangan dari
Dinsos Kabupaten/Kota
3) Untuk kepesertaan anak yang belum masuk KSK
maka harus melampirkan Akte atau Surat
Keterangan Kelahiran.
b. Rujukan
1) Foto copy rujukan berjenjang sesuai tingkat
pelayanan Kesehatan.
2) Untuk kasus Rawat Inap pasien dengan kasus
emergensi (sesuai kriteria diagnosa emergensi),
menyertakan surat keterangan rawat dari dokter
IGD.
c. Lampiran Pelayanan Pasien
1) Lembar case mix harus ada nama dan tanda tangan
dokter yang merawat.
2) Billing / kwitansi tarif pelayanan pasien (karcis
pelayanan, pemeriksaan penunjang, terapi, tindakan
medik, biaya obat dan lain- lain).
3) Form bukti pelayanan pemeriksaan penunjang.
4) Form bukti pelayanan pemberian terapi (Fisioterapi,
Radioterapi, Kemoterapi dan lain-lain).
5) Copy resep pemberian obat pasien (untuk kasus
klaim obat yang dibayarkan secara terpisah dari
Paket Biakes Maskin).

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 14

 d. Jika Pasien mendapat tindakan khusus (Rawat Inap)
1) Melampirkan Foto Copy Resume Medik Pasien.
2) Melampirkan Foto Copy Resume Operasi atau
tindakan bedah lainnya.
3) Melampirkan Foto Copy hasil pemeriksaan
Penunjang Diagnostik (Laboratorium, Radiologi).
e. Klaim Alat Kesehatan
1) Surat Keterangan medis dari dokter yang merawat
(keterangan indikasi medis) atau resep.
2) Fotocopy Kwitansi (dari Rumah Sakit) pembelian
harga alat Kesehatan (Kaca mata, Alat bantu
dengar, Protesa alat gerak, Protesa gigi, Korset
tulang belakang, Collar neck, Alat bantu gerak /
Kruk).
f. Klaim Continuos Ambulatory Peritonial Dialysis (CAPD)
1) Surat Keterangan medis dari dokter yang merawat
(keterangan indikasi medis) atau Resep.
2) Protokol terapi dan regimen penggunaan
consumable CAPD.
3) Kwitansi consumable CAPD.
g. Klaim Ambulance
1) Ambulance Pemulangan Jenazah
(1) Foto copy identitas penerima pembiayaan
pelayanan kesehatan (Surat Keterangan Dinas
Sosial dan/atau Surat Pernyataan Tidak Mampu

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 15

 Membiayai dari Kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, mengetahui Sekda / Bupati /
Wakil Bupati / Walikota / Wakil Wali Kota).
(2) Surat Kematian dari dokter yang merawat
beserta stempel Rumah Sakit.
(3) Kwitansi klaim pelayanan Ambulance (sesuai
dengan Tarif Ambulance yang berlaku di Rumah
Sakit).
(4) Surat Keterangan Penerimaan Jenazah dari
keluarga/pengurus panti/perangkat
desa/kelurahan.
2) Ambulance Dropping Kasus Jiwa
(1) Foto copy identitas penerima pembiayaan
pelayanan kesehatan (Surat Keterangan Dinas
Sosial dan/atau Surat Pernyataan Tidak Mampu
Membiayai dari Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, mengetahui Sekda / Bupati /
Wakil Bupati / Walikota / Wakil Wali Kota).
(2) Surat keterangan sembuh dari dokter yang
merawat atau surat pulang / keluar dari PPK.
(3) Kwitansi klaim pelayanan Ambulance (sesuai
dengan Tarif Ambulance yang berlaku di PPK).
(4) Surat Keterangan penyerahan Pasien ke keluarga
/ Pengurus Panti / Lingkungan Pondok Sosial
(Liponsos)/ perangkat Desa/Kelurahan.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 16

B. TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN
1. Ketentuan Umum
a. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PPK adalah
pelayanan kesehatan spesialistik dan sub spesialistik.
b. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan yang selanjutnya
disingkat DPJP adalah seorang dokter yang sesuai
kewenangan klinisnya memberikan asuhan medis
lengkap (paket) kepada satu pasien dengan satu
patologi/penyakit, dari awal sampai dengan akhir
perawatan di rumah sakit, baik pada pelayanan rawat
jalan dan rawat inap.
c. Loket pendaftaran di PPK disesuaikan dengan ketentuan
atau peraturan yang berlaku, untuk IGD buka 24 jam.
d. Pemberian pelayanan kesehatan berorientasi kepuasan
pelanggan yang dilaksanakan dengan mudah, ramah
dan profesional.
e. Setiap Penerima Biakes Maskin dapat memperoleh
pelayanan kesehatan tingkat lanjutan di PPK.
f. Pelayanan kesehatan rujukan menerapkan pelayanan
terstruktur dan berjenjang berdasarkan indikasi medis
dan kemampuan sumber daya kesehatan.
g. Pada keadaan gawat darurat (emergency) seluruh PPK
wajib memberikan pelayanan kepada Penerima Biakes
Maskin secara langsung.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 17

 h. Pelayanan Kesehatan RJTL (Rawat Jalan Tingkat
Lanjutan) dan RITL (Rawat Inap Tingkat Lanjutan) di
PPK mencakup tindakan medik, pelayanan obat,
penunjang diagnostik, pelayanan darah serta pelayanan
lainnya yang dilakukan secara terpadu.
i. Paket tarif Biakes Maskin mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 Tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Program
Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan.
k. Rumah Sakit Khusus hanya dapat menyelenggarakan
pelayanan kesehatan sesuai bidang kekhususannya dan
bidang lain yang menunjang kekhususannya tersebut,
berlaku tarif sesuai kelas rumah sakit.
l. Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit
khusus di luar kekhususannya berlaku tarif rumah sakit
satu kelas di bawah penetapannya.
m. Pada masa transisi Peraturan Gubernur Jawa Timur
Nomor 23 tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat
Miskin Provinsi Jawa Timur, ke Peraturan Gubernur

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 18

 Jawa Timur Nomor 16 Tahun 2022 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 23 Tahun
2021 Tentang Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur,
berlaku ketentuan sebagai berikut:
1) Perubahan persyaratan administrasi pasien
mengacu pada tanggal Masuk Rumah Sakit (MRS)
bukan pada saat pasien Keluar Rumah Sakit
(KRS).
2) Pasien yang MRS sebelum tanggal 24 Mei 2022
dan KRS pada tanggal 24 Mei 2022 maupun
sesudahnya maka persyaratan administrasi
mengacu pada Peraturan Gubernur Jawa Timur
Nomor 23 tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat
Miskin Provinsi Jawa Timur.
3) Dalam hal pasien MRS sebelum tanggal 24 Mei
2022, kemudian melakukan proses pengurusan
syarat administrasi dan selesai sebelum dan/atau
pada tanggal 24 Mei 2022 maupun sesudahnya,
maka ketentuan persyaratan administrasi mengacu
pada Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 23
tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin
Provinsi Jawa Timur.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 19

