BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Di dalam amanat Undang-undang Dasar 1945,
pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan, menetapkan bahwa setiap orang
berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Pemerintah
Provinsi Jawa Timur mulai tahun 2017 melaksanakan
program pembiayaan pelayanan kesehatan bagi
masyarakat miskin di Jawa Timur yang belum
mempunyai jaminan kesehatan apapun.
Penyelenggaraan program pembiayaan pelayanan
kesehatan bagi masyarakat miskin merupakan salah
satu bentuk usaha kesejahteraan kesehatan yang
dilaksanakan oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur bagi
masyarakatmiskin di Jawa Timur yang belum menjadi
peserta Jaminan Kesehatan Nasional baik PBI maupun
PBI D.Tujuan diselenggarakannya program ini adalah
dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan bagi
masyarakat miskin di Provinsi Jawa Timur yang belum
mempunyai jaminan kesehatan apapun.
Penyelenggaraan program ini merupakan jaring ketiga
dari pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di
Provinsi Jawa Timur, dimana jaring pertama adalah

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 1

Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan jaring
kedua adalah pembiayaan pelayanan kesehatan oleh
Pemerintah Kabupaten/Kota (PBI D atau SKTM/SPM)
dengan anggaran APBD Kabupaten/Kota.
Sasaran penerima pembiayaan pelayanan
kesehatan pada tahun 2023 berbeda dengan
pelaksanaan pada tahun 2022, yaitumasyarakat miskin
dengan kriteria: Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
yang belum memiliki nomorindukkependudukan,
sehingga tidak bisadidaftarkansebagai peserta JKN,
Penyandang Masalah KesejahteraanSosial (PMKS) yang
belum memiliki nomorindukkependudukan, sehingga
tidak bisadidaftarkansebagai peserta JKN,
terdampakbencana pada masa tanggapdarurat
dan/atauwabah pada kejadianluar biasa dalam skala
Provinsi, dan memiliki nomorindukkependudukan,tetapi
masih dalam proses integrasi ke dalam program JKN,
sehinggamanfaatpelayanan tidak diterima, dan
adapenambahan kriteria yaitutelah menjadi peserta JKN
tetapi manfaatpelayanankesehatan tidak ditanggung.Di
dalam pelaksanaan Penyelenggaraan Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi
Jawa Timur (Biakes Maskin) pada tahun
2023pendanaannyabersumberdari APBD Provinsi Jawa
Timur.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 2

 Berdasarkan kebijakan dan mekanisme
pelaksanaannya, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
menerbitkan Pedoman Pelaksanaan Pembiayaan
pelayanan kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi
Jawa Timur Tahun 2023 (ManlakBiakesMaskin) sebagai
acuan pelaksanaan di lapangan. ManlakBiakesMaskin
ini memberikan petunjuk dan arahan secara umum
kepada semua pihak yang terkait dalam pelaksanaan
Penyelenggaraan Biakes Maskin agar penyelenggaraan
kegiatan tersebut dapat dilaksanakan sebaik-baiknya
sehingga alokasi anggaran yang tersedia dapat
dimanfaatkan secara efektif, efisien dan akuntabel.

B. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Provinsi Jawa Timur (Himpunan
Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 18 Tahun 1950 tentang
Perubahan Dalam Undang-Undang Nomor 2
Tahun 1950 (Himpunan Peraturan-Peraturan
Negara Tahun 1950);
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 3

 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4456);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
5. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2011
tentang Penanganan Fakir Miskin (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
83, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5235);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 4

 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
7. PeraturanPemerintahNomor 12 Tahun 2019
tentang PengelolaanKeuangan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6322);
8. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018
tentang Jaminan Kesehatansebagaimanatelah
diubah dengan PeraturanPresidenNomor 75
Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Peraturan
Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang
Jaminan Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 99
Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 15);

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 5

 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun
2016 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah
beberapa kali,yaitu : Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 64
tahun 2016 tentang perubahan atasperaturan
Menteri Kesehatan Nomor 52 tahun 2016
tentang standar Tarif pelayanan Kesehatan
dalam penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan;Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 6 Tahun 2018 tentang Perubahan
Ketiga Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 26 Tahun 2021 tentang
Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-
CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1970/2022 tentang
Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor HK.01.07/MENKES/6485/2021tentang
Formularium Nasional

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 6

 13. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Jawa Timur
Nomor 1 tahun 2016 tentang Sistem
Kesehatan Provinsi (Lembaran Daerah Provinsi
Jawa Timur Tahun 2016 Nomor 1 Seri D,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa
Timur Nomor 55);
14. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor
2 Tahun 2016 tentang Upaya Kesehatan
(Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun
2016 Nomor 2 Seri D, Tambahan Lembaran
Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 56);
15. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 23
Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi
Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa Timur.
16. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor37
Tahun 2023 tentang Perubahan Kedua Atas
PeraturanGubernurJawa Timur Nomor 23
tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi
Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa Timur.

C. TUJUAN
1. Umum :

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 7

 Meningkatkan akses pelayanan kesehatan bagi
masyarakat miskin diwilyah Provinsi Jawa Timur
yang belum mempunyai jaminan kesehatan
apapunmelalui pemberian pelayanankesehatan
di luar cakupanlayanan BPJS Kesehatan.
2. Khusus :
(1) Memberikan pelayanan kesehatan sesuai
standar dengan kendali mutu dan kendali
biaya.
(2) Pengelolaan alokasi anggaran pelayanan
kesehatan bagi masyarakat miskin yang
transparan dan akuntabel.

D. SASARAN
Sasaran penerima Penyelenggaraan
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat
Miskin di Provinsi Jawa Timur pada tahun 2023
yang dijamin oleh Pemerintah Provinsi adalah
masyarakat miskin di wilayah Provinsi Jawa Timur
yangmemenuhi kriteria sebagaiberikut:
1. Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) yang
belum memiliki nomorindukkependudukan,
sehingga tidak bisadidaftarkansebagai peserta
JKN;

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 8

 2. Penyandang Masalah KesejahteraanSosial
(PMKS) yang belum memiliki
nomorindukkependudukan, sehingga tidak
bisadidaftarkansebagai peserta JKN;
3. terdampakbencana pada masa tanggapdarurat
dan/atauwabah pada kejadianluar biasa dalam
skala Provinsi; dan
4. telah menjadi peserta JKN, tetapi
manfaatpelayanankesehatan tidak ditanggung.
5. memiliki nomorindukkependudukan,tetapi
masih dalam proses integrasi ke dalam
program JKN, sehinggamanfaatpelayanan tidak
diterima.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 9

 BAB II

PENYELENGGARAAN PELAYANAN
KESEHATAN
BAGI PENERIMA PEMBIAYAAN KESEHATAN
MASYARAKAT MISKIN DI PROVINSI JAWA
TIMUR

A. TATA LAKSANA ADMINISTRASI PENERIMA

PEMBIAYAAN KESEHATAN MASYARAKAT
MISKIN
1. Ketentuan Umum
a. Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi
Jawa Timur yang selanjutnya disingkat
Biakes Maskin adalah program Pemerintah
Provinsi Jawa Timur dalam hal pembiayaan
pelayanan kesehatan yang diperuntukkan
bagi masyarakat miskin yang pembiayaan