 4) Persyaratan administrasi pasien yang masih
berlaku pada saat Peraturan Peraturan Gubernur
Jawa Timur Nomor 16 tahun 2022 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Gubernur Jawa Timur
Nomor 23 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat
Miskin Provinsi Jawa Timur diundangkan, maka
persyaratan adminstrasi tersebut masih dapat
digunakan sampai habis batas masa berlakunya.
5) Klaim susulan atas pelayanan pasien yang MRS
sebelum tanggal 24 Mei 2022 dan ditagihkan ke
Dinas Kesehatan setelah tanggal 24 Mei 2022,
maka ketentuannya mengacu pada Peraturan
Gubernur Jawa Timur Nomor 23 tahun 2021
Tentang Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa
Timur.
6) PPK selain milik Pemerintah Provinsi Jawa Timur
dapat memberikan pelayanan kesehatan kepada
penerima Biakes Maskin maksimal sampai dengan
tanggal 23 Mei 2022.
7) Dalam hal PPK selain milik Pemerintah Provinsi
Jawa Timur masih merawat pasien yang MRS pada
tanggal 23 Mei 2022 atau sebelumnya dan KRS
pada tanggal 24 Mei 2022 atau sesudahnya maka

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 20

 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur wajib
membayar tagihan klaim atas pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada pasien.
2. Prosedur Pelayanan Kesehatan
a. Surat rujukan berlaku selama 1 (satu) bulan kecuali :
1) Pasien setelah rawat inap disertakan surat
keterangan kontrol dari dokter yang merawat yang
berlaku satu kali kunjungan.
2) Pasien yang mendapat pengobatan / perawatan
Kemoterapi, Radioterapi, Fisioterapi, perawatan luka
disertakan surat keterangan dari dokter yang
merawat (regimen pengobatan /perawatan).
b. Surat rujukan berlaku 3 (tiga) bulan untuk kasus Jiwa.
c. Pelayanan Kesehatan rujukan harus menggunakan
surat rujukan yang sesuai (diagnosa pada rujukan harus
terkait dengan poli yang dituju).
d. Kunjungan ke poli lain yang tidak sesuai dengan
diagnosa pada surat rujukan, apabila masih
berhubungan dengan diagnosa utama diberlakukan
sistem konsul antar poli dan berlaku 1 (satu) kali
kunjungan.
e. Surat rujukan dari fasilitas pelayanan kesehatan satu
tingkat di bawahnya, tidak menjadi syarat rujukan,
dengan pertimbangan tertentu. Hal tersebut berlaku
pada kasus Gawat Darurat.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 21

 f. Pemberian pelayanan Kesehatan berorientasi kepuasan
pelayanan yang dilaksanakan dengan efektif, efisien,
mudah, ramah dan profesional.
g. Bagi pasien yang masih dalam proses pengurusan
persyaratan administrasi program Biakes Maskin, maka
pembiayaannya dijamin sejak awal perawatan.
h. Pasien pulang sembuh dan meninggal dunia yang
masih dalam proses pengurusan administrasi, dapat
dijamin sejak awal perawatan, selama masuk dalam
rentang waktu 3 x 24 jam hari kerja sejak pasien
tersebut dinyatakan pulang sembuh/meninggal dunia.
i. Pelayanan emergency harus menyertakan form
Instalasi Gawat Darurat (IGD) serta tanda tangan
dokter yang bertanggung jawab yang disertai dengan
stempel IGD.
j. Pelayanan obat di PPK Biakes Maskin mengikuti
ketentuan sbb :
1) Instalasi Farmasi/Apotek di Rumah Sakit PPK
bertanggung jawab menyediakan semua obat dan
bahan habis pakai yang diperlukan pasien mengacu
pada Formularium Nasional.
2) Pemberian obat untuk pasien rawat jalan tingkat
lanjutan diberikan untuk 3 (tiga) hari pengobatan
kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu
diberikan selama 30 (tiga puluh) hari dengan

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 22

 ketentuan 7 (tujuh) hari masuk dalam paket Tarif
Biakes Maskin dan yang 23 (dua puluh tiga) hari
diklaim tersendiri dan terpisah.
3) Klaim obat kronis yang dapat diklaimkan di luar tarif
paket Tarif Biakes Maskin hanya berlaku untuk
pasien rawat jalan tingkat lanjutan dengan harga
mengikuti e-catalogue di tambah faktor pelayanan
kefarmasian. Apabila harga obat tidak tercantum
dalam e-catalogue, maka acuannya menggunakan
harga sesuai Surat Keputusan (SK) Direktur Rumah
Sakit.
4) Klaim penyakit kronis adalah penyakit yang
membutuhkan obat untuk pemakaian rutin selama
30 hari sesuai indikasi medis. Pasien yang tidak
memerlukan pengobatan rutin selama 30 hari setiap
bulan tidak termasuk dalam ketentuan ini karena
keseluruhan obat sudah termasuk dalam paket Tarif
Biakes Maskin.
5) Pemberian obat kronis tertentu yang dimaksud pada
poin (4) mengacu pada Formularium Nasional
(Fornas) dengan kriteria diagnosa :
(1) Diabetes mellitus
(2) Hipertensi
(3) Jantung
(4) Asma

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 23

 (5) Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
(6) Epilepsi
(7) Gangguan jiwa (Schizophrenia)
(8) Stroke
(9) Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
(10) Sirosis Hepatis
6) Selain penyakit tersebut, pihak RS bisa
menambahkan sesuai kondisi di RS tersebut dengan
ketentuan sebagai berikut :
(1) Pihak RS membuat SK Direktur bahwa penyakit
tersebut termasuk dalam kriteria kronis.
(2) Pemberlakuan sejak SK Direktur dikeluarkan.
(3) Membuat daftar obat kronis untuk masing-
masing penyakit tersebut yang mengacu pada
formularium nasional dan harga sesuai e-
catalogue di tambah faktor pelayanan
kefarmasian. Apabila harga obat tidak tercantum
dalam e-catalogue, maka acuannya
menggunakan harga sesuai Surat Keputusan (SK)
Direktur Rumah Sakit.
7) Klaim obat kronis dan obat tambahan harus sesuai
kode diagnosa utama atau diagnosa sekunder.
8) Penggunaan obat Program untuk penyakit HIV dan
AIDS, TBC, malaria, kusta, penyakit lain, dan vaksin

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 24

 ditetapkan oleh Menteri tidak dapat diklaim terpisah
dari paket Tarif Biakes Maskin.
9) Pemberian obat untuk pasien rawat inap
menerapkan prinsip One Day Dose Dispensing. Jika
diperlukan, pada saat pasien pulang dapat diberikan
obat selama 3 hari.
10) Pemberian obat pada pasien Jiwa dan Kusta dalam
satu kali kunjung rawat jalan minimal untuk 6 hari
perawatan sesuai dengan kebutuhan medis
maksimal 1 bulan.
11) Pemberian Obat Kemoterapi, Hemofilia dan
Thalassemia :
(1) Pemberian obat kemoterapi, Hemofilia dan
Thalassemia mengacu pada Fornas.
(2) Pemberian obat kemoterapi hanya bisa
digunakan untuk terapi penyakit kanker dan
pengajuan klaim obat kemoterapi harus sesuai
Formularium Nasional dan harga sesuai di e-
catalogue.
(3) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan
thalassemia yang menerima terapi kelasi besi
dilakukan dengan input data pasien sesuai
pelayanan thalassemia rawat inap Tarif Biakes
Maskin dan hanya diklaimkan satu kali dalam satu

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 25

 bulan untuk pengajuan klaim obat sesuai Top UP
Tarif Biakes Maskin.
k. Obat yang dapat diklaimkan di luar tarif paket Tarif
Biakes Maskin harus dientry dalam software Entry
Biaya.
l. Pelayanan Kesehatan RJTL dan RITL di Rumah Sakit
PPK mencakup tindakan medik, pelayanan obat,
penunjang diagnostik, pelayanan darah serta pelayanan
lainnya dilakukan secara terpadu.
m. Bahan habis pakai, darah, dan pemeriksaan penunjang
diagnostik lainnya di Rumah Sakit diklaimkan dalam
satu paket Tarif Biakes Maskin.
n. Untuk memenuhi kesesuaian Tarif Biakes Maskin, DPJP
berkewajiban melakukan penegakan diagnosa aktual
yang tepat sesuai dengan prosedur penunjang
diagnosa dan menuliskannya pada lembar case-mix.
Jika diperlukan, coder dapat melakukan konfirmasi
kepada DPJP dalam proses pengecekan diagnosa
menurut ICD-10 dan/atau ICD-9 CM. DPJP harus
mencantumkan nama dan tanda tangan pada berkas
pemeriksaan (resume medik dan case-mix).
o. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks
dengan severity level III menurut kode Tarif Biakes
Maskin, harus mendapatkan pengesahan dari Komite
Medik atau Direktur Pelayanan atau Supervisor yang

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 26

 ditunjuk/diberi tanggung jawab oleh pihak Rumah
Sakit.
p. Pada kasus severity level III, verifikator berhak
melakukan penelusuran rekam medik untuk
memastikan diagnosa dan pengkodingan pada berkas
pasien.
q. Pasien yang datang berobat berkala dalam satu periode
Rawat Jalan selama kurun waktu 3 (tiga) hari sejak
kunjungan pertama (berturut-turut) dengan Diagnosa
dan Prosedur yang sama dalam hal pemeriksaan
penunjang maka diklaim menggunakan 1 (satu) Kode
Tarif Biakes Maskin kecuali Fisioterapi, Rawat Luka dan
Radioterapi.
3. Prosedur Pengkodingan Klaim Tarif Biakes Maskin
a. Penegakan Diagnosa Utama
1) Diagnosa akhir selama dilakukan perawatan dengan
kriteria paling banyak menggunakan sumber daya
atau hari rawatan paling lama.
2) Diagnosa Utama harus sesuai dengan tindakan
prosedur utama (tindakan bedah atau non bedah).
3) Diagnosa tersebut disertai upaya penegakan
diagnosis dan tindakan pengobatan / terapi selama
episode perawatan.
4) Jika tidak terdapat diagnosis yang dapat ditegakkan
pada akhir episode perawatan, maka gejala utama,

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 27

 hasil pemeriksaan penunjang yang tidak normal
atau masalah lainnya dipilih menjadi diagnosis
utama.
b. Diagnosa Sekunder
1) Diagnosa yang menyertai diagnosa utama pada saat
pasien masuk atau yang terjadi selama episode
pelayanan.
2) Diagnosa sekunder merupakan komorbiditas
dan/atau komplikasi.
3) Diagnosa tersebut disertai upaya penegakan
diagnosis dan tindakan pengobatan / terapi selama
episode perawatan.
c. Tindakan Prosedur
1) Tindakan Prosedur harus relevan dengan diagnosa
Utama.
2) Prosedur tersebut dilakukan pada saat pasien masuk
atau yang terjadi selama episode perawatan.
d. Pasien yang datang untuk kontrol ulang dengan
diagnosis yang sama seperti kunjungan sebelumnya di
rawat jalan harus menggunakan kode “Z” sebagai
diagnosis utama dan kondisi penyakitnya sebagai
diagnosis sekunder.
e. Kasus Rawat Inap dengan kemoterapi berulang dan
pelepasan platina (Pen) harus menggunakan kode “Z”

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 28

 sebagai diagnosa utama dan kondisi penyakitnya
sebagai diagnosis sekunder.
f. Episode
Episode adalah jangka waktu perawatan pasien mulai
dari pasien masuk sampai pasien keluar rumah sakit,
termasuk konsultasi dan pemeriksaan dokter,
pemeriksaan penunjang maupun pemeriksaan lainnya.
1) Episode Rawat Jalan
1 (satu) episode rawat jalan adalah satu
rangkaian pertemuan konsultasi antara pasien dan
dokter dan/atau pemeriksaan penunjang sesuai
indikasi medis dan/atau tatalaksana yang diberikan
pada hari pelayanan yang sama.
Ketentuan tambahan terkait dengan episode rawat
jalan yaitu :
(1) pada pemeriksaan penunjang yang tidak
dapat dilakukan pada hari yang sama yaitu
pemeriksaan penunjang yang sesuai indikasi
medis memerlukan persiapan khusus dan
atau kendala kapasitas pelayanan penunjang
maka tidak dihitung sebagai episode baru;
(2) pasien yang mendapatkan pemeriksaan
penunjang dan hasil pemeriksaan tersebut
tidak dapat diselesaikan pada hari yang sama

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 29

 akan mendapatkan pelayanan konsultasi
dokter lanjutan dan merupakan episode baru;

(a) Contoh A
Pasien A berkunjung ke dokter
pada tanggal 2 Januari 2021 dan
dilakukan pemeriksaan penunjang
kemudian konsultasi ke dokter kembali
pada hari yang sama, maka rangkaian
tersebut adalah 1 (satu) episode.

Satu Episode

Tanggal 2 Januari 2021

1. 2.
Pasien datang ke FKRTL Pasien diperiksa dokter

3.
Pasien
5. 4. melakukan
Pasien Pulang Pasien kembali konsul dokter pemeriksaan
penunjang

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 30

 (b) Contoh B
Pasien B datang ke rumah sakit
tanggal 2 Januari 2021 karena
pemeriksaan penunjang tidak dapat
dilakukan pada hari yang sama, sehingga
pemeriksaan penunjang dilakukan pada
tanggal 3 Januari 2021. Pada tanggal 4
Januari 2021 pasien datang kembali
untuk konsultasi ke dokter dengan
membawa hasil pemeriksaan
penunjangnya. Maka episode pelayanan
pasien B adalah 2 (dua) episode yaitu
sebagai berikut:
i) Episode pertama tanggal 2 Januari
2021 dan 3 Januari 2021 terdiri dari
konsultasi dokter dan pemeriksaan
penunjang.
ii) Episode kedua tanggal 4 Januari 2021
untuk konsultasi dokter dengan
membawa hasil pemeriksaan
penunjang yang telah dilakukan pada
tanggal 3 Januari 2021.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 31

 (c) Contoh C
Pasien C datang ke rumah sakit tanggal 2
Januari 2021 dilanjutkan pemeriksaan
penunjang pada hari yang sama,
kemudian pada tanggal 3 Januari 2021
pasien datang kembali untuk konsultasi ke
dokter dengan membawa hasil
pemeriksaan penunjangnya. Maka
episode pelayanan pasien C adalah 2 (dua)
episode yaitu sebagai berikut:
i) Episode pertama tanggal 2 Januari
2021 terdiri dari konsultasi dokter
dan pemeriksaan penunjang.
ii) Episode kedua tanggal 3 Januari 2021
untuk konsultasi dokter kembali
dengan membawa hasil pemeriksaan

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 32

 penunjang yang telah dilakukan
tanggal 2 Januari 2021.