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 10

 kesehatannya tidak dijamin oleh Pemerintah
Pusat maupun Pemerintah Kabupaten/Kota.
b. Pemberi Pelayanan Kesehatan BiakesMaskin
yang selanjutnya disingkat PPK adalah
Rumah Sakit Pemerintah Provinsi, Rumah
Sakit Pemerintah Kabupaten/Kota dan
Rumah Sakit Kementerian Kesehatan yang
bekerjasama dengan Pemerintah Provinsi
dalam rangka memberikan
pelayanankesehatan bagi
penerimaBiakesMaskin, yaitu RSUD Dr.
Soetomo, RSUD Dr. Saiful Anwar, RSUD dr.
Soedono Madiun, RSUD HajiProvinsi Jawa
Timur, RS Jiwa Menur, RS Mata Masyarakat
Jawa Timur, RSUD Husada Prima, RSUD
Mohammad Noer Pamekasan, RSUD Karsa
Husada Batu, RS Paru Jember, RS Paru
Manguharjo Madiun, RSUDDaha Husada,
RSUD Sumberglagah, RSUD Dungus, RSUD
Sidoarjo, RSUD Jombang, RSUD Gambiran,
RSUD Dr. R. KoesmaTuban, RSUD Dr. Iskak
Tulungagung, RSUD Dr. DarsonoPacitan,
RSUD BangilPasuruan, RSUD Dr.
KoesnadiBondowoso, RSD Dr. Soebandi

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 11

 Jember, RSUD Blambangan Banyuwangi, dan
RS Jiwa Dr. RadjimanWediodiningratLawang.
c. NIK adalah Nomor Induk Kependudukan.
d. Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) yang
belum memiliki nomorindukkependudukan,
sehingga tidak bisadidaftarkansebagai
peserta JKN adalahmasyarakat miskin di
wilayah Jawa Timur yang
mengalamigangguan dalam pikiran, perilaku,
dan perasaan yang termanifestasi dalam
bentuk sekumpulangejala dan/atau
perubahan perilaku yang bermakna, serta
dapat menimbulkanpenderitaan dan
hambatan dalam menjalankanfungsi orang
sebagaimanusia, tetapi
karenaterkendalabelum memiliki NIK
sehinggabelumbisadidaftarkan menjadi
peserta JKN.
e. Penyandang Masalah KesejahteraanSosial
(PMKS) yang belum memiliki
nomorindukkependudukan, sehingga tidak
bisadidaftarkansebagai peserta JKN
adalahmasyarakat miskin di wilayah Jawa
Timur yang karenasuatuhambatan, kesulitan,
ataugangguan, tidak dapat

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 12

 melaksanakanfungsisosialnya, sehingga tidak
dapat terpenuhikebutuhanhidupnya baik
jasmani, rohani, maupunsosial secara
memadai dan wajar, tetapi
karenaterkendalabelum memiliki NIK
sehinggabelumbisadidaftarkan menjadi
peserta JKN. Kriteria PMKS mengacu pada
PermensosNomor 08 Tahun 2012 tentang
Pedomanpendataan dan pengelolaan data
penyandang masalah kesejahteraansosial
dan potensi dan sumberkesejahteraansosial.
f. Terdampakbencana pada masa
tanggapdarurat dan/atauwabah pada
kejadianluar biasa dalam skala Provinsi
adalahmasyarakat miskin di wilayah Jawa
Timur yang memerlukanpelayanankesehatan
di PPK pada masa
tanggapdaruratbencanaalam dan/atauwabah
pada kejadianluar biasa yang ditetapkan
melalui Keputusan GubernurJawa Timur.
g. Telah menjadi peserta JKN, tetapi
manfaatpelayanankesehatan tidak
ditanggungadalahmasyarakat miskin di
wilayah Jawa Timur yang menjadi peserta
aktif Jaminan Kesehatan Nasional tetapi

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 13

 manfaatpelayanankesehatan tidak
ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
h. Memilikinomorindukkependudukan,tetapi
masih dalam proses integrasi ke dalam
program JKN,
sehinggamanfaatpelayanantidak
diterimaadalahmasyarakat miskin di wilayah
Jawa Timur yang sudah didaftarkan oleh
Pemerintah Kabupaten/Kota
sebagaipenerima bantuan iuran (PBI)
dan/ataumendaftarkandirisebagai peserta
BPJS Kesehatan mandirikelas III tetapi
belummenerimamanfaatpelayanankarename
nungguaktivasikepesertaan.
2. Persyaratan Administrasi Umum Bagi Penerima
Biakes Maskin
a. Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) yang
belum memiliki nomorindukkependudukan,
sehingga tidak bisadidaftarkansebagai
peserta JKN:
1) Surat Keterangan tidak mempunyai NIK
dari Kepala UPT Panti Dinas Sosial
Provinsi Jawa Timur (Form-1)atau Surat
Keterangandari Kepala Dinas Sosial
Kabupaten / Kota (Form-2).

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 14

 2) Surat Pernyataan dari pasien / wali pasien
yang menyatakanbahwa pasien tidak
memiliki jaminankesehatanapapun(Form-
5).
b. Penyandang Masalah KesejahteraanSosial
(PMKS) yang belum memiliki
nomorindukkependudukan, sehingga tidak
bisadidaftarkansebagai peserta JKN:
1) Surat Keterangan tidak mempunyai NIK
dari Kepala UPT Panti Dinas Sosial
Provinsi Jawa Timur (Form-1)atau Surat
Keterangandari Kepala Dinas Sosial
Kabupaten / Kota (Form-2).
2) Surat Pernyataan dari pasien / wali pasien
yang menyatakanbahwa pasien tidak
memiliki jaminankesehatanapapun(Form-
5).
c. Terdampakbencana pada masa
tanggapdarurat dan/atauwabah pada
kejadianluar biasa dalam skala Provinsi:
1) Surat Keterangan Miskin dari Kepala
Dinas Sosial Kabupaten/Kota di wilayah
penetapan status tanggapdaruratskala
provinsi(Form-3).

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 15

 2) Foto copy KTP dan/atau KSK
atauKeteranganDomisiliDesa/
Kelurahan/Surat KeterangandariDinsos
Kabupaten/Kota.
3) SK Penetapan status
tanggapdaruratskala provinsi.
d. Telah menjadi peserta JKN, tetapi
manfaatpelayanankesehatan tidak
ditanggung, kecuali disebabkankesalahan
pribadi yang
disebabkanpengaruhminumankeras dan
beralkohol
dan/ataupenyalahgunaannarkoba, dengan
memenuhiketentuansebagaiberikut:
1) Surat Keterangan Miskin dari Kepala
Dinas Sosial Kabupaten/Kota sesuai
dengan identitas kependudukan (Form-3)
2) Surat Pernyataan dari Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota (Form-4).
3) Surat Keterangandaridirektur rumah sakit
bahwa manfaat layanan tersebut tidak
ditanggung oleh BPJS Kesehatan (Format-
7)
4) Foto copy KTP dan/atau KSK
atauKeteranganDomisiliDesa/Kelurahan

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 16

 5) Surat Pernyataandari pasien / orang tua /
wali pasien yang menyatakan bahwa
manfaatpelayanankesehatannya tidak
ditanggung oleh BPJS Kesehatan (Form-
5)
6) Surat Permintaan Masuk Rumah Sakit /
Surat Keterangan Rawat Inap / Surat
Rujukan
e. MemilikiNomorIndukKependudukan,tetapi
masih dalam proses integrasi ke dalam
program JKN,
sehinggamanfaatpelayanantidak diterima.
1) Surat Keterangan Miskin dari Kepala Dinas
Sosial Kabupaten/Kotasesuai dengan
identitas kependudukan (Form-3) dengan
dilampirisalah satudari:
a) Surat KeteranganTerdaftar Data
TerpaduKesejahteraanSosial
Kementerian Sosial RI bagi pasien
yang sudah masuk DTKS melalui
aplikasi SIKS-NG
b) Surat keterangandari Kepala Dinas
Sosial Kabupaten/Kota yang
menyatakan bahwa warga tersebut
sudah berproses untukdiusulkandalam