(d) Contoh D
Pasien D konsultasi ke dokter tanggal 2
Januari 2021, kemudian pada tanggal 3
Januari 2021 pasien datang kembali untuk
pemeriksaan penunjang dan dilanjutkan
dengan konsultasi ke dokter dengan
membawa hasil pemeriksaan
penunjangnya. Maka episode pelayanan
pasien D adalah 2 (dua) episode yaitu
sebagai berikut:
i) Episode pertama tanggal 2 Januari
2021 untuk konsultasi dokter.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 33

 ii) Episode kedua tanggal 3 Januari
2021 terdiri dari pemeriksaan
penunjang dan konsultasi dokter.

(e) Contoh E
Pasien E (pasien lama) datang ke rumah
sakit pada tanggal 9 Februari 2021 untuk
dilakukan pemeriksaan penunjang. Pada
tanggal 10 Februari 2021 pasien datang
kembali untuk konsultasi ke dokter. Maka
episode pelayanan pasien E adalah 1
(satu) episode yaitu tanggal 10 Februari
2021 yang terdiri dari pemeriksaan
penunjang dan konsultasi dokter.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 34

 (f) Contoh F
Pasien F datang ke dokter A tanggal 2
Januari 2021, kemudian pada tanggal 3
Januari 2021 pasien datang kembali ke
FKRTL yang sama untuk konsultasi ke
dokter B.
Maka episode pelayanan pasien F adalah
2 (dua) episode yaitu sebagai berikut :
a) Episode pertama tanggal 2 Januari
2021 untuk konsultasi dokter A.
b) Episode kedua tanggal 3 januari 2021
untuk konsultasi dokter B.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 35

 (3) dalam hal pelayanan berupa prosedur atau
terapi yang berkelanjutan di pelayanan rawat
jalan seperti radioterapi, kemoterapi,
rehabilitasi medik, rehabilitasi psikososial,
transfusi darah, dan pelayanan gigi, episode
yang berlaku adalah per 1 (satu) kali
kunjungan;
(4) pasien yang datang ke FKRTL mendapatkan
pelayanan rawat jalan pada satu atau lebih
klinik spesialis pada hari yang sama, terdiri
dari satu atau lebih diagnosis, dimana
diagnosis satu dengan yang lain saling
berhubungan atau tidak berhubungan,
dihitung sebagai 1 (satu) episode;
(5) pada rangkaian pertemuan konsultasi medis
dalam rangka persiapan operasi maka dihitung
sebagai 1 (satu) episode dengan dibuktikan

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 36

 surat konsultasi dokter untuk persiapan
operasi;
(6) pelayanan IGD yang kurang dari 6 jam
dan/atau belum mendapatkan pelayanan
rawat inap, termasuk dalam 1 (satu) episode
rawat jalan;
(7) pasien datang kembali ke rumah sakit dalam
keadaan darurat pada hari pelayanan yang
sama, maka keadaan darurat tersebut
dianggap sebagai episode baru walaupun
dengan diagnosis yang sama;
(8) pasien yang datang ke IGD dan pada hari
yang sama datang kembali ke rumah sakit
untuk mendapatkan pelayanan rawat jalan,
maka tidak dihitung sebagai episode baru; dan
(9) untuk pasien mendapatkan pelayanan rawat
inap kurang dari 6 jam yang selanjutnya
dirujuk, maka ditetapkan sebagai episode
rawat jalan dengan diagnosis yang ditegakkan
pada akhir episode.
2) Episode Rawat Inap
Satu episode rawat inap adalah satu rangkaian
perawatan mulai tanggal masuk sampai keluar
rumah sakit termasuk perawatan di ruang rawat
inap, ruang intensif, dan ruang operasi.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 37

 Ketentuan tambahan terkait dengan episode rawat
inap yaitu:
(1) pelayanan rawat inap yang menjadi
kelanjutan dari proses perawatan di rawat
jalan atau gawat darurat pada hari yang sama,
maka pelayanan tersebut sudah termasuk
dalam 1 (satu) episode rawat inap;
contoh:
1) pasien A datang ke rawat jalan tanggal 31
Desember 2020 dan mendapatkan surat
perintah masuk rawat untuk tanggal 2
Januari 2021 dengan indikasi medis, maka
diklaimkan terpisah.
2) pasien B datang ke rawat jalan tanggal 31
Desember 2020 dan mendapatkan surat
perintah harus masuk rawat pada hari
yang sama, tetapi baru mendapatkan
pelayanan rawat inap pada tanggal yang
berbeda maka diklaimkan menjadi 1 (satu)
episode.
(2) pelayanan IGD lebih dari 6 jam termasuk
dalam 1 (satu) episode dan diklaimkan rawat
inap kelas 3, dengan kriteria sebagai berikut:
1) sesuai dengan indikasi medis; dan

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 38

 2) telah mendapatkan pelayanan rawat inap
dan secara administrasi telah menjadi
pasien rawat inap.
(3) dalam hal pasien telah mendapatkan
pelayanan rawat inap yang lama perawatan
kurang dari 6 jam dan pasien meninggal
termasuk 1 (satu) episode rawat inap;
(4) dalam hal pasien dirawat inap dengan
rencana operasi atau tindakan invasif lain,
dikecualikan untuk pasien gawat darurat,
yaitu sebagai berikut:
1) pasien batal operasi karena indikasi medis
dan harus dilakukan rawat inap atas
kondisi tersebut maka ditagihkan sebagai
rawat inap dengan diagnosis yang
menyebabkan batal operasi dikode Z53.0
(Procedures not carried out because of
contraindication);
2) pasien batal operasi karena indikasi non
medis dan secara administrasi merupakan
rawat inap dikode Z53.1-Z53.9, dengan
kriteria sebagai berikut:
a) kurang dari 6 jam diklaimkan sebagai
rawat jalan; dan

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 39

 b) lebih dari 6 jam diklaimkan sebagai
rawat inap.
3) pasien batal operasi yang disebabkan oleh
kurangnya persiapan operasi oleh FKRTL
karena tidak sesuai dengan standar
prosedur tindakan/operasi yang berlaku
seperti pemeriksaan penunjang sebelum
dilakukan tindakan/operasi maka tidak
dapat ditagihkan.

C. MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN

Manfaat pelayanan kesehatan yang disediakan dalam
Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi
Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa Timur adalah Pelayanan
Kesehatan Tingkat Lanjutan yang bersifat komprehensif
sesuai indikasi medis kecuali beberapa hal yang dibatasi dan
tidak dijamin. Pelayanan kesehatan tersebut meliputi antara
lain :
1. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi
pelayanan kesehatan yang mencakup :
a. Administrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
dasar;
c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik;