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 17

 data base DTKS pada aplikasi SIKS-NG
Kementerian Sosial RI (Form-7).
2) Bukti pendaftaran/Screenshootdari aplikasi
BPJS Kesehatan yang menyatakan bahwa
pasien sudah mendaftarsebagaipeserta
mandiri BPJS Kesehatan kelasIII, peserta
yang didaftarkanperusahaan tetapi belum
aktif (aplikasi mobile JKN/aplikasi V-Klaim
dan/atau aplikasi SIPP),sebelum pasien
masuk Rumah Sakit;
3) Surat Pernyataan dari Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota (Form-4).
4) Surat Pernyataan dari pasien / wali pasien
yang menyatakanbahwa pasien tidak
memiliki jaminankesehatanapapun(Form-
5).
5) Foto copy KTP dan/atau KSK.
6) Surat Permintaan Masuk Rumah
Sakit/Surat Keterangan Rawat Inap/Surat
Rujukan.
7) Surat pernyataandariDirektur PPK (kondisi
khusus) dalam haldata pasien dalam
suratketerangan DTKS pada aplikasi SIKS-
NG dinyatakansebagaiPenerimaBansos
PBI,tetapi pasien

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 18

 belummenerimamanfaatpelayanankesehat
an(Form-6).
f. PenerimaBiakesMaskinataspersetujuanGuber
nur
1) Telaah staf Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur
2) Foto copy KTP dan/atau KSK
atauKeteranganDomisiliDesa/Kelurahan/S
urat RekomendasidariDinsos
Kabupaten/Kota
3) Surat Permintaan Masuk Rumah Sakit /
Surat Keterangan Rawat Inap / Surat
Rujukan
4) Surat PersetujuanGubernur bahwa
pembiayaanpelayanan Kesehatan
ditanggung oleh BiakesMaskin
5) Surat Keterangandaridirektur rumah sakit
bahwa manfaat layanan tersebut tidak
ditanggung oleh BPJS Kesehatan (Format-
7) dan/ atau Surat Keterangandaridirektur
rumah sakit bahwa klaimpelayanan
tersebut tidak ada yang menanggung
(Format-10)

4. Kelengkapan Berkas Klaim

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 19

 Persyaratan berkas klaim yang diajukan ke
Dinas Kesehatan Provinsi :
a. Identitas Penerima Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin
1) Identitas penerima pembiayaan pelayanan
kesehatanasliuntukpelayanan pertama
danfoto copyuntukpelayanan selanjutnya
(Surat Keterangan Dinas Sosial dan/atau
Surat Pernyataan Tidak Mampu
Membiayaidari Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota).
2) Foto copy KTP dan/atau KSK
atauKeteranganDomisiliDesa/
Kelurahan/Surat KeterangandariDinsos
Kabupaten/Kota
3) Untuk kepesertaanbayi yang belum masuk
KSK maka harus melampirkan
fotocopyAkte atau Surat Keterangan
Kelahiran.
b. Rujukan
1) Foto copy rujukan
daribidanpraktekmandiri / klinik /
puskesmas / rumah sakit yang berlaku
satu bulan.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 20

 2) Untuk kasus Rawat Inap pasien dengan
kasus emergensi (sesuai kriteria diagnosa
emergensi), menyertakan surat
keterangan rawat dari dokter IGD.
c. Lampiran Pelayanan Pasien
1) Lembar case mix harus ada nama dan
tanda tangan dokter yang merawat.
2) Billing / Kuitansi tarif pelayanan pasien
(karcis pelayanan, pemeriksaan
penunjang, terapi, tindakan medik, biaya
obat dan lain- lain).
3) Form bukti pelayanan pemeriksaan
penunjang.
4) Form bukti pelayanan pemberian terapi
(Fisioterapi, Radioterapi, Kemoterapi dan
lain-lain).
5) Copy resep pemberian obat pasien (untuk
kasus klaim obat yang dibayarkan secara
terpisah dari Paket Biakes Maskin).
d. Jika Pasien mendapat tindakan khusus
(Rawat Inap)
1) Melampirkan Foto Copy Resume Medik
Pasien.
2) Melampirkan Foto Copy Resume Operasi
atau tindakan bedah lainnya.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 21

 3) Melampirkan Foto Copy hasil pemeriksaan
Penunjang Diagnostik (Laboratorium,
Radiologi).
e. Klaim Alat Kesehatan
1) Surat Keterangan medis dari dokter yang
merawat (keterangan indikasi medis) atau
resep.
2) Fotocopy Kuitansi (dari Rumah Sakit)
pembelian harga alat Kesehatan (Kaca
mata, Alat bantu dengar, Protesa alat
gerak, Protesa gigi, Korset tulang
belakang, Collar neck, Alat bantu gerak /
Kruk).
f. Klaim Continuos Ambulatory Peritonial
Dialysis (CAPD)
1) Surat Keterangan medis dari dokter yang
merawat (keterangan indikasi medis) atau
Resep.
2) Protokol terapi dan regimen penggunaan
consumable CAPD.
3) Kuitansi consumable CAPD.
g. Klaim Ambulans
1) Ambulans Pemulangan Jenazah
(1) Foto copy identitas penerima
pembiayaan pelayanan kesehatan

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 22

 (Surat Keterangan Dinas Sosial
dan/atau Surat Pernyataan Tidak
Mampu Membiayaidari Kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
(2) Surat Kematian dari dokter yang
merawat beserta stempel Rumah
Sakit.
(3) Kuitansi klaim pelayanan Ambulans
(sesuai dengan Tarif Ambulans yang
berlaku di Rumah Sakit).
(4) Surat Keterangan Penerimaan Jenazah
dari
keluarga/penguruspanti/perangkatdes
a/kelurahan.
2) AmbulansDropping Kasus Jiwa
(1) Foto copy identitas penerima
pembiayaan pelayanan kesehatan
(Surat Keterangan Dinas Sosial
dan/atau Surat Pernyataan Tidak
Mampu Membiayaidari Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
(2) Surat keterangan sembuh dari dokter
yang merawat atau surat pulang /
keluar dari PPK.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 23

 (3) Kuitansi klaim pelayanan Ambulans
(sesuai dengan Tarif Ambulans yang
berlaku di PPK).
(4) Surat Keterangan penyerahan Pasien
ke keluarga / Pengurus Panti /
Lingkungan Pondok Sosial (Liponsos)/
perangkat Desa/Kelurahan.

B. TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

1. Ketentuan Umum
a. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
PPK adalah pelayanan kesehatan spesialistik
dan sub spesialistik.
b. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan yang
selanjutnya disingkat DPJP adalah seorang
dokter yang sesuai kewenangan klinisnya
memberikan asuhan medis lengkap (paket)
kepada satu pasien dengan satu
patologi/penyakit, dari awal sampai dengan
akhir perawatan di rumah sakit, baik pada
pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
c. Loket pendaftaran di PPK disesuaikan dengan
ketentuan atau peraturan yang berlaku,
untuk IGD buka 24 jam.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 24

 d. Pemberianpelayanan kesehatan berorientasi
kepuasan pelanggan yang dilaksanakan
dengan mudah, ramah dan profesional.
e. Setiap Penerima Biakes Maskin dapat
memperoleh pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan di PPK.
f. Pelayanan kesehatan rujukan menerapkan
pelayanan terstruktur dan berjenjang
berdasarkan indikasi medis dan kemampuan
sumber daya kesehatan.
g. Pada keadaan gawat darurat(emergency)
seluruh PPK wajib memberikan pelayanan
kepada Penerima Biakes Maskin secara
langsung.
h. Pelayanan Kesehatan RJTL (Rawat Jalan
Tingkat Lanjutan) dan RITL (Rawat Inap
Tingkat Lanjutan) di PPK mencakup tindakan
medik, pelayanan obat, penunjang
diagnostik, pelayanan darah serta pelayanan
lainnya yang dilakukan secara terpadu.
i. Paket tarifBiakesMaskinmengacu pada
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52
Tahun 2016 Tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan Dalam Program
Jaminan Kesehatan sebagaimanatelah

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 25

 diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 64 tahun 2016 tentang Perubahan
atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52
Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan.
k. Rumah Sakit Khusus hanya dapat
menyelenggarakan pelayanan kesehatan
sesuai bidang kekhususannya dan bidang
lain yang menunjang kekhususannya
tersebut, berlaku tarif sesuai kelas rumah
sakit.
l. Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh
rumah sakit khusus di luar kekhususannya
berlaku tarif rumah sakit satu kelas di bawah
penetapannya.

2. Prosedur Pelayanan Kesehatan

a. Surat rujukan berlaku selama 1 (satu) bulan
kecuali :
1) Pasien setelah rawat inap disertakan surat
keterangan kontrol dari dokter yang
merawat yang berlaku satu kali
kunjungan.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 26

 2) Pasien yang mendapat pengobatan /
perawatan Kemoterapi, Radioterapi,
Fisioterapi, perawatan luka disertakan
surat keterangan dari dokter yang
merawat (regimen pengobatan
/perawatan).
b. Surat rujukan berlaku 3 (tiga) bulan untuk
kasus Jiwa.
c. Pelayanan Kesehatan rujukan harus
menggunakan surat rujukan yang sesuai
(diagnosa pada rujukan harus terkait dengan
poli yang dituju).
d. Kunjungan ke poli lain yang tidak sesuai
dengan diagnosa pada surat rujukan, apabila
masih berhubungan dengan diagnosa utama
diberlakukan sistem konsul antar poli dan
berlaku 1 (satu) kali kunjungan.
e. Pemberian pelayanan Kesehatan berorientasi
kepuasan pelayanan yang dilaksanakan
dengan efektif, efisien, mudah, ramah dan
profesional.
g. Bagi pasien yang masih dalam proses
pengurusan persyaratan administrasi
program Biakes Maskin, maka

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 27

 pembiayaannya dijamin sejak awal
perawatan.
h. Pasien pulang sembuh dan meninggal dunia
yang masih dalam proses pengurusan
administrasi, dapat dijamin sejak awal
perawatan, selama masuk dalam rentang
waktu 3 x 24 jam hari kerja sejak pasien
tersebut dinyatakan pulang
sembuh/meninggal dunia.
i. Ketentuanrentangwaktu 3 x 24 jam hari
kerja sebagaimana poin h tidak
berlakuuntukpenerimapembiayaanatasperset
ujuanGubernur.
j. Bayi yang belum memiliki NIK,
makamenggunakanidentitasibunya.
k. Pelayanan emergency harus menyertakan
form Instalasi Gawat Darurat (IGD) serta
tandatangan dokter yang bertanggung jawab
yang disertai dengan stempel IGD.
l. Pelayanan obat di PPK Biakes Maskin
mengikuti ketentuan sbb :
1) Instalasi Farmasi/Apotek di Rumah Sakit
PPK bertanggung jawab menyediakan
semua obat dan bahan habis pakai yang

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 28

 diperlukan pasien mengacu pada
Formularium Nasional.
2) Pemberian obat untuk pasien rawat jalan
tingkat lanjutan diberikan untuk 3 (tiga)
hari pengobatan kecuali untuk penyakit-
penyakit kronis tertentu diberikan selama
30 (tiga puluh) hari dengan ketentuan 7
(tujuh) hari masuk dalam paket Tarif
Biakes Maskin dan yang 23 (dua puluh
tiga) hari diklaim tersendiri dan terpisah.
3) Klaim obat kronis yang dapat diklaimkan
di luar tarif paket Tarif Biakes Maskin
hanya berlaku untuk pasien rawat jalan
tingkat lanjutan dengan harga mengikuti
Formularium Nasionalditambah faktor
pelayanan kefarmasian. Apabila harga
obat tidak tercantum dalam Formularium
Nasional, maka acuannya menggunakan
harga sesuai SuratKeputusan (SK)
Direktur Rumah Sakit.
4) Klaim penyakit kronis adalah penyakit
yang membutuhkan obat untuk
pemakaian rutin selama 30 hari sesuai
indikasi medis. Pasien yang tidak
memerlukan pengobatan rutin selama 30

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 29

 hari setiap bulan tidak termasuk dalam
ketentuan ini karena keseluruhan obat
sudah termasuk dalam paket Tarif Biakes
Maskin.
5) Pemberian obat kronis tertentu yang
dimaksud pada poin (4) mengacu pada
Formularium Nasional (Fornas) dengan
kriteria diagnosa :
(1) Diabetes mellitus
(2) Hipertensi
(3) Jantung
(4) Asma
(5) Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
(6) Epilepsi
(7) Gangguan jiwa (Schizophrenia)
(8) Stroke
(9) Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
(10) Sirosis Hepatis
6) Selain penyakit tersebut, pihak RS bisa
menambahkan sesuai kondisi di RS
tersebut dengan ketentuan sebagai
berikut :
(1) Pihak RS membuat SK Direktur bahwa
penyakit tersebut termasuk dalam
kriteria kronis.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 30

 (2) Pemberlakuan sejak SK Direktur
dikeluarkan.
(3) Membuat daftar obat kronis untuk
masing-masing penyakit tersebut yang
mengacu pada formularium nasional
dan harga sesuai Formularium
Nasional di tambah faktor pelayanan
kefarmasian. Apabila harga obat tidak
tercantum dalam Formularium
Nasional, maka acuannya
menggunakan harga sesuai Surat
Keputusan (SK) Direktur Rumah Sakit.
7) Klaim obat kronis dan obat tambahan
harus sesuai kode diagnosa utama atau
diagnosa sekunder.
8) Penggunaan obat Program untuk penyakit
HIV dan AIDS, TBC, malaria, kusta,
penyakit lain, dan vaksin ditetapkan oleh
Menteri tidak dapat diklaim terpisah dari
paket Tarif Biakes Maskin.
9) Pemberian obat untuk pasien rawat inap
menerapkan prinsip One Day Dose
Dispensing. Jika diperlukan, pada saat
pasienpulang dapat diberikan obat selama
3 hari.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 31