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 40

 d. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non
bedah sesuai dengan indikasi medis;
e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan
indikasi medis;
g. Rehabilitasi medis;
h. Pelayanan darah;
i. Pelayanan kedokteran forensik klinik;
j. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di
PPK;
k. Perawatan inap non intensif; dan
l. Perawatan inap di ruang intensif.
2. Pelayanan yang dibatasi (Limitation)
a. Kacamata diberikan dengan indikasi medis minimal
sferis 0,5D dan silindris 0,25D, dengan nilai maksimal
Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah)
berdasarkan resep dokter dan diberikan paling cepat 2
(dua) tahun sekali.
b. Alat bantu dengar diberi penggantian dengan tarif
maksimal Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) sesuai
resep dari dokter THT dan diberikan paling cepat 5
(lima) tahun sekali berdasarkan harga yang paling
efisien sesuai kebutuhan medis pasien dan
ketersediaan alat tersebut di daerah.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 41

 c. Protesa alat gerak adalah kaki palsu dan tangan palsu
diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui
Komite Medik atau pejabat yang ditunjuk dengan
mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan
untuk mengembalikan fungsi sosial peserta tersebut.
Tarif maksimal Rp. 2.500.000,- (dua juta lima ratus ribu
rupiah) dan diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali
atas indikasi medis.
d. Protesa gigi yang berfungsi untuk mengembalikan
fungsi pengunyahan. Tarif maksimal Rp. 1.000.000,-
(satu juta rupiah) untuk full protesa gigi, sedangkan
untuk masing-masing rahang dengan tarif maksimal
Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) dan diberikan
paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis
untuk gigi yang sama.
e. Korset tulang belakang diberikan berdasarkan
rekomendasi dari dokter spesialis bedah saraf atau
spesialis bedah tulang atau spesialis bedah umum
dengan mempertimbangkan alat tersebut memang
dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi sosial pasien
tersebut dengan tarif maksimal Rp. 350.000,- (tiga
ratus lima puluh ribu rupiah) diberikan paling cepat 2
(dua) tahun sekali atas indikasi medis.
f. Collar Neck diberikan sebagai penyangga kepala dan
leher karena trauma pada kepala atau leher atau

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 42

 fraktur tulang servical sesuai indikasi medis dengan tarif
maksimal Rp. 150.000,-(seratus lima puluh ribu rupiah)
diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi
medis.
g. Alat bantu gerak / Kruk diberikan berdasarkan
rekomendasi dari dokter spesialis bedah umum atau
spesialis bedah tulang / Orthopedi sesuai indikasi medis
dengan tarif maksimal Rp. 350.000,- (tiga ratus lima
puluh ribu rupiah) diberikan paling cepat 5 (lima) tahun
sekali atas indikasi medis.
h. Kacamata, alat bantu dengar, protesa alat gerak,
protesa gigi, korset tulang belakang, coller neck, alat
bantu gerak / kruk tersebut di atas disediakan oleh
Rumah Sakit yang bekerjasama dengan pihak-pihak
lain dan diklaimkan terpisah dari tarif paket Tarif Biakes
Maskin.
i. Standar Tarif untuk pelayanan Continous Ambulatory
Peritoneal Dialysis (CAPD) dengan ketentuan :
pemasangan pertama sesuai dengan Tarif Biakes
Maskin, Consumables dan jasa pelayanan sebesar Rp.
7.500.000,- (tujuh juta lima ratus ribu rupiah) per bulan
Tarif Non Biakes Maskin dan Transfer set sebesar Rp.
250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) per set
sebagai Tarif Non Biakes Maskin.
3. Pelayanan yang tidak dijamin (Exclusion)

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 43

 a. Pelayanan kesehatan di Puskesmas, menjadi tanggung
jawab Pemerintah Kabupaten/Kota.
b. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program
jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau
cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja.
c. Pelayanan kesehatan yang terkait dengan kecelakaan
lalu lintas yang telah dijamin oleh pihak lain.
d. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik.
e. Pelayanan kesehatan untuk mengatasi infertilitas.
f. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi).
g. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional,
termasuk akupunktur, shin she, chiropractic, yang
belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian
teknologi kesehatan (health technology assessment).
h. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan
sebagai percobaan (eksperimen).
i. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu.
j. Perbekalan kesehatan rumah tangga.
k. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan
dengan Manfaat Jaminan kesehatan yang diberikan.
l. Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain.

4. Pelayanan kasus Sakit Jiwa dan Kusta

Untuk pelayanan kesehatan Jiwa dan Kusta, klaim pasien
pulang diatur sebagai berikut :

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 44

  Hari 1 – Hari 42 = Fase Akut
 Hari 43 – Hari 103 = Fase Sub Akut
 Hari 104 – Hari 180 = Fase Kronis
Penilaian harus dilakukan dengan melampirkan copy
rekam medik yang terkait dengan ADL (Activity Daily
Living) dan disertai dengan berkas Kuesioner WHO-DAS.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 45

 BAB III

MEKANISME PEMBIAYAAN

A. KETENTUAN UMUM
1. Biaya pelayanan kesehatan bagi Penerima
Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi
Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa Timur tersebut di atas
ditanggung sesuai tarif Biakes Maskin dan ketentuan yang
dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia.
2. Biaya pelayanan kesehatan di Puskesmas dan jaringannya
menjadi tanggung jawab Pemerintah Kabupaten/Kota.
3. Biaya transportasi rujukan ke RS PPK tidak ditanggung
dalam program Biakes Maskin.
4. Biaya pelayanan transportasi pemulangan jenazah dan
droping kasus jiwa di wilayah Provinsi Jawa Timur bagi
Penerima Biakes Maskin yang mendapat pelayanan
kesehatan di PPK, ditanggung oleh Pemerintah Provinsi.
5. Penerima Biakes Maskin tidak boleh dikenakan iur biaya
dalam bentuk apapun.
6. Pembiayaan pelayanan kesehatan yang didanai oleh
program Biakes Maskin tidak boleh diklaimkan dengan
dana sumber lain (duplikasi).
7. Dalam hal pengajuan klaim PPK diterima BPKAD melewati
waktu 3 (tiga) bulan dari bulan pelayanan kesehatan,

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 46

 maka tagihan klaim dinyatakan kadaluwarsa dan
dinyatakan tidak bisa dibayar.
8. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada poin (9)
dikecualikan pada:
a. Anggaran tahun berjalan yang tidak bisa dibayar
dikarenakan anggaran tidak mencukupi;
b. biaya pelayanan tahun sebelumnya yang belum
terbayar; dan/atau
c. keterlambatan pengajuan klaim karena terjadi Force
Majeur.

B. SUMBER DAN ALOKASI DANA

Sumber alokasi dana untuk Penyelenggaraan Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa
Timur berasal dari Dana APBD Provinsi Jawa Timur sesuai
Peraturan Gubernur Nomor 16 Tahun 2022 tentang
Perubahan Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 23 Tahun
2021 tentang Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa Timur
ditanggung sepenuhnya oleh Pemerintah Provinsi. Alokasi
dana tersebut untuk membiayai pelayanan kesehatan bagi
masyarakat miskin yang dirawat di kelas III di PPK.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 47

C. PENYALURAN DANA
Dana untuk Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa Timur
bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Timur dan
disalurkan oleh Pemerintah Provinsi ke Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran
SKPD.