 10) Pemberian obat pada pasien Jiwa dan
Kusta dalam satu kali kunjung rawat jalan
minimal untuk 6 hari perawatan sesuai
dengan kebutuhan medis maksimal 1
bulan.
11) Pemberian Obat Kemoterapi, Hemofilia
dan Thalassemia :
(1) Pemberian obat kemoterapi,
Hemofilia dan Thalassemia mengacu
pada Fornas.
(2) Pemberian obat kemoterapi hanya
bisa digunakan untuk terapi penyakit
kanker dan pengajuan klaim obat
kemoterapi harus sesuai Formularium
Nasional.
(3) Pengajuan klaim pada pelayanan
rawat jalan thalassemia yang
menerima terapi kelasi besi dilakukan
dengan input data pasien sesuai
pelayanan thalassemia rawat inap
Tarif Biakes Maskin dan hanya
diklaimkan satu kali dalam satu bulan
untuk pengajuan klaim obat sesuai Top
UP Tarif Biakes Maskin.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 32

 m. Obat yang dapat diklaimkan di luar tarif
paket Tarif Biakes Maskin harus dientry
dalam software Entry Biaya Lain.
l. Pelayanan Kesehatan RJTL dan RITL di
Rumah Sakit PPK mencakup tindakan medik,
pelayanan obat, penunjang diagnostik,
pelayanan darah serta pelayanan lainnya
dilakukan secara terpadu.
m. Bahan habis pakai, darah, dan pemeriksaan
penunjang diagnostik lainnya di Rumah Sakit
diklaimkan dalam satu paket Tarif Biakes
Maskin.
n. Untuk memenuhi kesesuaian Tarif Biakes
Maskin, DPJP berkewajiban melakukan
penegakan diagnosa aktual yang tepat
sesuai dengan prosedur penunjang diagnosa
dan menuliskannya pada lembar case-mix.
Jika diperlukan, coder dapat melakukan
konfirmasikepada DPJP dalam proses
pengecekan diagnosa menurut ICD-10
dan/atau ICD-9 CM. DPJP harus
mencantumkan nama dan tanda tangan
pada berkas pemeriksaan (resume medik
dan case-mix).

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 33

 o. Padakasus-kasus dengan diagnosa yang
kompleks dengan severity level III menurut
kode Tarif Biakes Maskin, harus
mendapatkanpengesahan dari Komite Medik
atau Direktur Pelayanan atau Supervisor
yang ditunjuk/diberi tanggung jawab oleh
pihak Rumah Sakit.
p. Padakasus severity level III, verifikator
berhak melakukan penelusuran rekam medik
untuk memastikan diagnosa dan
pengkodingan pada berkas pasien.
q. Pasien yang datang berobat berkala dalam
satu periode Rawat Jalan selama kurun
waktu 3 (tiga) hari sejak kunjungan pertama
(berturut-turut) dengan Diagnosa dan
Prosedur yang sama dalam hal pemeriksaan
penunjang maka diklaim menggunakan 1
(satu) Kode Tarif Biakes Maskinkecuali
Fisioterapi, Rawat Luka dan Radioterapi.

3. Prosedur Pengkodingan Klaim Tarif Biakes

Maskin
a. Penegakan Diagnosa Utama
1) Diagnosa akhir selama dilakukan
perawatan dengan kriteria paling banyak

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 34

 menggunakan sumber daya atau hari
rawatan paling lama.
2) Diagnosa Utama harus sesuai dengan
tindakan prosedur utama (tindakan bedah
atau non bedah).
3) Diagnosa tersebut disertai upaya
penegakan diagnosis dan tindakan
pengobatan / terapi selama episode
perawatan.
4) Jika tidak terdapat diagnosis yang dapat
ditegakkan pada akhir episode
perawatan, maka gejala utama, hasil
pemeriksaan penunjang yang tidak
normal atau masalah lainnya dipilih
menjadi diagnosis utama.
b. Diagnosa Sekunder
1) Diagnosa yang menyertai diagnosa utama
pada saat pasien masuk atau yang terjadi
selama episode pelayanan.
2) Diagnosa sekunder merupakan
komorbiditas dan/atau komplikasi.
3) Diagnosa tersebut disertai upaya
penegakan diagnosis dan tindakan
pengobatan / terapi selama episode
perawatan.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 35

 c. Tindakan Prosedur
1) Tindakan Prosedur harus relevan dengan
diagnosa Utama.
2) Prosedur tersebut dilakukan pada saat
pasien masuk atau yang terjadi selama
episode perawatan.
d. Pasien yang datang untuk kontrol ulang
dengan diagnosis yang sama seperti
kunjungan sebelumnya di rawat jalan harus
menggunakan kode “Z” sebagai diagnosis
utama dan kondisi penyakitnya sebagai
diagnosis sekunder.
e. Kasus Rawat Inap dengan kemoterapi
berulang dan pelepasan platina (Pen) harus
menggunakan kode “Z” sebagai diagnosa
utama dan kondisi penyakitnya sebagai
diagnosis sekunder.
f. Episode
Episode adalah jangka waktu perawatan
pasien mulai dari pasien masuk sampai
pasien keluar rumah sakit, termasuk
konsultasi dan pemeriksaan dokter,
pemeriksaan penunjang maupun
pemeriksaan lainnya.
1) Episode Rawat Jalan

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 36

 1 (satu) episode rawat jalan adalah
saturangkaian pertemuan
konsultasiantara pasien dan dokter
dan/ataupemeriksaanpenunjang sesuai
indikasimedis dan/atautatalaksana yang
diberikan pada haripelayanan yang
sama.
Ketentuan tambahan terkait dengan
episode rawatjalanyaitu :
(1) pada pemeriksaanpenunjang yang
tidak dapat dilakukan pada hari
yang
samayaitupemeriksaanpenunjang
yang sesuai
indikasimedismemerlukan
persiapan khusus dan ataukendala
kapasitas
pelayananpenunjangmaka tidak
dihitungsebagai episode baru;
(2) pasien yang
mendapatkanpemeriksaanpenunjan
g dan hasilpemeriksaan tersebut
tidak dapat diselesaikan pada hari
yang
samaakanmendapatkanpelayanank

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 37

 onsultasi dokter lanjutan dan
merupakan episode baru;

(a) Contoh A
Pasien A berkunjung ke
dokter pada tanggal 2 Januari
2022 dan
dilakukanpemeriksaanpenunja
ng kemudian konsultasi ke
dokter kembali pada hari yang
sama, makarangkaian tersebut
adalah 1 (satu) episode.

SatuEpisode

Tanggal2Januari2022

1. 2.
Pasien datang ke FKRTL Pasien diperiksadokter

3.
Pasienmelaku
5. 4. kanpemeriksa
Pasien Pulang Pasien kembali konsuldokter anpenunjang

(b) Contoh B

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 38

 Pasien B datang ke rumah
sakit tanggal 2 Januari
2022karenapemeriksaanpenun
jang tidak dapat dilakukan
pada hari yang sama,
sehinggapemeriksaanpenunjan
gdilakukan pada tanggal 3
Januari 2022. Pada tanggal 4
Januari 2022 pasien datang
kembaliuntukkonsultasi ke
dokter dengan
membawahasilpemeriksaanpe
nunjangnya. Maka episode
pelayanan pasien B adalah 2
(dua) episode
yaitusebagaiberikut:
i) Episode pertama tanggal 2
Januari 2022 dan 3 Januari
2022terdiridarikonsultasi
dokter dan
pemeriksaanpenunjang.
ii) Episode kedua tanggal 4
Januari
2022untukkonsultasi
dokter dengan

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 39

 membawahasilpemeriksaa
npenunjang yang
telahdilakukan pada
tanggal 3 Januari 2022.