D. MEKANISME PENGAJUAN KLAIM

1. Pengajuan Klaim biaya pelayanan kesehatan oleh PPK
Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi
Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa Timur ke Dinas
Kesehatan Provinsi paling lambat tanggal 10 (sepuluh)
bulan berikutnya.
2. Terhadap klaim sebagaimana dimaksud pada nomor 2
harus sudah diselesaikan verifikasinya paling lambat 25
(dua puluh lima) hari kerja sejak berkas diterima lengkap
oleh Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
3. Berkas klaim pelayanan kesehatan dinyatakan lengkap
apabila sudah ada surat pengantar klaim dari PPK dilampiri
dengan soft copy file data Tarif Biakes Maskin (txt);
4. Dalam hal terdapat revisi terhadap berkas klaim, maka
dalam waktu paling lambat 2 (dua) hari kerja berkas sudah
direvisi dan diserahkan ke Dinas Kesehatan Povinsi.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 48

 5. Hasil verifikasi klaim dituangkan dalam Berita Acara
Persetujuan Klaim yang meliputi :
a. Berita Acara Persetujuan Klaim untuk penerima
penyelenggaraan pembiayaan pelayanan kesehatan
bagi Masyarakat miskin yang berisi nilai persetujuan
klaim dan dilampiri perhitungan klaim pelayanan rawat
jalan, rawat inap dan ambulance.
b. Berita Acara Persetujuan Klaim di luar paket Tarif
Biakes Maskin untuk penerima pembiayaan pelayanan
kesehatan dilampiri dengan perhitungan klaim
pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
c. Berita Acara Persetujuan Klaim untuk Ambulance
Jenazah dan Droping Kasus Jiwa dilampiri dengan
rekapitulasi ambulance.
d. Berita Acara Persetujuan Klaim beserta dokumen
kelengkapannya disetujui oleh Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur, Pejabat Kuasa Pengguna
Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi dan Direktur
Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK).
e. Dokumen kelengkapan meliputi :
(1) kwitansi global;
(2) rekapitulasi pelayanan kesehatan masyarakat
miskin;
(3) klaim rawat jalan;
(4) klaim rawat inap;

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 49

 (5) rekapitulasi klaim.
6. Berita Acara Persetujuan Klaim beserta dokumen
kelengkapannya harus dikembalikan paling lambat 7
(tujuh) hari kerja ke Dinas Kesehatan Provinsi.
7. Form Berita Acara Persetujuan Klaim beserta dokumen
kelengkapannya ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi.

E. MEKANISME PENCAIRAN DANA KLAIM

1. Hasil Verifikasi Klaim bagi Penerima Biakes Maskin,
dituangkan dalam Berita Acara Persetujuan Klaim yang
telah disetujui oleh Pejabat Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur beserta Direktur PPK. Dalam waktu paling lambat 7
(tujuh) hari kerja sejak diterimanya Berita Acara
Persetujuan Klaim beserta dokumen kelengkapannya,
Dinas Kesehatan Provinsi menerbitkan Surat Perintah
Membayar (SPM) dan menyampaikan kepada Badan
Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD) Provinsi
Jawa Timur.
2. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD)
Provinsi Jawa Timur selanjutnya menerbitkan Surat
Perintah Pencairan Dana (SP2D) dan menyalurkan
pencairan dana tersebut melalui transfer ke rekening
Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK).

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 50

 BAB IV

PENGORGANISASIAN

Pengorganisasian dalam penyelenggaraan Pembiayaan

Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa
Timur terdiri dari Tim Pengelola Pembiayaan Pelayanan Kesehatan
Bagi Masyarakat Miskin di Dinas Kesehatan Provinsi.
Tim Pengelola melaksanakan pengelolaan Penyelenggaraan
pembiayaan pelayanan kesehatan bagi Masyarakat Miskin di
Provinsi Jawa Timur meliputi kegiatan manajemen kepesertaan,
pelayanan, keuangan, perencanaan dan SDM, informasi, hukum
dan organisasi serta telaah hasil verifikasi.
A. TIM PENGELOLA PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN
PELAYANAN KESEHATAN BAGI MASYARAKAT MISKIN
DI PROVINSI JAWA TIMUR
Penanggung Jawab : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Timur
Ketua : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Sekretaris : Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan
Rujukan
Anggota : - Staf Seksi Pelayanan Kesehatan
Rujukan
- Verifikator Dinas Kesehatan Provinsi

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 51

B. MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring dilaksanakan untuk mendapatkan gambaran
tentang kesesuaian antara perencanaan dengan pelaksanaan
Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi
Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa Timur, sedangkan evaluasi
dilaksanakan untuk mengetahui masalah-masalah teknis di
lapangan, mencari solusi dan masukan guna perbaikan
pelaksanaan untuk tahun-tahun berikutnya.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 52

 BAB V

PENUTUP

Kebijakan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan

Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa Timur
dimaksudkan untuk menjamin pelayanan kesehatan masyarakat
miskin di wilayah Provinsi Jawa Timur yang belum dan/tidak
mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan JKN dengan kriteria
ODGJ tanpa NIK, PMKS tanpa NIK, masyarakat miskin terdampak
bencana pada masa tanggap darurat dan/atau wabah dalam skala
Provinsi dan masyarakat miskin yang sudah terintegrasi kedalam
JKN, tetapi belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan.
Penyelenggaraan Program ini dikelola oleh Pemerintah
Provinsi dan pelayanan kesehatan yang diberikan bersifat
komprehensif, berkesinambungan dengan sistem rujukan
terstruktur dan berjenjang pada fasilitas pelayanan kesehatan
milik Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Buku Pedoman Pelaksanaan ini sebagai acuan dalam
Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi
Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa Timur.
Apabila di kemudian hari diperlukan perubahan pada
Pedoman Pelaksanaan ini, akan dilakukan penyempurnaan pada
penyusunan Pedoman Pelaksanaan selanjutnya.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 53

 LAMPIRAN
PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR
NOMOR 23 TAHUN 2021

TENTANG

PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN

KESEHATAN BAGI MASYARAKAT MISKIN
DI PROVINSI JAWA TIMUR
 PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR
NOMOR 16 TAHUN 2022

TENTANG

PERUBAHAN PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR

NOMOR 23 TAHUN 2021 TENTANG
PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN
KESEHATAN BAGI MASYARAKAT MISKIN
DI PROVINSI JAWA TIMUR
DAFTAR NAMA DAN ALAMAT UNIT PELAKSANA TEKNIS
DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA TIMUR
(Peraturan Gubernur Nomor 73 Tahun 2012)
No NAMA UPT BARU ALAMAT
1 UPT PERLINDUNGAN & JL. Dr. MONGONSIDI No. 25 SIDOARJO
PELAYANAN SOSIAL ASUHAN TELP. (031) 8941814 FAX. 031-8958285
BALITA SIDOARJO
2 UPT PERLINDUNGAN & JL. RAYA JARAKAN 03 TRENGGALEK
PELAYANAN SOSIAL ASUHAN TELP. (0355) 791680
ANAK TRENGGALEK
UPT PERLINDUNGAN & JL. JA. SUPRAPTO No. 6 KEDIRI TELP.
PELAYANAN SOSIAL ASUHAN (0354) 771893
ANAK TRENGGALEK DI KEDIRI
3 UPT PERLINDUNGAN & JL. ANGGREK No. 74 SITUBONDO TELP.
PELAYANAN SOSIAL ASUHAN (0338) 672124
ANAK SITUBONDO
UPT PERLINDUNGAN & JL. HOS.COKROAMINOTO NO. 32
PELAYANAN SOSIAL ASUHAN BANYUWANGI TELP. (0333) 427403
ANAK SITUBONDO DI
BANYUWANGI
4 UPT PERLINDUNGAN & JL. HALIM PERDANA KUSUMA 86
PELAYANAN SOSIAL ASUHAN SUMENEP TELP. (0328) 662136
ANAK SUMENEP
UPT PERLINDUNGAN & JL. KAPTEN SYAFIRI 26 BANGKALAN
PELAYANAN SOSIAL ASUHAN TELP. (031) 3095065
ANAK SUMENEP DI BANGKALAN
5 UPT PERLINDUNGAN & JL. VETERAN No. 47 NAGNJUK TELP.
PELAYANAN SOSIAL ASUHAN (0358) 321737
ANAK NGANJUK
UPT PERLINDUNGAN & JL. SULTAN AGUNG 29 KERTOSONO
PELAYANAN SOSIAL ASUHAN
ANAK NGANJUK DI KERTOSONO
UPT PERLINDUNGAN & JL. KH. AHMAD DAHLAN,NGAWI
PELAYANAN SOSIAL ASUHAN
ANAK NGANJUK DI NGAWI
6 UPT PERLINDUNGAN & JL. TRUNOJOYO 93 BATU TELP. (0341)
PELAYANAN SOSIAL PETIRAHAN 591062
ANAK BATU
7 UPT PELAYANAN SOSIAL BINA JL. JEND. AHMAD YANI NO. 30 BLITAR
REMAJA BLITAR
8 UPT PELAYANAN SOSIAL BINA JL. WAHIDIN SUDIRO HUSODO No. 3
REMAJA JOMBANG JOMBANG TELP. (0321) 861824
9 UPT PELAYANAN SOSIAL BINA JL. J.A SUPRAPTO NO. 46 A
REMAJA BOJONEGORO BOJONEGORO TELP. (0353) 881581
10 UPT PELAYANAN SOSIAL BINA JL. RONGGO SUKO-WATI NO. 5
REMAJA PAMEKASAN PAMEKASAN TELP. (03274) 324052
No NAMA UPT ALAMAT
11 UPT PELAYANAN SOSIAL TRESNA JL. RAYA PUGER NO. 19 JEMBER TELP.
WERDHA JEMBER (0366) 721130
12 UPT PELAYANAN SOSIAL TRESNA JL. DR. SUTOMO PANDAAN- PASURUAN
WERDHA PASURUAN TELP. (0343) 631255
UPT PELAYANAN SOSIAL TRESNA JL. RAYA BABAT NO. 221 BABAT
WERDHA PASURUAN DI LAMONGAN
LAMONGAN
13 UPT PELAYANAN SOSIAL TRESNA JL. P. SUDIRMAN NO. 13 WLINGI-
WERDHA BLITAR BLITAR 66184 TELP/FAX (0342) 692909
UPT PELAYANAN SOSIAL TRESNA JL. WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO. 32
WERDHA BLITAR DI TULUNGAGUNG 66212 TELP/FAX (0355)
TULUNGAGUNG 321083
14 UPT PELAYANAN SOSIAL TRESNA JL. PRESIDEN KH ABDURRAHMAN
WERDHA JOMBANG WAKHID NO. 19 JOMBANG
UPT PELAYANAN SOSIAL TRESNA JL. AHMAD YANI NO. 46 PARE TELP.
WERDHA JOMBANG DI PARE (0354) 391055
15 UPT PELAYANAN SOSIAL TRESNA JL. RAYA PANEKAN NO. 1 MAGETAN
WERDHA MAGETAN
UPT PELAYANAN SOSIAL TRESNA JL. BATORO KATONG 14 PONOROGO
WERDHA MAGETAN DI TELP.(0352) 481940
PONOROGO
UPT PELAYANAN SOSIAL TRESNA JL. H. SAMANHUDI NO. 19 PACITAN
WERDHA MAGETAN DI PACITAN
16 UPT PELAYANAN SOSIAL TRESNA JL. JEMBER NO. 186 KRIKILAN
WERDHA BANYUWANGI BANYUWANGI TELP. (0333) 821451
17 UPT PELAYANAN SOSIAL TRESNA JL. JEND. POL. SUCIPTO YUDODIHARJO
WERDHA BONDOWOSO NO. 31 BONDOWOSO TELP. (0332)
421483 EMAIL.
Uptpslu_Bondowoso@Yahoo.Com
18 UPT REHABILITASI SOSIAL BINA JL. BERINGIN NO. 13 MALANG TELP.
NETRA MALANG (0341) 326193
19 UPT REHABILITASI SOSIAL BINA JL. R. A. KARTINI 292 BANGIL-
DAKSA PASURUAN PASURUAN TELP. (0343) 7113573276
20 UPT REHABILITASI SOSIAL BINA JL. R. A. KARTINI NO. 34 BANGIL-
RUNGUWICARA PASURUAN PASURUAN TELP/FAX (0343)
74320/746944 KODE POS 67153
21 UPT REHABILITASI SOSIAL BINA JL. TEUKU UMAR NO. 16 TUBAN
GRAHITA TUBAN TELP/FAX 322126

22 UPT REHABILITASI SOSIAL BINA JL. RAYA KEDAWUNG WETAN, GRATI -

LARAS PASURUAN PASURUAN TELP. (0343) 482524
UPT REHABILITASI SOSIAL BINA JL. RAYA LICIN KEC. LICIN
LARAS PASURUAN DI BANYUWANGI TELP. (0333) 427544
BANYUWANGI
No NAMA UPT
23 UPT REHABILITASI SOSIAL BINA
LARAS KEDIRI
UPT REHABILITASI SOSIAL BINA
LARAS KEDIRI DI CARUBAN
24 UPT REHABILITASI SOSIAL BINA
LARA KRONIS TUBAN
25 UPT REHABILITASI SOSIAL BINA
KARYA PASURUAN
26 UPT PERLINDUNGAN &
REHABILITASI SOSIAL MARSUDI
PUTRA SURABAYA
27 UPT REHABILITASI SOSIAL BINA
KARYA MADIUN
UPT REHABILITASI SOSIAL BINA
KARYA MADIUN DI PONOROGO
28 UPT REHABILITASI SOSIAL BINA
KARYA WANITA KEDIRI
29 BALAI PELAYANAN &
REHABILITASI SOSIAL PMKS
SIDOARJO
30 UPT PENGEMBANGAN TENAGA
KESEJAHTERAAN SOSIAL MALANG
ALAMAT
JL. WIRA BHAKTI Ds. BUTUH , KRAS -
KEDIRI TELP. (0354) 411082
DESA KALIABU, CARUBAN MADIUN
TELP. (0351) 385130
JL. RAYA NGANGET SINGGAHAN TUBAN
TELP. (0356) 7708047
JL. RAYA WARUNG DOWO NO. 149
PASURUHAN TELP. (0343) 426488
JL. BALONGSARI DALAM NO. 1
SURABAYA TELP. (031) 7405256
JL. PONOROGO NO. 49 MADIUN TELP
(0351) 462708
JL. SOEKARNO-HATTA 208 PONOROGO
JL SEMERU NO 76 KEDIRI TELP (0354)
772548
JL. PAHLAWAN V SIDOARJO TELP (031)
8941812
JL. PANGLIMA JEND. SUDIRMAN NO. 93
MALANG TELP. (0341) 327115
 FORM KELENGKAPAN ADMINISTRASI

PENERIMA PEMBIAYAAN
PELAYANAN KESEHATAN BAGI MASYARAKAT
MISKIN DI PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2022
 FORM PROV- 1

KOP UPT DINAS SOSIAL PROVINSI

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI NIK

Nomor : .................................

Yang tertera di bawah ini :

Nama : …………………………………………
Jenis Kelamin : ............................................
Tanggal lahir (umur): …………………………………………
Alamat : (alamat Layanan UPT Dinas Sosial Provinsi)

Adalah Benar Penerima Layanan Dinas Sosial Provinsi Jawa

Timur…………… (nama UPT. Layanan Dinsos Provinsi Jawa Timur),
yang bersangkutan sesuai hasil koordinasi dengan Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil tidak mempunyai Nomor Induk Kependudukan
(NIK), sehingga membutuhkan pelayanan kesehatan dalam Program
Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat
Miskin Provinsi Jawa Timur. Surat keterangan ini berlaku untuk 1 (satu)
bulan sejak tanggal ditetapkan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur.