(c) Contoh C
Pasien C datang ke rumah sakit
tanggal 2 Januari 2021
dilanjutkanpemeriksaanpenunja
ng pada hari yang sama,
kemudian pada tanggal 3
Januari 2021 pasien datang
kembaliuntukkonsultasi ke
dokter dengan
membawahasilpemeriksaanpen
unjangnya. Maka episode
pelayanan pasien C adalah 2

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 40

 (dua) episode
yaitusebagaiberikut:
i) Episode pertama tanggal 2
Januari 2021
terdiridarikonsultasi dokter
dan
pemeriksaanpenunjang.
ii) Episode kedua tanggal 3
Januari 2021
untukkonsultasi dokter
kembali dengan
membawahasilpemeriksaa
npenunjang yang
telahdilakukan tanggal 2
Januari 2021.

(d) Contoh D

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 41

 Pasien D konsultasi ke dokter
tanggal 2 Januari 2021,
kemudian pada tanggal 3
Januari 2021 pasien datang
kembaliuntukpemeriksaanpenu
njang dan dilanjutkan dengan
konsultasi ke dokter dengan
membawahasilpemeriksaanpen
unjangnya. Maka episode
pelayanan pasien D adalah 2
(dua) episode
yaitusebagaiberikut:
i) Episode pertama tanggal 2
Januari 2021
untukkonsultasi dokter.
ii) Episode kedua tanggal 3
Januari 2021
terdiridaripemeriksaanpenu
njang dan konsultasi
dokter.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 42

 (e) Contoh E
Pasien E (pasien lama) datang
ke rumah sakit pada tanggal 9
Februari 2021
untukdilakukanpemeriksaanpen
unjang. Pada tanggal 10
Februari 2021 pasien datang
kembaliuntukkonsultasi ke
dokter. Maka episode
pelayanan pasien E adalah 1
(satu) episode yaitu tanggal 10
Februari 2021 yang
terdiridaripemeriksaanpenunjan
g dan konsultasi dokter.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 43

 (f) Contoh F
Pasien F datang ke dokter A
tanggal 2 Januari 2021,
kemudian pada tanggal 3
Januari 2021 pasien datang
kembali ke FKRTL yang
samauntukkonsultasi ke dokter
B.
Maka episode pelayanan pasien
F adalah 2 (dua) episode
yaitusebagaiberikut :
a) Episode pertama tanggal 2
Januari 2021
untukkonsultasi dokter A.
b) Episode kedua tanggal 3
januari 2021
untukkonsultasi dokter B.
Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 44
 (3) dalam
halpelayananberupaproseduratauter
api yang berkelanjutan di
pelayananrawatjalan seperti
radioterapi, kemoterapi,
rehabilitasimedik,
rehabilitasipsikososial,
transfusidarah, dan pelayanangigi,
episode yang berlaku adalah per 1
(satu) kali kunjungan;
(4) pasien yang datang ke FKRTL
mendapatkanpelayananrawatjalan
pada satuatau lebih klinik spesialis
pada hari yang sama,
terdiridarisatuatau lebih diagnosis,
dimana diagnosis satu dengan yang
lain salingberhubunganatau tidak

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 45

 berhubungan, dihitungsebagai 1
(satu) episode;
(5) pada rangkaian pertemuan
konsultasimedis dalam rangka
persiapan
operasimakadihitungsebagai 1 (satu)
episode dengan
dibuktikansuratkonsultasi dokter
untuk persiapan operasi;
(6) pelayanan IGD yang kurangdari 6
jam
dan/ataubelummendapatkanpelayan
anrawatinap, termasuk dalam 1
(satu) episode rawatjalan;
(7) pasien datang kembali ke rumah
sakit dalam keadaandarurat pada
haripelayanan yang sama,
makakeadaandarurat tersebut
dianggap sebagai episode baru
walaupun dengan diagnosis yang
sama;
(8) pasien yang datang ke IGD dan
pada hari yang sama datang
kembali ke rumah sakit
untukmendapatkanpelayananrawatj

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 46

 alan, maka tidak dihitungsebagai
episode baru; dan
(9) untuk pasien
mendapatkanpelayananrawatinapku
rangdari 6 jam yang selanjutnya
dirujuk, makaditetapkansebagai
episode rawatjalan dengan
diagnosis yang ditegakkan pada
akhir episode.
2) Episode Rawat Inap
Satu episode
rawatinapadalahsaturangkaianperawata
n mulai tanggal masuk sampai keluar
rumah sakit termasukperawatan di
ruangrawatinap, ruangintensif, dan
ruangoperasi.
Ketentuan tambahan terkait dengan
episode rawatinapyaitu:
(1) pelayananrawatinap yang menjadi
kelanjutandari proses perawatan di
rawatjalanataugawatdarurat pada
hari yang sama, makapelayanan
tersebut sudah termasuk dalam 1
(satu) episode rawatinap;
contoh:

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 47

 1) pasien A datang ke rawatjalan
tanggal 31 Desember 2020 dan
mendapatkansurat perintah
masuk rawatuntuk tanggal 2
Januari 2021 dengan
indikasimedis,
makadiklaimkanterpisah.
2) pasien B datang ke rawatjalan
tanggal 31 Desember 2020 dan
mendapatkansurat perintah
harus masuk rawat pada hari
yang sama, tetapi baru
mendapatkanpelayananrawatin
ap pada tanggal yang berbeda
makadiklaimkan menjadi 1
(satu) episode.
(2) pelayanan IGD lebih dari 6 jam
termasuk dalam 1 (satu) episode
dan diklaimkanrawatinapkelas 3,
dengan kriteria sebagaiberikut:
1) sesuai dengan indikasimedis;
dan
2)
telahmendapatkanpelay
ananrawatinap dan secara

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 48

 administrasitelah menjadi
pasien rawatinap.
(3) dalam hal pasien
telahmendapatkanpelayananrawati
nap yang lama
perawatankurangdari 6 jam dan
pasien meninggaltermasuk 1 (satu)
episode rawatinap;
(4) dalam hal pasien dirawatinap
dengan rencana
operasiatautindakaninvasiflain,
dikecualikanuntuk pasien
gawatdarurat, yaitusebagaiberikut:
1) pasien
bataloperasikarenaindikasimedi
s dan
harusdilakukanrawatinapatasko
ndisi tersebut
makaditagihkansebagairawatin
ap dengan diagnosis yang
menyebabkanbataloperasidikod
e Z53.0 (Procedures not carried
out because of
contraindication);

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 49

 2) pasien
bataloperasikarenaindikasi non
medis dan secara administrasi
merupakan rawatinapdikode
Z53.1-Z53.9, dengan kriteria
sebagaiberikut:
a) kurangdari 6 jam
diklaimkansebagairawatjala
n; dan
b) lebih dari 6 jam
diklaimkansebagairawatina
p.
3) pasien bataloperasi yang
disebabkan oleh kurangnya
persiapan operasi oleh FKRTL
karena tidak sesuai dengan
standar
prosedurtindakan/operasi yang
berlaku seperti
pemeriksaanpenunjang
sebelum
dilakukantindakan/operasimaka
tidak dapat ditagihkan.

C. MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 50

 Manfaat pelayanan kesehatan yang disediakan
dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa
Timur adalah Pelayanan Kesehatan Tingkat
Lanjutan yang bersifat komprehensif sesuai indikasi
medis kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak
dijamin. Pelayanan kesehatan tersebut meliputi
antara lain :
1. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan,
meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup :
a. Administrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis dasar;
c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
spesialistik;
d. Tindakan medis spesialistik, baik bedah
maupun non bedah sesuai dengan indikasi
medis;
e. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
f. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
sesuai dengan indikasi medis;
g. Rehabilitasi medis;
h. Pelayanan darah;
i. Pelayanan kedokteran forensik klinik;

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 51

 j. Pelayanan jenazah pada pasien yang
meninggal di PPK;
k. Perawatan inap non intensif;
l. Perawatan inap di ruang intensif; dan

2. Pelayanan yang dibatasi (Limitation)

a. Kacamata diberikan dengan indikasi medis
minimal sferis 0,5D dan silindris 0,25D,
dengan nilai maksimal Rp. 150.000,-
berdasarkan resep dokter dan diberikan
paling cepat 2 (dua) tahun sekali.
b. Alat bantu dengar diberi penggantian
dengan tarif maksimal Rp. 1.000.000,-
(satujutarupiah) sesuai resep dari dokter
THT dan diberikan paling cepat 5 (lima)
tahun sekali berdasarkan harga yang paling
efisien sesuai kebutuhan medis pasien dan
ketersediaan alat tersebut di daerah.
c. Protesa alat gerak adalah kaki palsu dan
tangan palsu diberikan berdasarkan resep
dokter dan disetujui Komite Medik atau
pejabat yang ditunjuk dengan
mempertimbangkan alat tersebut memang
dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi
sosial peserta tersebut. Tarif maksimal Rp.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 52

 2.500.000,- (dua juta lima ratus ribu rupiah)
dan diberikan paling cepat 5 (lima) tahun
sekali atas indikasi medis.
d. Protesa gigi yang berfungsi untuk
mengembalikan fungsi pengunyahan. Tarif
maksimal Rp. 1.000.000,-(satujuta rupiah)
untuk fullprotesa gigi, sedangkan untuk
masing-masing rahang dengan tarif
maksimal Rp. 500.000,- (lima ratus ribu
rupiah) dan diberikan paling cepat 2 (dua)
tahun sekali atas indikasi medis untuk gigi
yang sama.
e. Korset tulang belakang diberikan
berdasarkan rekomendasi dari dokter
spesialis bedah saraf atau spesialis bedah
tulang atau spesialis bedah umum dengan
mempertimbangkan alat tersebut memang
dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi
sosial pasien tersebut dengan tarif maksimal
Rp. 350.000,-(tiga ratus limapuluhribu
rupiah) diberikan paling cepat 2 (dua) tahun
sekali atas indikasi medis.
f. Collar Neck diberikan sebagai penyangga
kepala dan leher karenatrauma pada kepala
atau leher atau fraktur tulang servical sesuai

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 53

 indikasi medis dengan tarif maksimal Rp.
150.000,- (seratus lima puluhribu
rupiah)diberikan paling cepat 2 (dua) tahun
sekali atas indikasi medis.
g. Alat bantu gerak / Kruk diberikan
berdasarkan rekomendasi dari dokter
spesialis bedah umum atau spesialis bedah
tulang / Orthopedi sesuai indikasi medis
dengan tarif maksimal Rp. 350.000,-(tiga
ratus lima puluhribu rupiah) diberikan paling
cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi
medis.
h. Kacamata, alat bantu dengar, protesa alat
gerak, protesa gigi, korset tulang belakang,
coller neck, alat bantu gerak / kruk tersebut
di atas disediakan oleh Rumah Sakit yang
bekerjasama dengan pihak-pihak lain dan
diklaimkan terpisah dari tarif paket Tarif
Biakes Maskin.
i. Standar Tarif untuk pelayanan Continous
Ambulatory PeritonealDialysis (CAPD) dengan
ketentuan : pemasangan pertama
sesuaidengan Tarif Biakes Maskin,
Consumables dan jasa pelayanan sebesar
Rp. 8.000.000,-(delapan juta rupiah) per

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 54

 bulan.BiayaTransfer setdan
jasapelayanansebesar Rp. 250.000,- (dua
ratus lima puluh ribu rupiah) per set sebagai
Tarif Non Biakes Maskin.

3. Pelayanan yang tidak dijamin (Exclusion)

a. Pelayanan kesehatan di Puskesmas, menjadi
tanggung jawab Pemerintah Kabupaten/Kota.
b. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh
program jaminan kecelakaan kerja terhadap
penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja
atau hubungan kerja.
c. Pelayanan kesehatan yang terkait dengan
kecelakaan lalu lintas yang telah dijamin oleh
pihak lain.
d. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik.
e. Pelayanankesehatan untuk mengatasi
infertilitas.
f. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi).
g. Pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, termasuk akupunktur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technologyassessment).

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 55

 h. Pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen).
i. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi,
dan susu.
j. Perbekalan kesehatan rumah tangga.
k. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada
hubungan dengan Manfaat Jaminan
kesehatan yang diberikan.
l. Pelayanan yang sudah ditanggung dalam
program lain.
4. Pelayanan kasus Sakit Jiwa dan Kusta
Untuk pelayanan kesehatan Jiwa dan
Kusta,klaim pasien pulang diatur sebagai
berikut :
• Hari 1 – Hari 42 = Fase Akut
• Hari 43 – Hari 103 = Fase Sub Akut
• Hari 104 – Hari 180 = Fase Kronis
Penilaian harus dilakukan dengan melampirkan
copy rekam medik yang terkait dengan ADL
(Activity Daily Living) dan disertai dengan
berkas Kuesioner WHO-DAS.

BAB III

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 56

 MEKANISME PEMBIAYAAN

A. KETENTUAN UMUM
1. Biaya pelayanan kesehatan bagi Penerima
Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi
Jawa Timur tersebut diatas ditanggung sesuai
tarif Biakes Maskin dan ketentuan yang
dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia.
2. Biaya pelayanan kesehatan di Puskesmas dan
jaringannya menjadi tanggung jawab
Pemerintah Kabupaten/Kota.
3. Biaya transportasi rujukan ke RS PPK tidak
ditanggung dalam program Biakes Maskin.
4. Biaya pelayanan transportasi pemulangan
jenazah dan droping kasus jiwa di wilayah
Provinsi Jawa Timur bagi Penerima Biakes
Maskin yang mendapat pelayanan kesehatan di
PPK, ditanggung oleh Pemerintah Provinsi.
5. Penerima Biakes Maskin tidak boleh dikenakan
iur biaya dalam bentuk apapun.
6. Pembiayaan pelayanan kesehatan yang didanai
oleh program Biakes Maskin tidak boleh
diklaimkan dengan dana sumber lain (duplikasi).

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 57

 7. Dalam hal pengajuan klaim PPK diterima BPKAD
melewati waktu 3 (tiga) bulan dari bulan
pelayanan kesehatan, maka tagihan klaim
dinyatakan kadaluwarsa dan dinyatakan tidak
bisa dibayar.
8. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada poin (7)
dikecualikan pada:
a. Anggaran tahunberjalan yang tidak
bisadibayardikarenakan anggaran tidak
mencukupi;
b. biaya pelayanantahun sebelumnya yang
belumterbayar; dan/atau
c. keterlambatanpengajuanklaimkarenaterjadiF
orce Majeur.
d. Klaimpelayanankesehatan pada
penerimapembiayaanataspersetujuanGubern
ur.

B. SUMBER DAN ALOKASI DANA

Sumber alokasi dana untuk Penyelenggaraan
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat
Miskin di Provinsi Jawa Timur berasal dari Dana
APBD Provinsi Jawa Timur sesuai Peraturan
Gubernur Nomor 37 Tahun 2023 tentang
Perubahan Kedua PeraturanGubernurJawa Timur

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 58

 Nomor 23 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat
Miskin di Provinsi Jawa Timur ditanggung
sepenuhnya oleh Pemerintah Provinsi. Alokasi dana
tersebut untuk membiayai pelayanan kesehatan
bagi masyarakat miskin yang dirawat di kelas III di
PPK.

C. PENYALURAN DANA
Dana untuk Penyelenggaraan Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di
Provinsi Jawa Timur bersumber dari dana APBD
Provinsi Jawa Timur dan disalurkan oleh
Pemerintah Provinsi ke Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Timur dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran
SKPD.

D. MEKANISME PENGAJUAN KLAIM

1. Pengajuan Klaim biaya pelayanan kesehatan
oleh PPK Penyelenggaraan Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di
Provinsi Jawa Timur ke Dinas Kesehatan Provinsi
paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan
berikutnya.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 59

 2. Terhadap klaim sebagaimana dimaksud pada
nomor 2 harus sudah diselesaikan verifikasinya
paling lambat 25 (dua puluh lima) hari kerja
sejak berkas diterima lengkap oleh Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
3. Berkas klaim pelayanan kesehatan dinyatakan
lengkap apabila sudah ada surat pengantar
klaim dari PPK dilampiri dengan soft copy file
data Tarif Biakes Maskin (txt);
4. Dalam hal terdapat revisi terhadap berkas klaim,
maka dalam waktu paling lambat 2 (dua) hari
kerja berkas sudah direvisi dan diserahkan ke
Dinas Kesehatan Povinsi.
5. Hasil verifikasi klaim dituangkan dalam Berita
Acara Persetujuan Klaim yang meliputi :
a. Berita Acara Persetujuan Klaim untuk
penerima penyelenggaraan pembiayaan
pelayanan kesehatan bagi Masyarakat miskin
yang berisi nilai persetujuan klaim dan
dilampiri perhitungan klaim pelayanan rawat
jalan, rawat inap dan Ambulans.
b. Berita Acara Persetujuan Klaim di luar paket
Tarif Biakes Maskin untuk penerima
pembiayaan pelayanan kesehatan dilampiri

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 60

 dengan perhitungan klaim pelayanan rawat
jalan dan rawat inap.
c. Berita Acara Persetujuan Klaim untuk
Ambulans Jenazah dan Droping Kasus Jiwa
dilampiri dengan rekapitulasi Ambulans.
d. Berita Acara Persetujuan Klaim beserta
dokumen kelengkapannya disetujui oleh
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur,
Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran Dinas
Kesehatan Provinsi dan Direktur Pemberi
Pelayanan Kesehatan (PPK).
e. Dokumen kelengkapan meliputi :
(1) Kuitansi global;
(2) rekapitulasi pelayanan kesehatan
masyarakat miskin;
(3) klaim rawat jalan;
(4) klaim rawat inap;
(5) rekapitulasi klaim.
6. Berita Acara Persetujuan Klaim beserta
dokumen kelengkapannya harus dikembalikan
paling lambat 7 (tujuh) hari kerja ke Dinas
Kesehatan Provinsi.
7. Form Berita Acara Persetujuan Klaim beserta
dokumen kelengkapannya ditetapkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 61

E. MEKANISME PENCAIRAN DANA KLAIM
1. Hasil Verifikasi Klaim bagi Penerima Biakes
Maskin, dituangkan dalam Berita Acara
Persetujuan Klaim yang telah disetujui oleh
Pejabat Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
beserta Direktur PPK. Dalam waktu paling
lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak diterimanya
Berita Acara Persetujuan Klaim beserta
dokumen kelengkapannya, Dinas Kesehatan
Provinsi menerbitkan Surat Perintah Membayar
(SPM) dan menyampaikan kepada Badan
Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD)
Provinsi Jawa Timur.
2. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Provinsi Jawa Timur selanjutnya
menerbitkan Surat Perintah Pencairan Dana
(SP2D) dan menyalurkan pencairan dana
tersebut melalui transfer ke rekening Pemberi
Pelayanan Kesehatan (PPK).

BAB IV

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 62

 PENGORGANISASIAN

Pengorganisasian dalam penyelenggaraan

Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat
Miskin di Provinsi Jawa Timur terdiri dari Tim Pengelola
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat
Miskin di Dinas Kesehatan Provinsi.
Tim Pengelola melaksanakan pengelolaan
Penyelenggaraan pembiayaan pelayanan kesehatan bagi
Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa Timur meliputi
kegiatan manajemen kepesertaan, pelayanan,
keuangan, perencanaan dan SDM, informasi, hukum
dan organisasi serta telaah hasil verifikasi.
A. TIM PENGELOLA PENYELENGGARAAN
PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI
MASYARAKAT MISKIN DI PROVINSI JAWA
TIMUR
Penanggung Jawab :Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur
Ketua : Kepala BidangPelayanan
Kesehatan
Sekretaris : Kepala Seksi Pelayanan
Kesehatan Rujukan
Anggota : - Staf Seksi Pelayanan
Kesehatan Rujukan

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 63

 - Verifikator Dinas
Kesehatan ProvinsiJawa
Timur

B. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dilaksanakan untuk mendapatkan
gambaran tentang kesesuaian antara perencanaan
dengan pelaksanaan PenyelenggaraanPembiayaan
Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi
Jawa Timur, sedangkan evaluasi dilaksanakan untuk
mengetahui masalah-masalah teknis di lapangan,
mencari solusi dan masukan guna perbaikan
pelaksanaan untuk tahun-tahun berikutnya.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 64

 BAB V

PENUTUP

Kebijakan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan

Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa
Timur dimaksudkan untuk menjamin pelayanan
kesehatan masyarakat miskin di wilayah Provinsi Jawa
Timur yang belum dan/tidak
mendapatkanmanfaatpelayanankesehatan JKN dengan
kriteria ODGJ tanpa NIK, PMKS tanpa NIK, masyarakat
miskin terdampakbencana pada masa tanggapdarurat
dan/atauwabah dalam skala Provinsi, telah menjadi
peserta JKN, tetapi manfaatpelayanankesehatan tidak
ditanggung, dan masyarakat miskin yang memiliki
NomorIndukKependudukan tetapi masih dalam proses
integrasi kedalam program JKN,
sehinggabelummendapatkanmanfaatpelayanankesehata
n.
Penyelenggaraan Program ini dikelola oleh
Pemerintah Provinsi dan pelayanan kesehatan yang

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 65

diberikan bersifat komprehensif, berkesinambungan
dengan sistem rujukan terstruktur dan berjenjang pada
fasilitas pelayanan kesehatan yang
telahditetapkansebagai PPK BiakesMaskin.
Buku Pedoman Pelaksanaan ini sebagai acuan
dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa
Timur.
Apabila di kemudian hari diperlukan perubahan
pada Pedoman Pelaksanaan ini, akan dilakukan
penyempurnaan pada penyusunan Pedoman
Pelaksanaan selanjutnya.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin 66