Kab/Kota, tanggal, bulan dan tahun

Ka.UPT Dinsos Provinsi,

ttd. dan stempel dinas

Nama Terang
NIP......................................
 FORM PROV- 2

KOP DINAS/INSTANSI SOSIAL KABUPATEN/KOTA

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI NIK

Nomor :.................................

Yang tertera di bawah ini :

Nama : ..............................................
Jenis Kelamin : ..............................................
Tanggal lahir (umur) : .............................................
Alamat /Lokasi ditemukan : ..............................................

Adalah penduduk yang berada di wilayah Kabupaten/Kota ……………..

yang bersangkutan sesuai hasil koordinasi dengan Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil tidak mempunyai Nomor Induk Kependudukan
(NIK), sehingga membutuhkan pelayanan kesehatan dalam Program
Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat
Miskin Provinsi Jawa Timur. Surat keterangan ini berlaku untuk 1 (satu)
bulan sejak tanggal ditetapkan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur.

Tempat, tanggal dan tahun

Kepala Dinas Sosial
Kab/Kota...............

ttd. dan stempel dinas

Nama Terang
NIP................................
Catatan :
Pejabat yang menandatangani adalah Kepala Dinas Sosial
Kabupaten/Kota
 FORM PROV- 3

KOP DINAS/INSTANSI SOSIAL KABUPATEN/KOTA

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : .................................

Yang tertera di bawah ini :

Nama : ..............................................
NIK : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ..............................................
Tanggal lahir (umur) : .............................................
Alamat : .............................................
Keterangan : Warga tersebut sudah mendaftar /
didaftarkan BPJS Kesehatan tetapi
masih belum aktif (bukti terlampir)

Berdasarkan hasil verifikasi data dan peninjauan, bahwa yang

bersangkutan adalah benar tergolong dalam kriteria masyarakat
miskin di Kabupaten/Kota……………. Surat Keterangan ini dikeluarkan
sebagai persyaratan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dalam
Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat
Miskin Provinsi Jawa Timur dan untuk berlaku untuk 1 (satu) kali
pelayanan dan kontrol Post Keluar Rumah Sakit (KRS).
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur.

Kab/Kota, tanggal, bulan dan tahun

Kepala Dinas Sosial
Kab/Kota...............

ttd. dan stempel dinas

Nama Terang
NIP................................
Catatan :
Pejabat yang menandatangani adalah Kepala Dinas Sosial
Kabupaten/Kota
 FORM PROV- 4

KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Kab./Kota, tanggal, bulan, tahun

Nomor :
Sifat : Kepada
Lampiran: 1 (satu) berkas
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Surat Pernyataan
Provinsi Jawa Timur
di –
SURABAYA

Dengan ini kami menyatakan bahwa Pemerintah Kabupaten/Kota

…………. TIDAK MAMPU membiayai pelayanan kesehatan bagi warga kami
yang dirawat di Rumah Sakit ……. . Sehubungan dengan hal tersebut,
maka kami mengajukan permohonan bantuan pembiayaan dari Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur, dengan identitas pasien sebagai berikut

Nama : .................................................
NIK : ……………………………….
Umur : .................................................
Jenis Kelamin : .................................................
Alamat : .................................................
Diagnosa : .................................................
Keterangan : Surat ini berlaku untuk 1 (satu) kali pelayanan
dan kontrol Post Keluar Rumah Sakit (KRS)
Demikian permohonan ini kami buat dan atas perhatiannya kami
sampaikan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kab./Kota

TTD & Stempel

(Nama)……………………………..
(Golongan)………………………..
(NIP)…………………………………
 FORM PROV- 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini * :

Nama :...................................................
Jenis Kelamin :...................................................
Tempat, Tanggal Lahir :...................................................
Alamat :...................................................

menyatakan bahwa saya/ ……………………………………..** saya yang

bernama:

Nama :................................................... ***

Jenis Kelamin :...................................................
Tempat, Tanggal Lahir :...................................................
Alamat :...................................................

Sudah mendaftar BPJS Kesehatan kelas III, atau telah didaftarkan

sebagai Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan Nasional (JKN),
tetapi belum menerima manfaat pelayanan kesehatan, sehingga saya
mendapatkan pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin
Provinsi Jawa Timur.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Kesehatan
Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur.

Kab/Kota, tanggal, bulan dan tahun

Hormat kami,

Ttd

Nama Terang
Keterangan:
* Diisi identitas pembuat pernyataan
** Diisi hubungan perwalian dengan pasien
*** Diisi identitas pasien
 FORM - 6

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini * :

Nama :...................................................
Jenis Kelamin :...................................................
Tempat, Tanggal Lahir :...................................................
Alamat :...................................................

menyatakan bahwa saya/ ……………………………………..** saya yang

bernama:

Nama :................................................... ***

Jenis Kelamin :...................................................
Tempat, Tanggal Lahir :...................................................
Alamat :...................................................

menyatakan bahwa saya bukan termasuk peserta PBI/SPM/SKM/SKTM dan

tidak mempunyai jaminan kesehatan apapun, sehingga saya mendapatkan
pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin Provinsi Jawa
Timur.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Kesehatan
Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur.
Kab./Kota, tanggal, bulan dan tahun

Hormat kami,

Ttd

Nama Terang

Keterangan:
* Diisi identitas pembuat pernyataan
** Diisi hubungan perwalian dengan pasien
*** Diisi identitas pasien
 FORM PROV- 7
KOP RUMAH SAKIT

SURAT KETERANGAN
Nomor :..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................
Jabatan : Direktur Umum/ Direktur

Menerangkan bahwa pasien di bawah ini :

Nama : .....................................
NIK : .....................................
Jenis Kelamin : .....................................
Alamat : .....................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................

Berdasarkan data dari…………………………..…., seharusnya yang

bersangkutan dapat maemperoleh manfaat pelayanan BPJS
Kesehatan, tetapi sesuai hasil koordinasi dengan BPJS Kesehatan
pada hari………….., tanggal,……. pukul…………. pasien belum menerima
manfaat pelayanan kesehatan dari BPJS Kesehatan,
dikarenakan…………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur.
Selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya
keterangan yang tidak benar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Tempat, tanggal, tahun

Direktur Rumah Sakit
.................................
ttd. dan stempel dinas

Nama Terang
NIP................................
 FORM PROV- 8
KOP DINAS/INSTANSI SOSIAL KABUPATEN/KOTA

SURAT KETERANGAN PENGUSULAN DTKS

Nomor : .................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................
Jabatan : Kepala Dinas Sosial

Menerangkan bahwa pasien di bawah ini :

Nama : ..........................
NIK : ..........................
Jenis Kelamin : ..........................
Tempat, Tanggal Lahir : ..........................
Alamat : ..........................

Pada hari ini,…………………., tanggal,………….bulan……………………,

tahun……, sudah berproses untuk diusulkan dalam data base DTKS pada
aplikasi SIKS-NG Kementerian Sosial RI, tetapi data warga tersebut belum
masuk data base DTKS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. Selanjutnya
apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak
benar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundangan yang berlaku.

Kab/Kota, tanggal, bulan dan tahun

Kepala Dinas Sosial Kab/Kota......

ttd. dan stempel dinas

Nama Terang
NIP................................
Catatan :
Pejabat yang menandatangani adalah Kepala Dinas Sosial
Kabupaten/Kota